Введение

Грыжесечение по поводу паховой грыжи — одно из самых распространенных хирургических вмешательств. Ежегодно в мире производится около 20 млн паховых герниопластик, из них более 200 тыс. в нашей стране [1, 2].

Согласно рекомендациям экспертов «HerniaSurge» (https://www.herniasurge.com), оптимальным видом хирургического вмешательства для пациентов мужского пола старше 30 лет с клинической картиной паховой грыжи является грыжесечение с использованием сетчатых имплантационных систем (уровень рекомендации А) [3].

После выполнения аллогерниопластики при условии адекватной интеграции протеза пациент может вернуться к нормальной жизни в кратчайшие сроки, при этом риск развития послеоперационных осложнений существенно ниже, чем после выполнения натяжных видов закрытия грыжевого дефекта [3—5]. Тем не менее после выполнения операций с использованием синтетического импланта для закрытия дефекта брюшной стенки хирургам приходится иметь дело с такими осложнениями, как развитие хронической раневой инфекции, в том числе с формированием сером в области ложа импланта, эрозий и свищей образованием спаек с развитием кишечной непроходимости [1, 6—8]. При этом в источниках литературы встречаются лишь единичные упоминания о таком редком осложнении, как миграция сетчатого импланта [1, 6, 9, 10]. В представленном наблюдении мы решили продемонстрировать случай миграции сетчатого эндопротеза в свободную брюшную полость с инвазией в стенку слепой кишки после грыжесечения по поводу правосторонней паховой грыжи.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 62 года, обратилась в клинику с жалобами на боль в правых отделах живота, неоформленный жидкий стул. С указанными жалобами более двух лет назад пациентка обратилась в клиническую больницу по месту жительства, где ей выполнена лапароскопическая герниопластика с аллопластикой справа. Спустя две недели после операции у больной появилась боль в области послеоперационного рубца. В связи с нарастанием боли в экстренном порядке госпитализирована в стационар по месту жительства, где диагностирована нагноившаяся гранулема области послеоперационного рубца. Выполнена лапароскопическая санация, дренирование брюшной полости. Спустя неделю после повторной операции у пациентки выявлена коронавирусная инфекция, в связи с чем она переведена в стационар инфекционного профиля, где диагностировано нагноение гранулемы области послеоперационного рубца. Произведено иссечение гранулемы области послеоперационного рубца, послеоперационная рана зажила вторичным натяжением.

В течении двух лет после выписки у пациентки сохранялась боль в правой подвздошной области, в связи с чем обратилась в территориальный эндоскопический центр, где при колоноскопии выявлена инвазия сетчатого импланта в стенку слепой кишки. Для дальнейшего обследования и лечения обратилась в клинику ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.

При осмотре в момент обращения: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Живот увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно чувствительный в правых отделах, в области старого послеоперационного косопеременного рубца. Симптомов раздражения брюшины нет.

При колоноскопии: на передней стенке восходящей ободочной кишки на расстоянии 7,0 см от баугиниевой заслонки выявлен дефект стенки кишки диаметром около 1,5 см, с массивными краевыми грануляциями и инородным неподвижным телом плотной консистенции в области дефекта (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопические изображения, полученные в ходе колоноскопии: дефект в стенке восходящей кишки с инородным телом.

При мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости отмечено равномерное утолщение стенки слепой кишки, накапливающей контрастный препарат, наличие высокоплотных включений в стенке до 6 мм. На уровне слепой кишки в области передней брюшной стенки отмечаются тяжистые изменения в подкожной жировой клетчатке (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерные томограммы органов брюшной полости в косокоронарной (а) и сагиттальной (б) плоскостях в артериальной фазе контрастирования: утолщение стенок слепой кишки, тяжистые структуры в области передней брюшной стенки.

Больная оперирована в плановом порядке. При ревизии в правой подвздошной области выявлен инфильтрат, состоящий из слепой, восходящей ободочной кишки, петли подвздошной кишки. Конгломерат широко фиксирован к передней брюшной стенке в проекции послеоперационного рубца (рис. 3).

Рис. 3. Подпаянный к брюшной стенке конгломерат ободочной, тонкой кишки. Этап операции.

Выполнена мобилизация воспалительного инфильтрата, подвздошная кишка пересечена на 20 см ниже илеоцекального угла, восходящая ободочная кишка мобилизована, пересечена в верхней трети. Передняя брюшная стенка резецирована до апоневроза прямой мышцы живота вместе с сетчатым имплантом. Сформирован интракорпоральный илеоасцендоанастомоз по типу бок в бок (рис. 4).

Рис. 4. Мобилизация, резекция конгломерата единым блоком с апоневрозом прямой мышцы живота. Этапы операции.

Удаленный макропрепарат представлен участком подвздошной кишки длиной 30 см, слепой кишкой, фрагментом восходящей ободочной кишки длиной 13 см, фрагментом передней брюшной стенки с сеткой 8×6см, толщиной 2 см. К фрагменту передней брюшной стенки подпаяны петля тонкой кишки и купол слепой кишки (рис. 5).

Рис. 5. Макрофотографии.

а — удаленный участок кишечника: 1 — участок восходящей кишки, 2 — участок тонкой кишки; б — эндопротез сетчатый на разрезе.

Послеоперационный период протекал без особенностей, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Обсуждение

Несмотря на повсеместное распространение ненатяжной аллогерниопластики и достигнутые успехи применения данного метода, проблема развития послеоперационных осложнений, снижающих качество жизни пациента, остается актуальной. При этом интраабдоминальные осложнения данного вида хирургического вмешательства наименее изучены [1].

Вероятность развития послеоперационных осложнений определяется как видом имплантационной системы, в зависимости от типа ее структуры, типа волокон, диаметра пор и профиля импланта, так и видом фиксирующего материала (клей, рассасывающийся шовный материал, клипсы) [11, 12]. Другим фактором, определяющим вероятность развития абдоминальных осложнений, является объем хирургического вмешательства — наиболее часто осложнения развиваются при размещении протеза во внутрибрюшинном пространстве, когда последний находится в контакте с висцеральным листком брюшины. Существенную роль в развитии осложнений играют дефекты хирургического вмешательства — неадекватная фиксация эндопротеза в зоне операции или его неправильное положение, травматизация внутренних органов в случае выполнения грыжесечения по поводу скользящих грыж [1, 5].

Тем не менее основной причиной развития абдоминальных осложнений является непосредственный контакт инородного тела с внутренними органами. Первичная миграция сетчатого эндопротеза может произойти как в результате недостаточной фиксации импланта к листкам брюшины, так и в результате воздействия внешних сил. Вторичная миграция импланта развивается как результат реакции отторжения инородного тела тканями организма с развитием воспалительных грануляций в месте имплантации и последующей миграцией эндопротеза. Последовательными шагами при данном механизме миграции являются адгезия импланта к внутреннему органу, образование эрозий в прилежащих тканях, формирование свища [1].

Знание биомеханизма заживления послеоперационной раны с участием имплантата позволяет сделать предположение о типе миграции эндопротеза. В процессе заживления выделяют три этапа — экссудативный, пролиферативный и резолютивный. Эндопротез выступает в качестве основы для развития соединительной ткани. Активность фибробластов проявляется на 8-й день при фиксации импланта на интраперитонеальной поверхности, на 10-й день — на экстраперитонеальной поверхности и становится максимальной на 30-й и 35-й дни, когда механическая устойчивость конгломерата достигает своего максимума. В раннем же послеоперационном периоде, между 1-й и 2-й неделями после операции, область интеграции протеза является достаточно хрупкой (так называемый «период задержки»). Общая прочность вновь образованного коллагена нарастает на протяжении 6 месяцев, к исходу которых развивается ткань, сопоставимая по прочности с соединительной тканью [5, 12, 13].

История развития заболевания в описанном наблюдении свидетельствует о длительно текущем процессе, постоянно сохраняющихся жалобах, появившихся непосредственно сразу после первого хирургического вмешательства. В данном наблюдении анамнестические данные позволяют сделать предположение о первичной миграции эндопротеза. Выявленные во время обследования изменения не позволяют исключить как возможность повреждения восходящей кишки во время первичной операции, так и вероятность вторичного вовлечения кишки в воспалительный конгломерат после того, как эндопротез мигрировал в свободную брюшную полость. На это же указывает и сморщенная втянутая форма эндопротеза в макропрепарате.

Сроки развития абдоминальных осложнений после аллогерниопластики, по данным литературы, варьируют в интервале от 2 нед до 26 лет. Описаны случаи миграции эндопротеза в тонкую, сигмовидную кишку, мошонку, мочевой пузырь, но практически нет описаний наблюдений миграции сетчатого импланта в слепую кишку. По данным литературы, преобладает поражение сигмовидной кишки, мочевого пузыря, тонкой кишки. Реже встречается сочетанное поражение внутренних органов — мочевого пузыря в сочетании с сигмовидной кишкой, тонкой кишки в сочетании со слепой кишкой. Сложность повреждения слепой и восходящей кишки обусловлена ее ретроперитонеальным положением и отдаленностью от внутреннего пахового кольца. Наиболее частыми клиническими проявлениями кишечных осложнений аллогерниопластики являются кровотечение из прямой кишки, формирование кишечного свища, развитие сигмоидита. Во всех случаях требуется повторное хирургическое вмешательство. Преимущественно объем хирургического вмешательства ограничен резекцией пораженного органа — сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря. Как правило, речь идет об открытом вмешательстве, в единичных случаях повторная операция может быть выполнена эндовидеохирургически.

Сложность установления диагноза при развитии абдоминальных осложнений определяется отсутствием специфических клинических проявлений, а также ограничениями, обусловленными разрешающими возможностями лучевых методов диагностики, не позволяющими выявить инородное тело. Кроме того, длительно текущие воспалительные изменения в вовлеченных органах нарушают анатомическую структуру слоев передней брюшной стенки, что также затрудняет установление диагноза. Таким образом, в случае развития кишечных осложнений эндоскопическим методам визуализации может принадлежать решающая роль в диагностике.

Заключение

Кишечные осложнения аллогерниопластики являются редкими в клинической практике. Диагностика их затруднена, что обусловлено разнообразием клинических и отсутствием специфических проявлений, широким диапазоном сроков развития осложнений, а также тем фактом, что пациенты обращаются в лечебные учреждения за разными видами медицинской помощи при отсутствии преемственности медицинской информации. Описанный клинический случай свидетельствует о целесообразности комплексного применения различных диагностически значимых для данной патологии методов, включающих компьютерную томографию органов брюшной полости и эндоскопическую диагностику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.