Введение
Современные эндоскопические методики позволяют эффективно проводить оптическую диагностику патологических изменений слизистой оболочки непосредственно во время исследования, что обеспечивает оптимальный выбор терапии и наблюдения пациентов. Однако качество оптической диагностики во многом зависит от используемого оборудования, опыта и уровня подготовки врача-эндоскописта [1]. Непрерывное развитие технологий визуализации, а также разная скорость их внедрения в клиническую практику эндоскопических подразделений определяют сложность адекватной подготовки специалистов. Несмотря на то что повсеместно проводится большое количество научно-практических конференций и тренингов, посвященных эндоскопической диагностике, в настоящее время не разработан единый и системный подход к подготовке специалистов по проведению оптической диагностики с использованием современных технологий визуализации. В учебных планах отечественных медицинских образовательных учреждений, занимающихся обучением проведения эндоскопии, еще не регламентированы этапы формирования и поддержания профессиональной компетенции [2]1 оптической диагностики. В 2019 г. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) опубликованы стандарты обучения оптической диагностике в эндоскопии пищеварительного тракта [3]. В настоящей статье проводится анализ основных положений рекомендаций ESGE, посвященных образовательным программам в эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта.
Этапы подготовки положений рекомендаций
Для разработки и утверждения стандартов обучения оптической диагностики в эндоскопии в 2017 г. ESGE организована рабочая группа по подготовке образовательных программ, (ESGE Curricula Working Group, председатели — проф. R. Bisschops, проф. E. Dekker и проф. J. East). Коллектив специалистов разделен на 6 подгрупп в соответствии с нозологиями и клиническими задачами: пищевод Баррета (R. Kuvaev, D. Dobru, E. Coron), плоскоклеточный рак пищевода (R. Kuvaev, D. Dobru, E. Coron), ранний рак желудка (R. Kuvaev, D. Dobru, E. Coron), колоректальные полипы малого размера (M. Bustamante, B. Houwen, E. Dekker), ранний колоректальный рак (I. Puig, B. Houwen, E. Dekker), дисплазия при воспалительных заболеваниях кишечника (H. Neumann, J. East). В данных рекомендациях под термином «оптическая диагностика» понимались дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований, а также прогнозирование глубины инвазии рака.
В каждом разделе рассматривались три основных вопроса:
1. Какие требования должны быть предъявлены специалисту перед началом обучения оптической диагностике?
2. Какие этапы обучения должны быть пройдены для достижения профессиональной компетенции оптической диагностики?
3. Какие критерии должны использоваться для оценки профессионального уровня специалиста (при достижении или поддержании компетенции оптической диагностики)?
С целью анализа доказательной базы рабочей группой проведен систематический анализ публикаций, посвященных оптической диагностике в эндоскопии, в базах данных Cochrane Library, Embase и PubMed с 1 января 1990 г. по 1 марта 2018 г. В дальнейшем сформулированы положения по ключевым вопросам PICO (Patient — пациент или популяция, Intervention — вмешательство, воздействие, Comparison — сравнение, Outcome — исход) [4]. Оценка достоверности научных данных и убедительности разработанных положений проводилась с помощью системы GRADE [5]. Из-за недостатка доказательной базы все положения имели «слабую» степень рекомендации с низким или очень низким уровнем доказательств либо основывались на коллегиальном мнении экспертов (за исключением положений по оптической диагностике колоректальных полипов малого размера). Принятие положений рекомендаций осуществлялось посредством совещательного процесса Delphi. При этом положение принималось при согласии 80% членов рабочей группы в трех раундах голосования.
Основные положения рекомендаций
Образовательный процесс по формированию и поддержанию навыков проведения оптической диагностики включает в себя несколько основных этапов (рисунок, табл. 1):
1. Соблюдение предварительных требований перед проведением обучения.
2. Обучение (формирование компетенции оптической диагностики).
3. Достижение компетенции оптической диагностики.
4. Поддержание компетенции оптической диагностики.
Основные принципы обучения оптической диагностике в эндоскопии.
Таблица 1. Краткое изложение основных положений рекомендаций по обучению оптической диагностике в эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта
| Предварительные требования | |
| Личный опыт ≥300 эндоскопических исследований | |
| Соблюдение критериев качества ESGE | |
| Навыки в выполнении эндоскопии высокого разрешения в белом свете и хромоскопии | |
| Обучение | |
| Очный 1-недельный курс под руководством эксперта | |
| Самостоятельное обучение на минимальном количестве случаев | |
| Критерии оценки квалификации | |
| Достижение компетенции | Соблюдение предварительных требований и критериев обучения |
| Достижение порогового значения компетенции путем проспективной оценки минимального количества выявленных случаев при выполнении эндоскопии | |
| Поддержание компетенции | Проведение оптической диагностики на регулярной основе |
| Повторение обучения с последующей оценкой компетенции при отсутствии регулярной практики | |
Предварительные требования
Поскольку оценка выявленных патологических изменений и образований предполагает самостоятельное проведение всех этапов эндоскопического осмотра, каждый специалист перед началом обучения оптической диагностике должен соответствовать предварительным требованиям, предложенным ESGE.
Перед началом обучения оптической диагностике каждый эндоскопист должен обладать базовыми навыками выполнения эндоскопии и (1) иметь личный опыт не менее 300 эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта, а также (2) соблюдать критерии качества выполнения эндоскопии ESGE[6]2.
Перед началом обучения оптической диагностике каждый эндоскопист должен обладать навыками и знаниями в выполнении эндоскопии высокого разрешения в белом свете, с использованием виртуальной или стандартной хромоскопии.
Обучение оптической диагностике
Несмотря на то что обучение эндоскопической диагностике «на рабочем месте» путем самостоятельного выполнения исследований широко используется в нашей стране и во всем мире, при таком подходе существует риск не охватить весь спектр патологических изменений и нозологий, а также упустить важные нюансы проведения эндоскопического осмотра. В этой связи, как и в других направлениях медицины, участие врача-эндоскописта в специализированных образовательных курсах является необходимым для формирования компетенции оптической диагностики.
Компетенция оптической диагностики может быть достигнута путем (1) участия в валидированном тренинге по оптической диагностике и (2) самостоятельного обучения на минимальном количестве случаев. При недоступности валидированных тренингов обучение может проводиться в рамках очного курса под руководством эксперта.
При доступности обучение следует проводить в рамках валидированных тренингов, которые (1) основаны на валидированных классификационных системах, (2) прошли внутреннюю и внешнюю валидацию, (3) содержат этап in vivo, в рамках которого обучаемый специалист выполняет исследование в реальном времени.
Самостоятельное обучение проводится путем проспективного анализа с гистологической оценкой не менее 20 случаев новообразований пищевода, 20 случаев новообразований пищевода Баррета, 20 случаев дисплазии/раннего рака желудка у пациентов группы высокого риска развития рака соответствующей локализации.
Как очные занятия, так и онлайн-тренинги могут быть использованы для повышения точности оптической диагностики эндоскопистов.
При низкой распространенности заболевания ESGE предлагает использовать онлайн-тренинги как альтернативу очному обучению для достижения и поддержания компетенции оптической диагностики.
К сожалению, валидированные тренинги по оптической диагностике в эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта не разработаны, поэтому ESGE рекомендует проведение обучения по каждому направлению (ранний рак пищевода, пищевод Баррета, дисплазия/ранний рак желудка) на очных невалидированных образовательных курсах под руководством эксперта в течение 1 нед, которые включают изучение техники и валидированных классификаций (табл. 2) [7—18]. После проведения краткого образовательного курса процесс обучения не может быть завершен полностью — обучаемый специалист должен начать применять полученные знания и навыки на практике. Самостоятельный проспективный анализ определенного минимума патологических образований является необходимым условием перед оценкой компетенции специалиста. На этом этапе специалист самостоятельно обучается путем анализа собственных результатов оптической диагностики в сравнении с гистологическим диагнозом. При доступности, для достижения компетенции, специалист может использовать материалы, присылаемые из образовательного центра, а также проходить онлайн-тренинги. Это особенно актуально в регионах с низкой распространенностью нозологии, по которой проводится обучение.
Таблица 2. Валидированные классификационные системы, которые должны быть использованы при обучении, а также тренинги по их реализации [7—18]
| Орган | Патология | Классификация | Технология визуализации | Тренинг |
| Пищевод | Пищевод Баррета | BING [7] | NBI+близкий фокус | — |
| BLINC [8] | BLI+увеличение | S. Subramaniam и соавт., 2020 [8] | ||
| PREDICT [9] | Хромоскопия с уксусной кислотой | K. Kandiah и соавт., 2018 [9] | ||
| MV [10] | iscan+увеличение | — | ||
| Плоскоклеточный рак | JES [11] | NBI+увеличение | S. Kim и соавт., 2017 [12] | |
| Желудок | Ранний рак желудка | VS [13, 14] | NBI/BLI + увеличение | H. Nakanishi и соавт., 2017 [15]; K. Mabe и соавт., 2014 [16]; |
| NBI-simplified [17] | NBI | D. Dias-Silva и соавт., 2014 [18] |
Достижение компетенции оптической диагностики
Обучение каждого специалиста осуществляется с различной скоростью, поэтому для оценки компетенции оптической диагностики предлагается использование пороговых значений эффективности диагностики при проспективной оценке выявленных образований во время самостоятельного выполнения эндоскопических исследований.
Эндоскопист является компетентным в проведении оптической диагностики при соблюдении (1) предварительных требований и критериев обучения и (2) достижении порогового значения компетенции путем проспективной оценки минимального количества выявленных случаев при выполнении эндоскопии.
Пороговые значения достижения компетенции оптической диагностики:
1. Плоскоклеточный рак пищевода: диагностическая точность ≥80% при оценке 20 случаев новообразований пищевода у пациентов группы высокого риска развития рака.
2. Пищевод Баррета: критерии PIVI (Preservation and Incorporation of Valuable endoscopic Innovations — сохранение и внедрение ценных эндоскопических инноваций[19]) при оценке 20 случаев новообразований пищевода Баррета:
— чувствительность ≥90% в выявлении дисплазии высокой степени/аденокарциномы пищевода Баррета;
— отрицательное прогностическое значение ≥98% в выявлении дисплазии высокой степени/аденокарциномы пищевода Баррета;
— специфичность≥80% в выявлении дисплазии высокой степени/аденокарциномы пищевода Баррета.
1. Дисплазия/ранний рак желудка: диагностическая точность ≥80% при оценке 10 случаев дисплазии/раннего рака желудка у пациентов группы высокого риска развития рака.
Показатели эффективности оптической диагностики рассчитываются по следующим формулам:
(1)
(2)
(3)
(4)
где TP (true positive) — истинно положительный результат; TN (true negative) — истинно отрицательный результат; FP (false positive) — ложноположительный результат; FN (false negative) — ложноотрицательный результат.
Поддержание компетенции оптической диагностики
Эффект обучения сохраняется только при регулярном применении знаний, умений и навыков оптической диагностики. В отсутствие практики уровень компетентности врача-эндоскописта снижается, что требует повторного обучения [16].
Проведение оптической диагностики на регулярной основе позволяет поддерживать адекватный уровень знаний, умений и навыков.
Для поддержания компетенции оптической диагностики эндоскописту в своей практике необходимо ежегодно иметь не менее 10 случаев новообразований пищевода, не менее 20 случаев новообразований пищевода Баррета, не менее 10 случаев дисплазии/раннего рака желудка у пациентов группы высокого риска развития рака соответствующей локализации.
Если компетентный эндоскопист не проводит оптическую диагностику на регулярной основе, ESGE предлагает повторить обучение с последующей оценкой компетенции.
Заключение
В настоящих рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии проведен детальный анализ доказательной базы и опыта ведущих европейских клиник и учебных центров, по результатам которого предложены стандарты для проведения обучения оптической диагностике в эндоскопии пищеварительного тракта. В условиях постоянного совершенствования технологий визуализации в эндоскопии внедрение данных стандартов в учебные программы образовательных учреждений позволит повысить качество обучения специалистов, и, как следствие, увеличить эффективность диагностики ранних форм рака пищеварительного тракта в клинической практике. Дальнейшая разработка критериев качества обучения специалистов современным эндоскопическим методам является перспективным направлением научной работы клинических кафедр, занимающихся реализацией образовательных программ по эндоскопии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1«Компетенция» определяется как совокупность знаний, умений и навыков, которые необходимы для выполнения конкретной работы и осуществления определенных профессиональных функций [2].
2В соответствии с критериями ESGE продолжительность проведения плановой эзофагогастродуоденоскопии должна составлять не менее 7 мин от интубации до экстубации, а продолжительность осмотра сегмента пищевода Баррета не менее 1 мин/см циркулярного сегмента метаплазии пищевода Баррета. Для оценки этих показателей качества проводится аудит 100 последовательных исследований (или всех исследований, если их количество менее 100) [6].