Диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) - задача хирургов. Однако многообразие его клинических проявлений, особенно в случаях тяжелого, осложненного течения, не исключает ситуации, когда больной поступает в терапевтический стационар в критическом состоянии или под маской другого заболевания. Именно поэтому полезно помнить о таких состояниях, уметь их распознавать и оказывать необходимую помощь до прибытия хирурга-консультанта.
Для более четкого понимания осложнений и особенностей течения ОП следует кратко остановиться на основных этапах его патогенеза (рис. 1).
Таким образом, по ходу течения ТОП одновременно или последовательно могут развиваться как типичные системные осложнения токсемии, так и типичные местные деструктивные осложнения. Наличие осложнений положено в основу действующей международной классификации ОП (рис. 3; табл. 1).
Частота развития системных осложнений панкреатогенной токсемии и органной недостаточности представлена в табл. 2.
Затруднения в диагностике могут быть связаны и с локальными деструктивными осложнениями. Так, значительное скопление панкреатогенного выпота в брюшной полости может быть расценено как асцит того или иного генеза. Стерильный панкреонекроз с отеком и инфильтрацией значительного массива забрюшинной клетчатки (панкреатогенный инфильтрат) может быть принят за распространенный опухолевый процесс. Реактивный гидроторакс может увести в сторону поиска легочно-плевральной патологии. Именно поэтому следует остановиться на диагностике ОП.
Клиническая диагностика типичного приступа ОП сложностей не представляет. Клиническая картина хорошо известна и многократно подробно описана. Она складывается из известной триады:
1) болей в верхней половине живота, часто опоясывающего характера; 2) диспепсических явлений в виде тошноты, повторной рвоты небольшим количеством содержимого, не приносящей облегчения; 3) пареза кишечника с выраженным вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов. При легком ОП элементы, составляющие триаду, могут быть выражены в разной степени, вплоть до выпадения некоторых, тогда как при ТОП все они, как правило, ярко выражены.
Однако на практике в ряде случаев возникают ситуации, когда те или иные осложнения ОП резко доминируют и заболевание может выступать под той или иной клинической маской.
Так, у больного, поступающего в состоянии развивающегося или развившегося панкреатогенного шока, ТОП может протекать под клинической маской острой сердечно-сосудистой недостаточности неясного генеза, коллапса неясной этиологии. В редких случаях возможны очаговые изменения на электрокардиограмме, связанные с токсическим повреждением миокарда. Это может вызвать дифференциально-диагностические трудности с острым инфарктом миокарда и быть причиной серьезной задержки начала патогенетического лечения в ситуации, когда прогноз заболевания определяют часы.
Другой маской ТОП в период острых гемодинамических расстройств может быть клиническая маска острой дыхательной недостаточности, когда преобладает поражение микроциркуляторного русла легких и происходят снижение кровотока в капиллярной сети альвеол, разрушение сурфактанта, спадение альвеол и шунтирование легочного кровотока из артериол в венулы, минуя микроциркуляторное русло. В результате повышается давление в системе легочного ствола, увеличивается скорость кровотока и резко падает оксигенация крови - создается картина нарастающей правожелудочковой недостаточности и гипоксии, напоминающей картину тромбоэмболии легочных артерий или легочного РДСВ неясного генеза.
Достаточно часто встречается весьма коварная по проявлениям и чрезвычайно тяжелая по возможным последствиям делириозная маска ТОП. Злоупотребление алкоголем является признанным этиологическим фактором развития ОП, а ТОП может сопровождаться развитием делирия, обусловленного эндогенной панкреатогенной токсемией. По клиническим данным нельзя определить, является ли делирий алкогольным, или он имеет смешанный алкогольно-интоксикационный генез за счет панкреатогенной токсемии. Дифференциально-диагностические трудности у подобных пациентов усугубляются их неадекватным поведением, дезориентацией, извращением клинических проявлений заболевания и неадекватной оценкой своего состояния. В ряде случаев пациента невозможно осмотреть из-за буйного агрессивного поведения. Типичной ошибкой является помещение подобных больных в психосоматическое отделение, где они остаются под наблюдением психиатра, пока неукротимая рвота, вздувшийся «горой» живот или развернутая клиническая картина перитонита не заставят прибегнуть к консультации хирурга. Как правило, к этому моменту время уже упущено и прогноз заболевания чаще всего неблагоприятный.
ТОП может протекать под маской острой почечной недостаточности. Встречаются пациенты, которые первые 1-3 сут провели дома, борясь с болями в животе и диспепсическими расстройствами домашними средствами, приемом спазмолитиков, анальгетиков, антибиотиков и других препаратов. Продолжающаяся эндогенная интоксикация может нанести тяжелое повреждение почкам, что проявляется нефропатией разной степени тяжести, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Подобный больной с диагнозом: «острая почечная недостаточность неясного генеза», «токсико-аллергическая реакция» на те или иные лекарственные препараты, «отравление суррогатами алкоголя» поступает в нефрологическое, урологическое или токсикологическое отделение, где иногда проходит достаточно много времени, пока истинная причина почечной патологии не будет установлена.
В клинической практике может встретиться ТОП, протекающий под маской острой печеночной недостаточности. Как правило, у подобных больных существует предшествующий фон хронической печеночной патологии в виде перенесенного ранее токсического или вирусного гепатита, цирроза печени или ее жировой дистрофии вследствие длительного злоупотребления алкоголем. Заболевание проявляется гипербилирубинемией, желтухой, повышением уровня ферментов цитолиза гепатоцитов (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и др.). Важной особенностью «печеночной» маски является ее сходство с механической желтухой, которая также может сопровождать ТОП, если он протекает как панкреонекроз билиарного генеза с холедохолитиазом, холангитом, или если имеется желчная гипертензия вследствие сдавления терминального отдела холедоха увеличенной отечной головкой поджелудочной железы (ПЖ).
Еще одна клиническая маска ОП - диабетическая. Панкреатогенный сахарный диабет 1-го типа не является редким осложнением (развивается у 9-12% больных, перенесших ТОП). В типичных случаях он легко диагностируется в отличие от ситуаций, когда пациент переживает начальный период ОП вне стационара, занимаясь самолечением.
В этом случае не исключено развитие гипергликемии, ацидоза и диабетической комы. Таким образом, во всех случаях остро развившегося сахарного диабета, если его появлению предшествовали боли в животе и диспепсические явления, необходимо убедиться, что не ОП был причиной развития сахарного диабета.
Нельзя не упомянуть о способности ТОП протекать под маской перитонита неясной этиологии, но подобные диагностические проблемы, как правило, легко разрешаются после осмотра хирурга и диагностической видеолапароскопии.
Таким образом, клиническая диагностика ТОП в ряде случаев может представлять значительные трудности. В трудных диагностических случаях остается рассчитывать только на объективные данные инструментальных и лабораторных методов исследования.
С помощью рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости на 1-й неделе заболевания не удается выявить специфические признаки ОП. Однако оно полезно с точки зрения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и способно дать информацию о таких осложнениях панкреатита, как легочный РДСВ, гидроторакс, выраженность пареза кишечника и признаки кишечной недостаточности.
Ультразвуковое исследование брюшной полости - основной метод неинвазивной диагностики ОП. Он позволяет выявить прямые и косвенные признаки ОП и его осложнений, безопасен, функционален, может быть неоднократно выполнен в динамике. Однако у ряда больных данный метод может быть малоинформативен, если гастростаз и вздутые вследствие пареза петли кишок экранируют ПЖ и забрюшинную клетчатку. В этом случае ультразвуковое исследование следует повторить после подготовки, заключающейся в устранении гастростаза методом зондирования и промывания желудка и удалении содержимого толстой кишки после очистительной клизмы.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются основными неинвазивными методами уточняющей диагностики. Они позволяют точно установить первичный диагноз ОП и определить локализацию и распространенность зон панкреатогенной деструкции.
В отношении КТ следует указать на два важных обстоятельства. Во-первых, КТ в первые трое суток заболевания в большей степени пригодно для установления диагноза ОП, но не может дать точную информацию о локализации и распространенности зон панкреатогенной деструкции, поскольку очаги некроза в железе и забрюшинной клетчатке морфологически оформляются ко 2-3-м суткам. Именно поэтому с целью определения масштабов деструкции КТ следует выполнять не ранее 3-5-х суток. Во-вторых, полноценное КТ-исследование требует предварительного контрастирования желудка и кишечника водорастворимым контрастом, что позволяет отличить скопление жидкости в просвете кишки от панкреатогенного жидкостного скопления, а также использования внутривенного контрастирования в процессе исследования с оценкой артериальной и венозной фаз (очаги некроза, в отличие от воспалительно-измененных инфильтрированных, но живых тканей, контраст не накапливают). МРТ в режиме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии является незаменимым исследованием при ОП билиарного генеза, поскольку позволяет неинвазивным методом визуализировать желчные и панкреатические протоки, их деформацию и деструкцию, наличие конкрементов.
Видеолапароскопия является основным прямым инвазивным методом диагностики ОП и его осложнений, позволяет одновременно с диагностикой выполнять ряд лечебных манипуляций: вскрытие и дренирование жидкостных скоплений и зон жидкостного пропитывания в очагах панкреатогенной деструкции, холецистостомию с целью разгрузки желчных путей при признаках желчной гипертензии.
Пункция зон панкреатогенной деструкции под ультразвуковым наведением со взятием материала на цитологическое и бактериологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики инфицированного панкреонекроза и гнойных осложнений панкреатита.
Лабораторное определение активности амилазы крови и мочи - основной лабораторный тест диагностики ОП. Определение амилазы является высокочувствительным, но низкоспецифичным тестом, поэтому диагноз не может быть выставлен только на основании этого показателя. Он требует обязательного подтверждения данными клинической картины или объективных инструментальных методов исследования, т.е. ОП без повышения амилазы, как правило, не бывает, тогда как повышение амилазы без ОП весьма распространено. Точность диагностики повышается, если кроме общей амилазы исследуется активность специфической панкреатической амилазы, липазы, трипсина. Обязательным является исследование амилазы крови и мочи одновременно: это повышает точность исследования и позволяет оценивать тяжесть и в некоторой степени прогнозировать течение заболевания.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, радиоизотопная гепатохолесцинтиграфия имеют значение в уточняющей диагностике ОП билиарного генеза, связанного с холецистолитиазом или холангиолитиазом.
После установления диагноза ОП следующим обязательным диагностическим шагом должно быть установление тяжести ОП. Оценка тяжести в диагностике ОП имеет важнейшее значение: от нее зависит выбор тактики лечения и, соответственно, его результат. Имеет значение и быстрота решения этого вопроса, поскольку ТОП является быстро прогрессирующим заболеванием, когда решающее значение имеют часы. Критерии оценки тяжести ОП представлены в табл. 1.
Легкий ОП характеризуется минимальными функциональными нарушениями и отсутствием тяжелых осложнений. Морфологическим признаком служат интерстициальный отек ПЖ и микроскопические участки некроза, не превышающие объема отдельных ацинусов и групп ацинусов. Клиническим показателем легкого ОП является неосложненное течение заболевания и быстрый клинический эффект консервативной терапии с купированием симптомов и нормализацией показателей. Интервал оценки - 6-12 ч. Если в течение этого времени в ходе консервативной терапии не достигнуто улучшение, тяжесть панкреатита должна быть оценена повторно.
ТОП характеризуется наличием полиорганной недостаточности и/или локальных осложнений. Морфологическим признаком ТОП служит панкреатический и парапанкреатический некроз. Клинические показатели ТОП не исчерпываются официально признанными, указанными в табл. 1. Обоснованно рассматривать ОП как тяжелый следует при делирии, наличии багровой гиперемии кожи лица и шеи, синюшных пятен на коже груди, живота на фоне общей бледности, при наличии двух и более критериев синдрома системного воспалительного ответа, гипергликемии, болевого синдрома значительной интенсивности.
Главным следствием определения ТОП или потенциально тяжелого ОП должно быть немедленное направление пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии и его совместное лечение там коллективом специалистов, включающем реаниматолога, хирурга и специалиста по проведению аппаратной детоксикационной терапии.
В фазе панкреатогенной токсемии, т.е. на 1-й неделе заболевания, в лечении ТОП решающее значение имеет комплексная консервативная терапия.
Анальгетическая терапия является одним из основных компонентов комплексной консервативной терапии. Первое, о чем нужно позаботиться, - это купировать болевой синдром. Для этого подходят почти все имеющиеся анальгетические препараты, среди которых следует выбрать наиболее мощные и быстродействующие и применить их в максимальных разовых и суточных дозах. Важная особенность - ограничение показаний к наркотическим анальгетикам морфинового ряда в связи с их способностью повышать тонус сфинктера большого дуоденального соска, что способствует поддержанию гипертензии в протоках ПЖ. Наиболее эффективный метод обезболивания - перидуральная анестезия.
Другой важнейшей задачей является подавление внешней секреции ПЖ и обеспечение ее функционального покоя. Эта задача решается не только с помощью медикаментозных препаратов. Большое значение имеет ликвидация гастростаза, промывание желудка холодной (ледяной) водой и зондовая декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки с постоянной эвакуацией их содержимого отсосом, поскольку соляная кислота и химус служат мощным стимулятором внешней секреции ПЖ.
Для медикаментозного подавления внешней секреции ПЖ препаратом выбора является октреотид - полусинтетический аналог гормона соматостатина. В случае ТОП обычно используемую дозу препарата (по 100 мкг 3 раза в сутки внутримышечно или подкожно) целесообразно увеличить до
300 мкг 3 раза в сутки или до максимальной суточной дозы (в 1200 мкг) и вводить препарат постоянно внутривенно через инфузомат. Длительность курса составляет 5-7 сут и более, по показаниям возможно проведение повторных курсов. Для подавления внешней секреции ПЖ может быть использован и цитостатик 5-фторурацил (5-ФУ), доминировавший в 1970-80-е годы. Рекомендуемая доза 5-ФУ при тяжелом ОП - 15-20 мл 5% раствора внутривенно струйно медленно или капельно 1 раз в сутки. Длительность курса - не более 3-5 сут под ежедневным контролем числа лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. Препарат показан только в первые 5 сут заболевания, в более поздние сроки его использовать нецелесообразно. При медикаментозной терапии не следует противопоставлять октреотид и 5-ФУ: при ТОП их можно использовать совместно. Эти препараты имеют разный механизм действия и разные точки приложения, поэтому при их совместном назначении могут рассматриваться как синергисты. Важны и их побочные полезные эффекты: октреотида как гепатопротектора и средства подавления желудочной и дуоденальной секреции и цитостатический эффект 5-ФУ, способный оказать тормозящее влияние на активность иммунокомпетентных клеток и, соответственно, снизить выброс провоспалительных цитокинов, играющих основную роль в патогенезе панкреатогенной токсемии в первые часы и сутки заболевания.
Спазмолитическая терапия предназначена для обеспечения оттока желчи и панкреатического сока с целью купирования протоковой гипертензии. Следует использовать комбинацию спазмолитиков прямого миотропного действия и М-холинолитиков. Из наиболее часто применяемых препаратов можно указать папаверин 2% (по 2,0-4,0 мл 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно), но-шпа (суточная доза 40-240 мг, разделенная на 1-3 введения, внутримышечно или внутривенно), атропин (по 0,25-1,0 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно строго под контролем частоты сердечных сокращений), платифиллин 0,2% (по 1,0-2,0 мл 2-3 раза в сутки подкожно или внутримышечно), метацин 0,1% (по 1,0-2,0 мл 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно).
Обязательным компонентом комплексного лечения ТОП является инфузионная терапия. Ее задачи - восполнение дефицита объема циркулирующей крови, коррекция водно-электролитных расстройств и обеспечение детоксикации. Доза инфузионных растворов зависит от дефицита ОЦК и в сутки должна составлять не менее 20-25 мл/кг массы тела больного (1600-2000 мл). Оптимальной дозой инфузии следует считать 40-60 мл/кг массы тела больного в сутки (общий объем - 3800-4800 мл). Начинать инфузионную терапию следует с вливания 400-800 мл глюкозо-новокаиновой смеси с целью раскрытия микроциркуляторного русла, обезболивания и седации. Далее переливаются электролитные растворы в расчетных объемах. Волемический эффект закрепляется введением коллоидных плазмозаменителей в общей дозе 4-8 мл/кг массы тела больного. Большие объемы инфузионной терапии требуют контроля диуреза и его форсирования при сохранной функции почек. При явлениях нефропатии показано применение активных методов внекорпоральной аппаратной детоксикации.
Коррекцию нарушений микроциркуляции проводят инфузией коллоидных растворов реологического действия (реомакродекс и др.) с тренталом (пентоксифиллин; 100 мг 2 раза в сутки) или курантилом (100-200 мг 1 раз в сутки). С этой же целью может быть использована терапия гепарином (по 2 тыс. ЕД подкожно 4-6 раз в сутки) или низкомолекулярным гепарином (1,0 мл фраксипарина 1 раз в сутки) под контролем показателей коагулограммы.
Антиферментная терапия проводится с использованием препаратов, ингибирующих ряд ферментов и других биологически активных веществ, циркулирующих в кровотоке (калликреин, трипсин, химопсин, плазмин и др.) путем образования с ними неактивных комплексов. Наиболее известные из применяемых препаратов - конрикал в разовой дозе не менее 100-150 тыс. антитрипсиновых единиц (АТр ЕД) и суточной дозе не менее 200-300 тыс. АТр ЕД, и гордокс в дозах 600 тыс. калликреининактивирующих единиц (КИЕ) и 1200-1500 тыс. КИЕ соответственно. Важное условие эффективности антиферментной терапии - раннее использование высоких доз препаратов. С учетом механизма действия, это терапия первых 3-5, максимально - 7 сут заболевания, т.е. только в фазе панкреатогенной токсемии. Более позднее ее применение необоснованно и неэффективно. Кроме того, следует четко представлять, что никакого влияния на секрецию ПЖ эти препараты не оказывают.
Отношение к антибактериальной терапии в настоящее время нельзя назвать окончательно определенным. С одной стороны, традиционно принято назначать антибактериальные препараты с целью профилактики инфицирования первично стерильных зон панкреатогенной деструкции. Для этого, как правило, используют цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны II-III поколения в сочетании с метронидазолом. Препаратами резерва являются карбапенемы. С другой стороны, метаанализ ряда исследований позволил экспертам Международной панкреатологической ассоциации (IAP) сделать вывод о низкой эффективности профилактической антибиотикотерапии, что не позволило рекомендовать данный вид терапии к практическому применению. Тем не менее, следует признать назначение антибактериальной терапии с целью профилактики инфицирования и гнойных осложнений оправданным, поскольку снижение частоты их развития отмечено многими авторами.
Подавление желудочной секреции в связи с высоким риском развития эрозивно-язвенного гастродуоденита, стрессорных острых язв и желудочно-кишечного кровотечения у больных ТОП является обязательным. Могут быть использованы Н2-гистаминоблокаторы (фамотидин 20-40 мг 2 раза в сутки внутривенно) или блокаторы протонной помпы (омепразол по 20-40 мг 2 раза в сутки внутривенно, эзомепразол 40-80 мг 1 раз в сутки внутривенно). При развитии желудочно-кишечного кровотечения показана срочная ЭГДС с целью выявления источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза по соответствующим показаниям.
Необходимыми компонентами лечения ТОП являются восполнение энергозатрат и доставка нужного количества питательных веществ при резко повышенном катаболизме. С этой целью применяют парентеральное и энтеральное питание. В последние годы считается хорошим тоном подвергать парентеральное питание критике, в некоторой степени обоснованной в связи с риском тромбозов, катетерного сепсиса и высокой нагрузкой на печень, которая находится не в лучшем состоянии. Эти тенденции нашли свое отражения в решении экспертов IAP, рекомендующих раннее энтеральное зондовое питание. Однако нельзя забывать, что переваривание и всасывание в условиях острой кишечной недостаточности резко нарушены, поэтому введение в просвет такой кишки питательной смеси чрезвычайно рискованно в связи с возможным ее застоем, брожением и усугублением пареза кишечника. Именно поэтому до появления перистальтики и отхождения газов следует энтерально капельно вводить растворы электролитов через установленный эндоскопическим методом двухпросветный зонд, второй канал которого служит для аспирации кишечного отделяемого весь период острой кишечной недостаточности. Применять энтеральное питание следует после появления перистальтики с большой осторожностью, начиная с малых доз и увеличивая их постепенно, по мере восстановления переваривающей и всасывающей функции тонкой кишки.
Таким образом, ряд критических состояний при ТОП может вызвать диагностические трудности за счет доминирования в клинической картине того или иного синдрома панкреатогенной токсемии в виде рассмотренных выше клинических масок ОП. Это может повлечь диагностические ошибки на догоспитальном этапе или этапе обследования больного в приемном отделении и послужить причиной направления такого пациента в непрофильное отделение или стационар. У подобных больных с не вполне ясной клинической картиной следует рассматривать возможность ОП, особенно если на начальном этапе имелись указания на боли в животе и диспепсические явления. Скрининговым тестом является исследование амилазы крови и мочи, повышение уровня которых еще не служит доказательством диагноза ОП, но дает весомые основания его заподозрить, что требует обязательного срочного выполнения УЗИ и/или КТ брюшной полости и консультации хирурга. Одновременно должна быть начата комплексная терапия ОП, причем при наличии признаков ТОП это лечение следует проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.