Лапароскопический метод в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости

Авторы:
  • С. Ж. Антонян
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • П. А. Ярцев
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия
  • А. Г. Лебедев
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • И. Е. Селина
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
  • В. Д. Левитский
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2): 5-11
Просмотрено: 2010 Скачано: 230

Спаечная тонкокишечная непроходимость представляет собой одно из самых сложных в лечебно-диагностическом плане заболеваний брюшной полости. Актуальность проблемы определяют сложность профилактики и лечения этого осложнения, повсеместный рост хирургической активности, расширение показаний к выполнению операций. По данным литературы [1—4], спаечный процесс в брюшной полости диагностируется в 67—93% случаев среди повторно оперируемых больных.

Спаечная тонкокишечная непроходимость является причиной экстренных госпитализаций в 4—15% случаев и в 20% — экстренных хирургических вмешательств. Из числа больных, перенесших эпизод спаечной тонкокишечной непроходимости в течение первого года, только 17,1—22,1% пациентов полностью сохраняют работоспособность. Показатели рецидива заболевания остаются высокими, достигая 30%, уровень послеоперационной летальности колеблется от 2 до 36,7% в зависимости от тяжести состояния поступающих пациентов [5—8].

Данные исследований, выполненных в течение последнего десятилетия, свидетельствуют о целесообразности применения лапароскопического доступа у больных спаечной тонкокишечной непроходимостью [9—11]. Однако расширение показаний к эндохирургическим операциям выдвигает на первый план вопросы безопасности этих вмешательств, критериев отбора больных, а также возрастает актуальность определения показаний и противопоказаний к применению лапароскопического метода при спаечной непроходимости [12—14], что и явилось целью нашего исследования.

Цель исследования — оптимизировать показания и противопоказания к хирургическому лечению спаечной тонкокишечной непроходимости с использованием лапароскопического метода на основании ретроспективного анализа данных анамнеза больных и результатов лечения.

Материал и методы

Пациенты

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 327 больных (мужчин — 118 (36,1%), женщин — 209 (63,9%) со спаечной болезнью брюшной полости, осложненной спаечной тонкокишечной непроходимостью, за период 2012—2017 гг. Средний возраст пациентов составил 46,4±5,6 года (медиана возраста составила 45,3 года; интервал 18—75 лет).

Всем больным в отсутствие клинической и инструментальной картины странгуляционной кишечной непроходимости и перитонита проведена консервативная терапия. У 169 (54,7%) больных консервативная терапия проведена c положительным эффектом: болевой приступ купирован, восстановлен пассаж по желудочно-кишечному тракту. Показания к операции установлены у 158 (45,3%) пациентов. Из них 113 (71,5%) больным операция выполнена из лапаротомного доступа. Лапароскопическим методом оперированы 45 (28,5%) пациентов (19 (41,6%) мужчин и 26 (58,4%) женщин, средний возраст составил 34,5±4,2 года), которые и стали объектом нашего исследования (группа исследования).

Противопоказания

Общими противопоказаниями к использованию лапароскопического метода являлся операционно-анестезиологический риск IV—V степени (пациенты с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, препятствующими созданию даже минимального пневмоперитонеума). Наличие кишечных свищей у пациентов со спаечной тонкокишечной непроходимостью также явилось противопоказанием для использования лапароскопического метода.

Методика операции

При лапароскопии пневмоперитонеум накладывался стандартно с помощью иглы Вереша в области «свободного» от спаек ультразвукового окна или открытым способом по методике Хассона. На основании данных лапароскопической ревизии окончательно оценивалась возможность выполнения лапароскопического разрешения спаечной тонкокишечной непроходимости. При наличии условий и технической возможности спайки разделяли пересечением, при выявлении дефектов кишки последние ушивали, в отдельных случаях удаляли короткий сегмент кишки с формированием первичного анастомоза. При использовании лапароскопического метода ревизию органов брюшной полости начинали от илеоцекального перехода, ретроградно, до связки Трейца, от спавшихся петель тонкой кишки к так называемой причинной спайке, вызвавшей спаечную кишечную непроходимость. Адгезиолизис выполняли преимущественно «холодными» ножницами. При распространенности спаечного процесса пересекали лишь одну спайку, штранг, являющуюся причиной кишечной непроходимости.

Обработка данных

Данные представлены в виде абсолютных и относительных (%) величин и средних значений со стандартным отклонением.

Результаты

Анализ показаний к лапароскопической операции, ход операции и результаты лечения

С применением лапароскопического метода оперированы 45 пациентов, из них по экстренным показаниям — 35 (77,8%) больных. У 4 (8,9%) пациентов в приемном отделении выявлена клинически и подтверждена инструментальными исследованиями картина странгуляционной кишечной непроходимости: больные в экстренном порядке оперированы после осмотра анестезиологом. Остальным пациентам начата консервативная терапия.

Показания к экстренному оперативному вмешательству следующие: отсутствие положительной клинической и инструментальной картины тонкокишечной непроходимости и нарушение сроков пассажа контрастного вещества по кишечнику в течение 6—8 ч (рис. 1, 2).

Рис. 2. Пассаж водорастворимого контрастного вещества по кишечнику («остановка» продвижения контрастного вещества). а — через 1 ч от начала исследования; б — через 6 ч. a — in 1 hour after examination onset; b — after 6 hours.
Рис. 1. Рентгенологическая картина спаечной кишечной непроходимости (отрицательная динамика). а — при поступлении; б — через 4 ч. a — at admission; b — 4 hours later.

У 4 (8,9%) пациентов, оперированных в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости, при диагностической лапароскопии обнаружен спаечный процесс III—IV степени распространенности по классификации О.И. Блинникова (1993), что послужило показанием к конверсии. У 5 (11,2%) больных в связи с расширением петель тонкой кишки более 4 см интраоперационно произведена назоинтестинальная интубация (с участием эндоскопистов).

У 2 (4,5%) пациентов интраоперационно при лапароскопическом рассечении кишечных сращений произошло повреждение стенки тонкой кишки, что в 1 случае потребовало конверсии, в другом случае повреждение ушито в условиях лапароскопического метода.

В отсроченном порядке оперированы 10 (22,3%) больных. Показаниями явились рецидивирующее течение спаечной болезни от 2 до 6 раз в течение года и «малые» операции (гинекологические операции, холецистэктомия, аппендэктомия, грыжесечение) в анамнезе. Признаком адекватности проведенного адгезиолизиса было заполнение газом и кишечным содержимым дистальных отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная картина лапароскопического адгезиолизиса (изображение при эндоскопии). а — единичный штранг, выявленный при лапароскопии, который является причиной спаечной тонкокишечной непроходимости; б — рассечение штранга, восстановление пассажа по кишечнику, устранение тонкокишечной непроходимости. a — a single adhesion diagnosed during laparoscopy which resulted adhesive small bowel obstruction; b — intersection of adhesion, restoration of passage through small bowel, elimination of small bowel obstruction.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 2 пациентов: в 1 (2,2%) случае — послеоперационный парез кишечника (II степень по Clavien—Dindo), который разрешился после консервативной терапии с использованием парентерального питания; у 1 (2,2%) пациента отмечено нагноение послеоперационной раны (I степень по Clavien—Dindo), при котором не требовалась смена антибактериальной терапии. После применения лапароскопического метода лечения летальных исходов не было.

Наблюдение за пациентами, оперированными с применением лапароскопического метода, на протяжении от 1 года до 4 лет не выявило клинических признаков спаечной тонкокишечной непроходимости и рецидивов приступа спаечной болезни.

Ретроспективный анализ причин спаечной непроходимости

Для обоснования показаний и противопоказаний к использованию лапароскопического метода при спаечной болезни проведен ретроспективный анализ факторов, которые привели к развитию спаечной болезни и кишечной непроходимости (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оперативных вмешательств, выполненных пациентам ранее Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: данные представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин.
Наибольшее число конверсий и интраоперационных осложнений отмечено у пациентов после срединной лапаротомии в анамнезе. После «малых» операций с лапаротомическим доступом конверсия отмечена у 1 пациента, осложнений не было.

Ретроспективный анализ результатов экстренных и отсроченных операций

У пациентов, оперированных в отсроченном порядке, после проведения консервативной терапии и разрешения кишечной непроходимости интраоперационные осложнения и конверсия не отмечены в отличие от больных, оперированных по экстренным показаниям (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по срочности хирургического пособия

Ретроспективные данные о лечении пациентов с различной распространенностью спаечного процесса

Из представленных данных видно, что частота конверсий и интраоперационных осложнений выше при спаечном процессе III—IV степени, чем при I—II степени распространенности (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность спаечного процесса по классификации О.И. Блинникова (1993) у обследованных пациентов

Результаты анализа подтвердили, что адгезиолизис при наличии паретически дилатированных петель тонкой кишки и спаечного процесса брюшной полости III — IV степени распространенности может быть фактором риска развития рецидива спаечной болезни, и позволили обосновать необходимость тщательного отбора больных для данной операции.

Обсуждение

Анализ полученных данных позволил установить, что лапароскопические операции у пациентов со спаечной тонкокишечной непроходимостью наиболее успешны, если спаечный процесс развился после «малой» лапаротомии, имеет I—II степень распространенности по классификации О.Н. Блинникова, а операции были отсроченными.

На основании результатов анализа мы оптимизировали показания и противопоказания к применению лапароскопического метода при разных клинических формах спаечной тонкокишечной непроходимости. Показания к применению лапароскопического метода:

1) «малая» лапаротомии в анамнезе;

2) рецидивирующее течение заболевания, несмотря на эффективное консервативное лечение.

Общие противопоказания к применению лапароскопического метода:

1) тяжелое общее соматическое состояние, при котором недопустимо длительное повышение интраабдоминального давления;

2) тотальное расширение петель тонкой кишки (более 5 см) по данным инструментальных методов обследования;

3) перитонит;

4) наличие кишечных свищей.

Абсолютными противопоказаниями для лапароскопического вмешательства при спаечной тонкокишечной непроходимости являются сердечно-легочная недостаточность на фоне нестабильной гемодинамики и невозможность создания адекватного рабочего пространства в брюшной полости, т. е. факторы, которые непосредственно связаны с созданием пневмоперитонеума [8, 12]. Остальные противопоказания являются относительными и оцениваются индивидуально в каждом конкретном случае, в том числе в зависимости от навыков хирурга по проведению лапароскопии [15].

Показания к конверсии:

1) наличие спаечного процесса III—IV степени распространенности;

2) кишечная непроходимость с паретическим расширением петель тонкой кишки более 5 см.

Вероятнее всего, лапароскопический метод при лечении спаечной тонкокишечной непроходимости имеет определенные преимущества перед лапаротомным; этот вывод согласуется с мнением других исследователей [16—18]. На основании нашего опыта следует отметить, что после применения лапароскопического метода не было рецидивов спаечной непроходимости.

Заключение

На современном этапе диагностические возможности позволяют у 78% пациентов с кишечной непроходимостью при поступлении в стационар начать консервативное лечение, которое оказывается эффективным в 72,8% случаев. При установлении показаний к экстренному хирургическому лечению спаечной тонкокишечной непроходимости доступом выбора является лапаротомия, однако в 28% случаев при условии правильного отбора пациентов возможно использование лапароскопического метода.

На основании результатов проведенного исследования мы оптимизировали показания и противопоказания к применению лапароскопического метода при лечении спаечной тонкокишечной непроходимости, что в дальнейшем позволит снизить частоту осложнений и улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения этого заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Я., С.А., В.Л.

Сбор и обработка материала — С.А., И.С.

Статистическая обработка данных — С.А., В.Л.

Написание текста — С.А., А.Л.

Редактирование — С.А., П.Я.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Антонян С.Ж. — https://orcid.org/0000-0002-0720-7018

Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0003-1270-5414

Лебедев А.Г. — https://orcid.org/0000-0003-4008-6462

Селина И.Е. — https://orcid.org/0000-0001-5768-5328

Левитский В.Д. — https://orcid.org/0000-0003-1100-486X

Антонян С.Ж., Ярцев П.А., Лебедев А.Г., Селина И.Е., Левитский В.Д. Лапароскопический метод в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):5-11. https://doi.org/10.17116/dokgastro20198021

Список литературы:

  1. Клюйко Д.А., Корик В.Е., Юдина О.А., Жидков А.С. Спаечная болезнь брюшной полости: ретроспективный анализ. Хирургия. Восточная Европа. 2018;7(1):85-94.
  2. Восканян С.Э., Кызласов П.С. Профилактика спаечной болезни брюшной полости — современное состояние проблемы. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011;170(5):93-96.
  3. Дьяконова Е.Ю., Морозов Д.А., Городков С.Ю., Бекин А.С., Курбанова А.Ш. Опыт ведения пациентов со спаечной кишечной непроходимостью. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(2):256-259. https://doi.org/10.15690/vsp.v14i2.1294
  4. Жидков С.А., Корик В.Е., Жидков А.С., Орсич Е.О. Оценка выраженности спаечного процесса. Молодой ученый. 2016;10(114):483-486.
  5. Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Матвеев Н.Л. Профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза: пособие для врачей. СПб.: Н-Л, 2011.
  6. Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Поленов Н.И. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):90-101.
  7. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Опыт московского здравоохранения 19922014 гг. Под ред. Ермолова А.С. М.: Видар-М, 2015.
  8. Избасаров Р.Ж. Лапароскопический адгезиолизис в лечении острой спаечной кишечной непроходимости. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):28-30.
  9. Кригер А.Г. Технические аспекты операций при острой спаечной кишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;4:81-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia2017481-84
  10. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Колесник Н.А., Федоров А.А., Чечнева М.А., Головин А.А. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3):24-30.
  11. Михин И.В., Бебуришвили А.Г., Гушул А.В. Диагностика болевых форм спаечной болезни брюшной полости. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2010;1:106-110.
  12. Ellis H, Crowe A. Medico-legal consequences of post-operative intra-abdominal adhesions. International Journal of Surgery. 2009;7(3):187-191. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2009.04.004
  13. Essani R, Bergamaschi R. Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction. Techniques in Coloproctology. 2008;12(4):283-287. https://doi.org/10.1007/s10151-008-0436-4
  14. Wadani HA, Al Awad NI, Hassan KA, Zakaria HM, Abdulmohsen Al Mulhim A, Alaqeel FO. Role of water soluble contrast agents in assigning patients to a Non-operative course in adhesive small bowel obstruction. Oman Medical Journal. 2011;26(6):454-456. https://doi.org/10.5001/omj.2011.116
  15. Oyasiji T, Helton SW. Survey opinions on operative management of adhesive small bowel obstruction: laparoscopy versus laparotomy in the state of Connecticut. Surgical Endoscopy. 2011;25(8):2516-2521. https://doi.org/10.1007/s00464-011-1579-3
  16. Li MZ, Lian L, Xiao LB, Wu WH, He YL, Song XM. Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction: a systematic review and metaanalysis. American Journal of Surgery. 2012;204(5):779-786. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.03.005
  17. O’Connor DB, Winter DC. The role of laparoscopy in the management of acute small bowel obstruction: a review of over 2000 cases. Surgical Endoscopy. 2012;26(1):12-17. https://doi.org/10.1007/s00464-011-1885-9
  18. Yeo HL, Isaacs AJ, Abelson JS, Milsom JW, Sedrakyan A. Comparison of Open, Laparoscopic, and Robotic Colectomies Using a Large National Database: Outcomes and Trends Related to Surgery Center Volume. Diseases of the Colon and Rectum. 2016;59(6):535-542. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000000580