Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) — угрожающее жизни сосудистое заболевание, при котором часто требуется немедленное хирургическое лечение. Ранняя диагностика и немедленное вмешательство, восстанавливающее мезентериальный кровоток, предотвращают некроз кишки и смерть пациента. Причина ОМИ может быть различной, а прогноз зависит от глубины патологических изменений [1, 2].

Тяжесть прогрессирования зависит от патогенеза ОМИ и выбора способа лечения, диагностика этой патологии остается сложной задачей для клинициста. Ранняя диагностика и эффективное лечение первичны для улучшения клинических результатов, любая задержка с установкой диагноза приводит к повышению смертности до 59—93% [2]. Хотя мезентериальная ангиография остается «золотым стандартом» в диагностике мезентериальной ишемии, она не применима во многих ситуациях [3]. Лапароскопию все больше используют для диагностики различных заболеваний, хотя ее роль в ранней диагностике ОМИ остается спорной.

Наружный осмотр стенки тонкой кишки — единственное, что позволяет косвенно судить об ишемических изменениях слизистого и подслизистого слоя на ранних стадиях ОМИ [4]. Однако в некоторых ситуациях роль диагностической лапароскопии (ДЛ) может обсуждаться как дополнение к клиническому обследованию и выбору способа лечения больных с ОМИ. Больные, находящиеся в критическом состоянии, — одна из групп, в которой лапароскопия может быть особенно ценной. Кроме того, ДЛ может быть выполнена непосредственно у постели нетранспортабельного больного [5].

Причины. ОМИ может быть окклюзивной и неокклюзивной, в зависимости от этиологического фактора. Основываясь на природе обструкции, различают несколько артериальных форм. Кроме того, различают артериальную и венозную обструкцию [6].

Артериальная эмболия. Это наиболее часто встречающаяся форма ОМИ, ее наблюдают в 40—50% случаев [6]. Многие мезентериальные эмболы своим источником имеют полость сердца. Ишемия миокарда или инфаркт, предсердная тахиаритмия, эндокардит, кардиомиопатии, аневризмы желудочков, заболевания клапанов — все эти состояния представляют факторы риска развития пристеночного тромбоза. Многие артериальные эмболы попадают в верхнюю брыжеечную артерию (ВБА). Тогда как 15% артериальных эмболов остаются в устье ВБА, 50% проникают дистальнее, в среднюю толстокишечную артерию, которая представляет первое большое ответвление от ВБА. Приступ симптомов обычно бывает драматичным как следствие недостаточного развития коллатералей [7]. Зачастую диагностика эмболии ВБА возможна лишь интраоперационно, на основании визуализации ишемии тонкой кишки. Так как большинство эмболов ВБА проходят дистальнее, в среднюю толстокишечную артерию, анатомия позволяет нижним панкреатодуоденальным сосудам обеспечить реперфузию проксимальных отделов тощей кишки, тогда как оставшаяся часть тонкой кишки подвергается ишемии или инфаркту.

Артериальный тромбоз. На острый мезентериальный тромбоз приходится 25—30% всех случаев ишемии. Почти все они связаны с тяжелым атеросклерозом, развивающимся у истоков ВБА. Кровоснабжение внутренних органов в этой ситуации сохраняется за счет развития коллатералей. Ишемия или инфаркт тонкой кишки развивается в случае, если последний висцеральный сосуд или важная коллатераль подвергается окклюзии. Протяженность ишемии или инфаркта в этом случае больше, чем при эмболии, и простирается от двенадцатиперстной до поперечной ободочной кишки.

Неокклюзивная мезентериальная ишемия (НМИ). Примерно 20% мезентериальных ишемий носят неокклюзивный характер. Патогенез НМИ не совсем понятен, но часто связан с малым сердечным выбросом, сочетающимся с диффузной мезентериальной вазоконстрикцией. Вазоконстрикция внутренних органов — ответ на гиповолемию с уменьшением сердечного выброса и гипотензией. В результате недостаточного кровотока возникает интестинальная гипоксия, которая неизбежно приводит к некрозу кишки. Состояния, предрасполагающие к НМИ, включают возраст старше 50 лет, инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, заболевания печени и почек, большие абдоминальные или кардиоваскулярные операции. Однако эти больные могут и не иметь факторов риска. Данное состояние нередко развивается у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с массой сопутствующих заболеваний, НМИ зачастую начинается неожиданно и сопровождается высокой смертностью.

Мезентериальный венозный тромбоз (МВТ) — наиболее редкий вариант мезентериальной ишемии, на него приходится 10% ОМИ [8]. Он может развиваться вторично на фоне внутрибрюшного заболевания (опухоль, перитонит, панкреатит) или в результате первичного нарушения свертываемости крови и лишь в 10% случаев МВТ классифицируют как идиопатический. МВТ обычно носит сегментарный характер с отеком и кровоизлияниями в кишечную стенку. Тромбы обычно возникают в венозных аркадах и распространяются в более крупные сосуды. Геморрагический инфаркт развивается в тех случаях, когда интрамуральные сосуды закупорены. Тромб обычно удается пропальпировать в верхней брыжеечной вене. Поражение нижней мезентериальной вены и сосудов толстой кишки встречается редко. Переход неизмененной стенки кишки в зону ишемии при венозном тромбозе происходит более плавно, чем при артериальной эмболии или тромбозе.

Диагноз. Многие признаки и симптомы, связанные с ОМИ, встречаются и при другой внутрибрюшной патологии — панкреатит, острый дивертикулит, острая непроходимость кишечника, острый холецистит. В целом у больных с эмболией или тромбозом ВБА отмечается острое начало заболевания, стремительное развитие симптомов, быстрое ухудшение состояния, тогда как при МВТ и НМИ клиническая картина развивается более плавно. При эмболии ВБА нарастание симптомов происходит молниеносно из-за отсутствия коллатерального кровоснабжения и проявляется в виде жестокой абдоминальной боли, тошноты, рвоты и поноса. Стремительно нарастают дегидратация, нарушение сознания, тахикардия, тахипноэ и циркуляторный коллапс. Лабораторные данные отражают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, концентрацию крови.

ОМИ может быстро прогрессировать вплоть до интестинального инфаркта, своевременный диагноз и лечение имеют стратегическое значение [1, 9]. Высокий уровень настороженности на основании анамнеза и данных первичного обследования служат краеугольным камнем в диагностике острой ишемии кишки. При установлении диагноза в первые сутки выживаемость составляет 50%, а при его задержке снижается до 30% и менее. Лабораторные исследования часто отражают гемоконцентрацию, лейкоцитоз и метаболический ацидоз. Высокий уровень амилазы, аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы часто обнаруживают в результатах исследований, но они не чувствительны и не специфичны для диагноза. Гиперфосфатемия и гиперкалиемия возникают позже и часто сопровождают инфаркт кишечника.

Результаты лучевого обследования брюшной полости также неспецифичны. В начальной стадии заболевания у 25% больных возможны нормальные рентгенологические данные. Характерные радиографические изменения, такие как утолщение или уплотнение кишечной стенки, встречаются менее чем у 40% больных. Воздух в воротной вене — поздний симптом, который ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. При высоком уровне подозрения на ОМИ КТ позволяет более с большей вероятностью уточнить специфические детали. Некоторые авторы сообщают о чувствительности в 93,3% и специфичности в 95,9% компьютерной томографии (КТ) с внутривенным введением контрастного вещества [3, 9].

Утолщение кишечной стенки, интрамуральная гематома, расширенные и наполненные жидкостью петли кишечника, переполнение мезентериальных сосудов, пневматоз, газ в мезентериальных и воротной венах, инфаркт других органов, артериальный и венозный тромбоз могут быть видны при КТ-сканировании. Диагностическая ценность исследования возрастает в отсутствие показаний к немедленной лапаротомии при подозрении на ОМИ. Ранняя ангиография увеличивает шансы на выживание.

Мезентериальная ангиография позволяет дифференцировать эмболию и тромботическую артериальную окклюзию. Эмбол чаще закупоривает среднюю толстокишечную артерию — первую крупную ветвь ВБА. Тромботическая болезнь чаще поражает исток ВБА, сосуд при этом совершенно не визуализируется. Для МВТ характерно генерализованное замедление артериального кровотока. Обычно поражение носит сегментарный характер, в отличие от НМИ, когда сохранен нормальный венозный отток [3, 9].

Лапароскопия: альтернативная диагностическая процедура. Хотя КТ признана радиологическим исследованием с высокой чувствительностью, она ограничена во многих ситуациях [10]. Больные с мезентериальной ишемией часто страдают хронической венозной недостаточностью и заболеваниями сердца, что не позволяет использовать внутривенное введение контрастного вещества. Кроме того, тяжелая дегидратация и ацидоз часто имеются у этих пациентов, что обусловливает необходимость продолжительной коррекции и задерживает лечение. Такая пауза с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменениям в кишечнике. Лапароскопия может стать альтернативой другим традиционным методам. Кроме того, больным в нестабильном состоянии требуется постоянная интенсивная терапия, а лапароскопия может быть выполнена непосредственно у постели больного, что чрезвычайно важно для ранней диагностики.

Ограничения лапароскопии в ранней диагностике ОМИ. Экстренная лапароскопия может быть использована для диагностики и лечения некоторых форм «острого живота». ДЛ также показана в клинически неясных ситуациях и для определения стадии онкологического процесса.

Данные об эффективности ДЛ при мезентериальной ишемии противоречивы [4, 10, 11]. Ограничения связаны с сомнительными интраоперационными данными на ранних стадиях ишемии. Хорошо известно, что в начале развития ОМИ первичные изменения происходят во внутренних слоях кишечной стенки (слизистый и подслизистый слой). В случае выполнения лапароскопии на этой стадии изменения могут быть не выявлены, так как серозная поверхность зачастую интактна. Невозможность пальпации брыжейки для оценки пульсации — еще одно неудобство лапароскопии в диагностике ОМИ [4, 10—13].

Однако другие важные признаки ишемии кишки, такие как отек, гиперемия, очаговые кровоизлияния, темный выпот или видимая гангрена, могут быть обнаружены при лапароскопическом осмотре кишки. Экспериментальные исследования, выполненные на свиньях, открыли дополнительные возможности лапароскопии в плане интерпретации интраоперационных данных на ранних стадиях мезентериальной ишемии. Исследование описывает использование ультрафиолетового излучения и препарата флюоресцин для идентификации ОМИ. Это вещество дает возможность отличить флюоресцирующую жизнеспособную ткань от темной ишемизированной стенки кишки [14, 15]. Другой фактор, ограничивающий применение лапароскопии,— влияние пневмоперитонеума на мезентериальный кровоток. Высокое интраабдоминальное давление может уменьшить венозный возврат с последующим падением сердечного выброса. Высокое внутрибрюшное давление может также оказать прямой эффект на аорту и ее ветви. Поэтому интраабдоминальное давление не должно превышать 10—15 мм рт.ст. [12]. Все это обеспечивает безопасность ДЛ.

Лечение. Когда диагноз ОМИ поставлен, лечение следует начинать незамедлительно. За исключением НМИ, требующей медикаментозной терапии, большинство случаев ОМИ диктуют необходимость хирургической интервенции для восстановления кровотока кишки.

Наличие симптомов раздражения брюшины скорее свидетельствует об инфаркте кишки, чем об ее ишемии и обусловливает необходимость немедленной лапаротомии. Даже в отсутствие некроза кишки операция обычно необходима для исключения необратимых изменений в кишечной стенке. Резекция ишемизированной кишки — наиболее частая хирургическая процедура при ОМИ. Удовлетворительная артериальная пульсация, хорошее кровоснабжение оставляемого сегмента и отсутствие перитонита служат показаниями к первичному анастомозу.

Внутрибрюшная контаминация, сомнительное кровоснабжение сохраняемого сегмента кишки и тяжелое общее состояние больного служат противопоказанием к наложению межкишечного соустья.

В этой ситуации выведение наружу обоих концов кишки — наиболее безопасная процедура. У небольшого числа пациентов с окклюзивной формой ОМИ, при наличии обратимых изменений возможна попытка реваскуляризации. Эмболэктомия, тромбэктомия, эндартерэктомия или обходное шунтирование могут предотвратить резекцию кишки в начальной стадии ОМИ. Массивная протяженная гангрена кишки не подлежит хирургическому лечению, так как не приводит к улучшению состояния больного [3, 9].

Роль и место лапароскопии. Лапароскопия — быстрая и легко выполнимая процедура. Быстрота выполнения ДЛ — одно из ее преимуществ, которое не должно недооцениваться, когда решение нужно принимать немедленно. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, лапароскопия эффективна и безопасна [3]. «Острый живот» на фоне ацидоза может возникать в некоторых случаях, ДЛ помогает для дифференциальной диагностики. Ее удобно выполнять у постели тяжелого больного, нуждающегося в интенсивном гемодинамическом и респираторном лечении. Преимущества метода — отсутствие необходимости в транспортировке тяжелого больного, быстрая диагностика, отказ от вспомогательных тестов и невысокая стоимость.

E. Jaramillo и соавт. [5] провели ретроспективное исследование в отделении интенсивной терапии Техасского института эндохирургии, которое показало применимость и безопасность выполнения лапароскопии непосредственно у постели больного, на протяжении 13 лет. Исследование включает 13 больных среднего возраста в 75,5 года. Все они находились на интенсивной вентиляции легких под седативным воздействием. ДЛ без труда выполнена под местной анестезией и внутривенной седацией. Пневмоперитонеум накладывали иглой Вереша с последующим внутрибрюшным давлением в 8—10 мм рт.ст. Средняя продолжительность процедуры составила 35 мин. У 46% больных обнаружен мезентериальный некроз, все они умерли на протяжении 48 ч без дополнительных процедур. Еще у 30% больных ДЛ была негативной, у одного обнаружен каловый перитонит, он умер в течение суток. У остальных 15% обнаружен острый бескаменный холецистит.

Другое потенциальное направление в использовании лапароскопии для диагностики ОМИ — обследование больных отделений интенсивной терапии. Абдоминальные осложнения представляют собой серьезную проблему в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших сложные операции на сердце с использованием экстракорпорального кровообращения. При этом смертность достигает 70%. Ранняя диагностика и своевременное лечение — важный фактор, определяющий исход. Однако клиническое обследование живота у этих больных затруднено [5].

Исследование, проведенное в Университете Гейдельберга (Германия), показало точность лапароскопии в определении абдоминальных осложнений у больных после операций на сердце. ДЛ выполнена 17 пациентам. У одного патологии не обнаружили. У 6 из 17 выявлена ишемия правой половины толстой кишки, у 5 из 17 констатировали массивное расширение толстой кишки без ишемии, что было подтверждено на лапаротомии. У 3 развился острый холецистит, подтвержденный на чревосечении. У одного при ДЛ обнаружен фибринозный перитонит без первичного очага, что подтверждено на лапаротомии. И лишь в одном случае ДЛ дала ложноотрицательный результат, так как на лапаротомии был обнаружен панкреонекроз [16].

Повторная лапаротомия (Second-Look). В 1921 г. A. Cokkins [17], описавший ОМИ, заявил, что диагностика этого заболевания невозможна, прогноз безнадежен, а лечение бессмысленно. Несмотря на прогресс в диагностике, хирургическом и нехирургическом лечении, интенсивной терапии, летальность при ОМИ остается высокой. Большинство исследователей сообщают о смертности 59—93% [4, 11]. Недостаток патогномоничных симптомов и их позднее распознавание ограничивают лечебные мероприятия, в лучшем случае, резекцией кишки. Но даже после этого ишемия оставшегося кишечника может прогрессировать. При мезентериальном венозном тромбозе после резекции некротизированной петли и назначения антикоагулянтной терапии тромбоз может прогрессировать в отдалении от ишемизированного сегмента [13].

В 1965 г. R. Shaw [18] предложил повторную лапаротомию для преодоления трудностей в оценке адекватности резекции кишки. Первоначально рекомендованная для оценки состояния анастомозов, Second-Look нашла широкое применение и в наше время. Это особенно важно для определения жизнеспособности оставшегося сегмента кишки после операций по поводу ОМИ. Однако время выполнения повторного исследования (лапаротомии или лапароскопии) не определено, особенно у пациентов с межкишечными анастомозами. В большинстве случаев несостоятельность анастомоза наступала на 3—5-й день, повторная операция позволяла своевременно выявить это осложнение и предотвратить перитонит. Исключая ранние внутрибрюшные осложнения, оптимальный срок для выполнения Second-Look составляет 48—72 ч после первой операции [19].

Повторная лапароскопия (Laparoscopic Second-Look). Эта процедура все чаще заменяет повторную открытую операцию, так как снижает хирургическую и анестезиологическую травму. A. Anadol и соавт. [22] сравнили открытую и лапароскопическую повторную процедуру у больных с мезентериальной ишемией. В первой группе (n=41) повторная лапаротомия выполнена у 23 больных. Во второй группе (n=36) 10-миллиметроввый троакар оставляли до ушивания лапаротомной раны и повторную операцию выполнили лапароскопом у 23 больных.

В первой группе 16 (70%) лапаротомий были напрасными. У 2 (8%) больных в лапароскопической группе потребовалась повторная резекция, тогда как у 20 (87%) не было необходимости в лапаротомии. Авторы решили, что больные с мезентериальной ишемией и так достаточно страдают и заслуживают минимальной инвазивной эндоскопической операции [22].

Повторная лапароскопия описана как безопасный метод определения жизнеспособности кишки, снижающий риск развития осложнений и позволяющий быстро определиться с лечебной тактикой. Кроме того, короткая и неглубокая анестезия минимизируют риск ухудшения состояния у больных, находящихся в критическом состоянии. При этом смертность снижается за счет укорочения продолжительности операции [5, 19, 20].

ОМИ — нечастое, но тяжелое заболевание, которое сопровождается неблагоприятным прогнозом. Несмотря на успехи диагностики, смертность остается высокой. Если мезентериальная ишемия предположена на основании клинических данных, лучевые методы диагностики предпочтительнее, чем лапароскопия; они определяют терапевтическую тактику [10]. КТ с внутривенным введением контрастного вещества и ангиография — «золотой стандарт» в ранней диагностике ОМИ. Однако в тех случаях, когда радиологическое исследование невозможно, лапароскопия может быть адекватной альтернативой.

Несомненно, что ДЛ играет важную роль у больных, находящихся в критическом состоянии, когда дополнительная травма может усугубить тяжелое состояние. ДЛ играет важную роль в диагностике неокклюзивной мезентериальной ишемии, когда данные ангиографии оказываются неубедительными и диагностика основывается исключительно на внешнем виде кишки. Важный аспект лапароскопии — возможность выполнения процедуры непосредственно у постели нетранспортабельного больного.

Лапароскопию следует оценивать как важный диагностический метод определения жизнеспособности кишки у больных, перенесших операции на сердце [16]. Неудобство ДЛ состоит в ограничениях метода на ранних стадиях ОМИ. Значимость метода возрастает при необходимости повторной лапароскопии, что существенно снижает смертность [21]. Это безопасная альтернатива лапаротомии. Применение флюоресцеина и других новых методов в ближайшем будущем может значительно улучшить раннюю диагностику ОМИ.