Введение
Причиной ахалазии пищевода является нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Возникшие симптомы заболевания приводят к ухудшению уровня качества жизни. Методики лечения ахалазии направлены на улучшение проходимости нижнего пищеводного сфинктера, при этом лекарственная терапия неэффективна [1], а баллонная дилатация кардии и применение ботулотоксина не позволяют получить хороший длительный эффект [2].
Применяемые в настоящее время эндоскопические вмешательства — лапароскопическая операция Геллера и пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) — обеспечивают лучший по сравнению с другими методами эффект. При этом операция Геллера является более инвазивной, в связи с чем требуется более длительное пребывание пациентов в стационаре [1, 3].
Несмотря на большую инвазивность ПОЭМ, необходимость специфических навыков при выполнении вмешательств и риск возникновения серьезных осложнений не выше, чем при пневматической дилатации или операции Геллера, особенно при выполнении опытными специалистами [2, 3].
Среди средств, позволяющих оценить результаты оперативного вмешательства, одним из наиболее важных является оценка уровня качества жизни [2, 3]. В зарубежной литературе имеются публикации об оценке качества жизни пациентов с использованием опросников после различных способов лечения ахалазии пищевода [4], в том числе у возрастных пациентов [5]. При этом чаще всего используют неспецифические — опросник SF-36 и шкалу Eckardt, или оценка может быть проведена только по шкале Eckardt [6—8]. При анализе отечественных журналов мы не нашли публикаций по данной проблеме.
Цель исследования — оценить уровень качества жизни пациентов с ахалазией пищевода с использованием опросников SF-36, GIQLI и Eckardt в различные сроки после пероральной эндоскопической миотомии.
Материал и методы
В период с 2017 по 2021 г. пероральная эндоскопическая миотомия выполнена 72 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 48,55±13,3 года). Среди пациентов преобладали женщины — 45, мужчин было 27. Давность заболевания ахалазией пищевода составляла от 6 мес до 40 лет (6,66±5,01 года). Ахалазия пищевода II стадии зарегистрирована у 34 пациентов, III стадии — у 38.
Все пациенты анкетированы с использованием опросников Eckardt через 1, 3, 6, 9 и 12 мес после вмешательства, с использованием опросников SF-36 и GIQLI — до вмешательства, через 1, 3, 6 и 12 мес после него.
Для парных сравнений в группах и оценки взаимного влияния признаков использован критерий Вилкоксона. Критический уровень статистической значимости нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде значений медианы с интерквартильным размахом 25% и 75%.
Результаты
Сравнительные результаты выраженности дисфагии по шкале Eckardt представлены на рисунке.
Сравнительная оценка выраженности дисфагии по шкале Eckardt до операции и в послеоперационном периоде.
* — показатель статистически значимо ниже (p<0,0001), чем до операции; % — показатель статистически значимо ниже (p<0,0001), чем через 1 мес после операции; & — показатель статистически значимо ниже (p<0,05), чем через 3 мес после операции (через 9 мес, p=0,04; через 12 мес, p=0,001834); # — показатель статистически значимо ниже, чем через 6 мес после операции (p=0,018427).
Через 1 мес после вмешательства отмечена нормализация перорального приема пищи у всех пациентов (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная оценка показателей уровня качества жизни по опроснику SF-36
| Показатель | Период наблюдения | ||||
| до операции | после операции | ||||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес | ||
| Физическое функционирование (PF) | 65,70 (45,0; 95,0) | 75,08 (60,0; 95,0)* | 85,97 (85,0; 100,0)* # | 87,54 (80,0; 100,0)* # | 88,71 (85,0; 100,0)* # |
| Ролевое функционирование (физическое) (RP) | 35,63 (0,0; 75,0) | 63,02 (50,0; 100,0)* | 75,01 (75,0; 100,0)* # | 81,17 (75,0; 100,0)* # | 81,86 (75,0; 100,0)* # |
| Интенсивность боли (BP) | 52,72 (41,0; 72,0) | 70,75 (62,0; 84,0)* | 79,97 (74,0; 100,0)* # | 85,97 (80,0; 100,0)* # | 83,54 (74,0; 100,0)* # |
| Общее состояние здоровья (GH) | 56,63 (40,0; 67,0) | 59,71 (45,0; 67,0) | 68,86 (52,0; 82,0)* # | 74,79 (67,0; 87,0)* # | 81,99 (70,0; 90,0)* # & @ |
| Жизненная активность (VT) | 48,99 (35,0; 65,0) | 61,04 (50,0;80,0)* | 72,89 (60,0; 80,0)* # | 78,09 (70,0; 90,0)* # | 83,57 (80,0; 95,0)* # & @ |
| Социальное функционирование (SF) | 59,08 (50,0; 75,0)* | 74,05 (62,5; 87,5)* | 80,32 (62,5; 100,0)* # | 86,65 (75,0; 100,0)* # | 89,63 (87,5; 100,0)* # & @ |
| Ролевое функционирование (эмоциональное) (RE) | 39,27 (00,0; 66,66) | 73,98 (33,33; 100,0)* | 78,55 (66,66; 100,0)* # | 83,57 (66,66; 100,0)* # | 84,48 (66,66; 100,0)* # & |
| Психическое здоровье (MH) | 57,41 (44,0; 68,0) | 68,10 (56,0; 84,0)* | 76,56 (60,0; 88,0)* # | 79,63 (72,0; 88,0)* # | 82,64 (80,0; 96,0)* # & @ |
| Физический компонент здоровья (PCH) | 41,27 (32,45; 47,76) | 47,22 (40,39; 50,0)* | 49,86 (46,88; 54,75)* ## | 53,00 (47,72; 58,14)* # | 52,96 (50,16; 58,14)* # & |
| Психологический компонент здоровья (MCH) | 40,61 (35,85; 45,49) | 48,38 (41,24; 55,96)* | 53,48 (49,73; 55,82)* # | 54,36 (49,75; 58,58)* # | 54,43 (49,75; 58,26)* # |
Примечание. Данные представлены в виде Me (25%; 75%). * — различие статистически значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,001); # — различие статистически значимо выше по сравнению со значением через 1 мес после операции (через 3 мес, p<0,02; через 6 мес, p<0,001, через 12 мес, p<0,001); & — различие статистически значимо выше по сравнению со значением через 3 мес после операции, p<0,005; @ — различие статистически значимо выше по сравнению со значением через 6 мес после операции, p<0,05.
При этом статистически значимые результаты по сравнению с данными до операции определялись в разные сроки после операции. Уже через 1 мес после операции показатель выраженности дисфагии в среднем был в 3,72 раза меньше значения до операции, а через 12 мес — в 5,18 раза меньше. С течением времени после выполнения пероральной эндоскопической миотомии (1 мес и более) отмечалось снижение показателя дисфагии. Показатель выраженности дисфагии через 12 мес после операции был на 28,13% ниже, чем через 1 мес после операции, на 15,87% ниже, чем через 3 мес, на 10,17% ниже, чем через 6 мес и на 7,01% ниже, чем через 9 мес.
Сравнительные результаты уровня качества жизни по опроснику SF-36 представлены в табл. 1. Уже через 1 мес после операции показатели физического функционирования, ролевого функционирования (физического), интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования (эмоционального), психического здоровья, физического компонента здоровья и психологического компонента здоровья статистически значимо улучшились по сравнению с данными показателями до операции.
При этом с течением времени после вмешательства отмечено улучшение с наличием статистически значимого различия по показателям физического функционирования, ролевого функционирования (физического), интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования (эмоционального), психического здоровья, физического компонента здоровья и психологического компонента здоровья чере 3, 6 и 12 мес после операции по сравнению с показателями через 1 мес после операции.
Показатели общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования (эмоционального), психического здоровья, физического компонента здоровья статистически значимо повысились по сравнению с таковыми через 3 мес после операции. Через 12 мес после операции показатели общего состояния здоровья, жизненной активности, социального функционирования, психического здоровья статистически значимо повысились по сравнению с данными, полученными через 6 мес после операции.
Сравнительные результаты уровня качества жизни по данным исследования с помощью опросника GIQLI представлены в табл. 2. Через 1 мес после операции показатели физического компонента, функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эмоционального компонента, функции нижних отделов ЖКТ, метеоризма и общего значения индекса качества жизни статистически значимо повысились по сравнению с данными показателями до операции.
Таблица 2. Сравнительная оценка показателей уровня качества жизни по опроснику GIQLI
| Показатель | Период наблюдения | ||||
| до операции | после операции | ||||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 12 мес | ||
| Физический компонент | 26,89 (21,0; 32,0) | 36,30 (29,0; 42,0)* | 40,38 (38,0; 43,0)* # | 40,45 (40,0; 42,0)* # | 40,5 (35,0; 43,0)* # |
| Функция верхних отделов ЖКТ | 18,79 (15,0; 21,0) | 25,97 (21,0; 28,0)* | 27,68 (25,0; 30,0)* # | 28,45 (26,0; 31,0)* # | 28,27 (26,0; 30,0)* # |
| Эмоциональный компонент | 17,04 (12,0; 19,0) | 27,38 (21,0; 30,0)* # | 29,20 (25,0; 31,0)* # | 29,31 (27,0; 31,0)* # | 29,38 (27,0; 31,0)* # |
| Функция нижних отделов ЖКТ | 21,37 (18,0; 23,0) | 23,56 (21,0; 24,0)* | 23,86 (21,0; 24,0)* | 24,64 (23,0; 24,0)* # & | 24,54 (21,0; 24,0)* |
| Метеоризм | 9,13 (6,0; 10,0) | 12,10 (10,0; 12,0)* | 11,96 (10,0; 12,0)* | 12,14 (10,0; 12,0)* | 12,04 (10,0; 12,0)* |
| Оценка по опроснику GIQLI | 88,10 (76,0; 101,0) | 120,60 (111,0; 134,0)* | 127,56 (120,0; 135,0)* # | 129,73 (127,0; 138,0)* # | 130,42 (124,0; 138,0)* # |
Примечание. Данные представлены в виде Me (25%; 75%). * — различие статистически значимо выше по сравнению со значением до операции (p<0,0001); # — различие статистически значимо выше по сравнению со значением через 1 мес после операции (через 3 мес, p<0,0001; через 6 мес, p<0,005, через 12 мес, p=0,004); & — различие статистически значимо выше по сравнению со значением через 3 мес после операции (p=0,03). ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
При этом с течением времени после вмешательства отмечалось улучшение с наличием статистически значимого различия по показателям физического компонента, функции верхних отделов ЖКТ, эмоционального компонента и общего значения индекса качества жизни через 3, 6 и 12 мес после операции по сравнению с таковыми через 1 мес после операции, а показатель общей функции нижних отделов ЖКТ статистически значимо повысился по сравнению с уровнем, отмеченным через 3 мес после операции.
Обсуждение
Изучение уровня качества жизни после оперативного лечения является важным аспектом, отражающим его результаты наравне с инструментальными методами исследований [9]. Прежде всего, снижение уровня качества жизни пациента после выполненного оперативного вмешательства может указывать на рецидив заболевания, а наличие клинически подтвержденных положительных результатов оперативного вмешательства не гарантирует хороший уровень качества жизни [6, 8]. Целью нашей публикации являлась оценка уровня качества жизни пациентов с ахалазией пищевода, которым выполнена пероральная эндоскопическая миотомия, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с использованием специфических и неспецифических опросников.
Наиболее часто используемым критерием эффективности миотомии является шкала Eckardt, в том числе в корреляции с SF-36 [7, 9—13]. Полученные нами результаты полностью соответствуют данным других исследователей [7, 9—13]. A. Sharata и соавт. показали, что уменьшение симптомов дисфагии и боли в грудной клетке после ПОЭМ происходило у 98 и 92% пациентов соответственно; это подтверждено и полученными нами данными [14].
При оценке результатов ПОЭМ у пациентов с использованием опросника SF-36 результаты, полученные нами, не совпадали с данными некоторых авторов. В большинстве публикаций [5, 7, 12, 13, 15] есть указания на улучшение уровня качества жизни пациентов в послеоперационном периоде по данным исследования с помощью разных опросников, но имеются разночтения в выраженности этих улучшений и сроках их возникновения. Так, A. Sharata и соавт. отметили хорошие результаты не раньше, чем через 6 мес после процедуры [14]. Согласно данным, полученным нами, отмечено улучшение всех показателей уровня качества жизни уже через 1 мес после операции.
В метаанализе, опубликованном в 2020 г. C. Zhong и соавт., проведена оценка уровня качества жизни 549 пациентов после ПОЭМ с использованием опросника SF-36. По каждой области (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, болевой синдром, общее состояние здоровья, социальное функционирование, жизнеспособность, эмоциональное ролевое функционирование, психическое здоровье) показатели значительно улучшились (p<0,05), так же, как и показатели физического и психологического компонентов здоровья [16].
По нашим данным, по всем сравниваемым параметрам отмечено статистически значимое улучшение показателей физического функционирования (PF), ролевого функционирования (физического) (RP), интенсивности боли (BP), общего состояния здоровья (GH), жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования (эмоционального) (RE), психического здоровья (MH), физического компонента здоровья (PCH) и психологического компонента здоровья (MCH) уже через 1 мес после операции, что совпадает с данными ряда авторов [7, 9], которые указывают на улучшение всех физических и психических компонентов SF-36 в разные сроки после операции, а высокие показатели сохраняются в течение 1 года и более после вмешательства [9, 11].
По данным некоторых авторов [15], отмечено значительное улучшение таких показателей, как физическое здоровье, социальное функционирование, общее здоровье, эмоциональное благополучие или ролевое функционирование (эмоциональное), что может быть напрямую связано с решением эмоциональных проблем, которые имеют место у пациентов с ахалазией пищевода из-за нарушений перорального приема пищи. В то же время не отмечено статистически значимого повышения таких показателей, как жизненная активность, физическая активность и боль из-за отсутствия прямого отношения к симптомам нарушения моторики и дисфагии [15]. По данным M. Ward и соавт., через 1 год после ПОЭМ отмечено улучшение показателей физического здоровья (81,8±25,8 по сравнению с 65,9±31,6, p=0,002) и социального функционирования (83±19,1 по сравнению с 64,6±31,3, p=0,002). Другие показатели также улучшились, но различия не были статистически значимыми [4]. По мнению S. Chan и соавт., улучшение физического функционирования и физического здоровья также связано с восстановлением перорального приема пищи, что подтверждено нами [8].
Доступ при вмешательстве (передний или задний) не влияет на уровень качества жизни. В 2020 г. M. Khashab и соавт. сравнили результаты лечения 150 пациентов, которые методом рандоминизации разделены на группы в зависимости от доступа, примененного во время операции: передний доступ использован у 73 пациентов. Статистически значимых различий в частоте возникновения рефлюкса в послеоперационном периоде не было (49% по сравнению с 42%, p=0,67). По результатам анкетирования с помощью SF-36 отмечены лучшие показатели социального функционирования у пациентов, которые оперированы с применением заднего доступа (50 и 38 пациентов соответственно; p=0,02). Других статистически значимых различий в степени улучшения показателей качества жизни между пациентами исследуемых групп не было [17].
Споры специалистов об эффективности миотомии у пациентов с ахалазией пищевода по сравнению с баллонной кардиодилатацией могут быть разрешены в пользу миотомии. Согласно данным исследований с помощью опросников SF-36, GERD achalasia-DSQoL questionnaires, у пациентов с ахалазией, ранее не получавших лечения, применение ПОЭМ по сравнению с пневматической дилатацией привело к более эффективным результатам в течение 2 лет после вмешательства, что подтверждает высокую эффективность ПОЭМ в качестве начального варианта лечения больных с данной патологией [2].
Нами не обнаружены публикации результатов оценки уровня качества жизни пациентов с ахалазией пищевода после ПОЭМ с использованием опросника GIQLI, который является специфическим гастроэнтерологическим опросником. Полученные нами данные указывают на высокую эффективность вмешательства. Отмечено улучшение как индекса, так и основных показателей опросника уже через 1 мес после операции. Безусловно, основной момент улучшения связан с восстановлением перорального приема пищи, что позитивно сказывается на общем состоянии пациентов и повышении показателей.
Мы считаем, что оценка уровня качества жизни обязательно должна быть использована для характеристики отдаленных результатов вмешательства у пациентов с ахалазией пищевода, которые в течение определенного периода были позитивными и многообещающими, но необходимо дальнейшее наблюдение [14—16].
Заключение
Уровень качества жизни пациентов с ахалазией пищевода, которым выполнена пероральная эндоскопическая миотомия, согласно данным исследований с помощью опросников, улучшается через 1 мес после операции и остается на высоком уровне в течение 12 мес после вмешательства. Для оценки отдаленных результатов вмешательства у этой категории пациентов необходимо более длительное наблюдение.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.