Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одной из самых распространенных хирургических заболеваний. Нетрудоспособность, инвалидность и летальность от осложнений этого заболевания по сей день не потеряли своей социальной и экономической значимости [1]. Поэтому качественное радикальное лечение больных холецистолитиазом является важной задачей современной хирургии.

После векового применения (с 1882 г.) традиционная технология холецистэктомии (ХЭ) с 1987 г. уступила пальму первенства лапароскопической ХЭ (ЛХЭ), которая до сих пор является «золотым стандартом» планового хирургического лечения больных ЖКБ. Залогом успешного внедрения и распространения ЛХЭ стало решение практически всех недостатков традиционной ХЭ [1].

Дальнейшее развитие лапароскопии в сочетании со стремительным техническим прогрессом позволило в 2007 г. выполнить трансвагинальную ХЭ, которая стала новой вехой в совершенствовании хирургических технологий [2]. Данная методика объединила в себе преимущества лапароскопического доступа и широкие возможности гибкой эндоскопии. Однако транслюминальный доступ не стал идеальным, так как при его использовании врач столкнулся с некоторыми проблемами: закрытие трансгастрального, трансвезикального и чрезтолстокишечного доступов, ограниченное количество инструментов, невозможность создания принципа триангуляции, сложность в освоении методики и высокая стоимость оборудования [3]. Неоспоримыми достоинствами технологии стали отсутствие повреждения передней брюшной стенки и концентрация всех инструментов в одной точке.

Попытки адаптации преимуществ транслюминальной хирургии к уже привычной ригидной лапароскопии привели к созданию новых инструментов: полужесткая оптика, инструменты с изменяемой рабочей осью и первично искривленной осью, многофункциональные и комбинированные лапаропорты. Выполненная в 2009 г. первая однопортовая ЛХЭ стала точкой отсчета для очередной новой технологии ХЭ [4, 5].

Активное применение наряду с привычным, лапароскопическим, транслюминального и однопортового доступов для ХЭ ставит перед хирургами важный вопрос: какому из доступов отдать предпочтение при планировании операции [6].

Целью исследования стал поиск ответа на вопрос: «Какой доступ можно считать идеальным для плановой ХЭ?».

Мы рассмотрим возможности, преимущества и недостатки однопортового и транслюминального доступов в сравнении друг с другом и с привычным лапароскопическим доступом, исходя из накопленного на настоящий момент опыта. Кроме того, необходимо понять, какими критериями следует руководствоваться в выборе доступа применительно к конкретному пациенту. Немаловажной является правильная оценка оптимальных условий использования того или иного доступа.

Проанализированы результаты ХЭ у 36 пациентов однопортовым доступом, у 23 пациентов трансвагинальным доступом и у 85 пациентов стандартным лапароскопическим доступом (причем у 38 пациентов выполнена трехтроакарная ХЭ, у 47 пациентов стандартная четырехтроакарная ХЭ). Пациентки, оперированные трансвагинальным доступом, разделены на 2 группы: ХЭ с использованием гибкой оптики и инструментов (11 операций) и ХЭ, выполненные с использованием ригидной оптики и инструментов (12 операций).

Критерии включения были стандартными: ЖКБ и хронический холецистит.

Критерии исключения: перенесенные ранее хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости; клинические и/или ультразвуковые признаки острого холецистита, холедохолитиаза, панкреатита; сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации (III—IV класс по ASA).

У всех пациентов анализировали возраст, массу тела, рост, индекс массы тела, продолжительность операции, длительность послеоперационного пребывания в стационаре, уровень болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 6, 12 и 24 ч после операции, удовлетворенность пациента косметическим результатом по 5-балльной шкале (при выписке, на 10-е и на 30-е сутки после операции).

Все операции выполнены в хирургическом отделении Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН в период с 2008 по 2012 г. В дополнение к собственным данным мы проанализировали опубликованные на настоящее время результаты хирургического лечения аналогичными доступами в других отечественных и зарубежных клиниках.

Все исследуемые группы не имели статистически значимых различий по возрасту, массе тела, полу (все женского пола), т. е. были сопоставимы по исходным данным. Результаты исследования отражены в таблице.

Средняя продолжительность операции была наименьшей при четырехпортовой ХЭ (35,6±5,8 мин), а наибольшей при трансвагинальном доступе с использованием гибкой оптики и инструментов (75,5±18,5 мин), что обусловлено сложностью технического исполнения и управления специальным оборудованием.

Показаний к интраоперационной холангиографии ни у одного из пациентов не возникло, так как все пациенты проходили тщательное предоперационное обследование и при необходимости им назначали дополнительные обследования: компьютерную рентгеновскую томографию с контрастированием, ретроградную холангиопанкреатографию.

Уровень послеоперационных болей во всех группах был невысоким; минимальный уровень боли (2,3 балла по ВАШ) зафиксирован после трансвагинальной ХЭ гибкими эндоскопами, а максимальный (2,8 балла) — после традиционной ЛХЭ.

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре во всех группах оказалась одинаковой.

Удовлетворенность пациента косметическим результатом операции оказалась максимальной при транслюминальном доступе.

Осложнений, связанных с доступом или обусловленных технологией ХЭ, мы не встретили. Нестандартное расположение инструментов и применение гибких эндоскопов обусловливало на отдельных этапах ХЭ технические сложности, которые были оптимизированы при последующих операциях.

Таким образом, наиболее значимые различия в результатах лечения с применением представленных методик выявлены по уровню послеоперационных болей и по удовлетворенности косметическим результатом. Оба этих показателя отражают высокий уровень качества жизни пациента с первых дней послеоперационного периода.

Результаты нашего исследования не противоречат результатам, представленным другими отечественными и зарубежными авторами [7, 8].

При выборе доступа для удаления желчного пузыря (ЖП) необходимо тщательно оценивать и взвешивать исходные данные пациента.

Важную роль играют возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, т. е. толерантность пациента к предполагаемому способу выполнения операции. Мужской пол, на наш взгляд, делает невозможной в настоящее время безопасную транслюминальную ХЭ [9].

Наличие в анамнезе доказанного острого холецистита (особенно сопровождавшегося желтухой) вынуждает нас отдать предпочтение уже ставшему классическим лапароскопическому доступу.

Послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и грыжевые ворота в передней брюшной стенке могут быть использованы в целях установки порта для вмешательства через единый доступ. Дополнительным аргументом в пользу однопортового доступа будет необходимость безопасного «открытого» способа установки первого троакара в случае наличия в анамнезе лапаротомии.

При осуществлении стандартного лапароскопического вмешательства через грыжевые ворота хирург вынужден ушивать дефект передней брюшной стенки для сохранения герметичности брюшной полости во время операции. Единый лапароскопический доступ позволяет использовать специальный троакар для достижения герметичности в грыжевых воротах.

Следует обязательно выяснить размеры и количество желчных конкрементов, степень заполнения ими ЖП. Крупный конкремент или группа конкрементов, плотно заполняющих полость ЖП, обычно вынуждают хирурга расширить один из 10-миллиметровых портов до 20—30 мм, чтобы иметь возможность безопасно извлечь конкремент из брюшной полости. В таком случае целесообразно использовать однопортовый доступ, который в среднем имеет диаметр 25 мм и позволяет без затруднений извлечь из брюшной полости ЖП практически любого размера. В то же время трансвагинальное извлечение ЖП крупных размеров может сопровождаться значительными трудностями и риском перфорации его стенки.

После удаления объемных образований передней брюшной стенки (липома, фиброма, невус и т.п.) остается послеоперационная рана передней брюшной стенки, которая может быть использована для установки единого порта.

Наличие одного или нескольких заболеваний кроме ЖКБ, требующих одномоментного хирургического вмешательства в брюшной полости (т. е. симультанная операция), будет дополнительным аргументом в пользу использования единого доступа для выполнения вмешательства.

Желание пациентки получить максимальный косметический эффект (сохранение целостности кожных покровов, рисунка татуировки, желание сохранить в тайне факт хирургического вмешательства) после ХЭ служит серьезным доводом в пользу трансвагинального доступа.

При наличии патологических изменений и заболеваний передней брюшной стенки в проекции стандартных точек установки лапаропортов (псориаз, нейродермия и т.п.) следует отдать предпочтение трансвагинальному доступу.

При планировании однопортового или трансвагинального доступа всегда следует помнить о возможности интраоперационного возникновения технических сложностей, которые могут обусловить необходимость установки дополнительных троакаров. Поэтому еще до начала операции следует запланировать оптимальные точки для вероятного введения дополнительных троакаров.

Во многих случаях оказывается очень выгодной комбинация однопортового доступа с использованием дополнительного 5-миллиметрового трансвагинального троакара, который может быть использован для тракции ЖП.

В то же время при осуществлении транслюминального доступа неоценимую помощь в обеспечении безопасности пациента может сыграть дополнительный 5-миллиметровый троакар, введенный в пупочное кольцо (многие авторы считают пупок естественным отверстием организма). Следовательно, пупочный троакар также можно отнести к транслюминальному доступу.

Для оптимизации хода операции, расширения технических возможностей и безопасности пациентов не следует забывать о возможности и полезности комбинации и сочетания этих двух методик, особенно на этапе их освоения.

Конечно же, представленные показания и противопоказания нуждаются в оценке экспертами и хирургическим сообществом и последующей коррекции. Однако уже на данном этапе они могут служить ориентиром для хирургов, которые только начинают осваивать эти новые технологии.

Показаний к транслюминальному доступу меньше, чем к единому доступу. Тем не менее следует обратить внимание, что хотя трансвагинальный доступ возможен только у женщин, всем известно, что именно женщины составляют большинство пациентов с ЖКБ. Не следует сбрасывать со счетов и такой нюанс: распространенные патологические изменения передней брюшной стенки, не позволяющие установить троакары в стандартных для ЛХЭ точках, являясь противопоказанием к стандартной лапароскопии и единому доступу, одновременно служат показанием к транслюминальному доступу.

Учитывая перечисленное, попробуем сформулировать алгоритм выбора доступа «идеальной» ХЭ:

1. Полипы или единичный мелкий (диаметром менее 10 мм) конкремент ЖП у пациента женского пола без грыжевых дефектов и рубцов передней брюшной стенки является показанием к трансвагинальному доступу. Все остальные случаи см. пункт 2.

2. Определение оптимальной точки расположения оптического троакара на передней брюшной стенке (пупок, послеоперационный рубец, грыжевые ворота). По показаниям должно быть выполнено УЗИ передней брюшной стенки с целью обеспечения безопасной установки первого троакара.

3. Открытый (безопасный!) способ установки первого троакара.

4. Карбоксиперитонеум, обзорная лапароскопия.

5. Однопортовая мобилизация ЖП и выделение структур треугольника Кало.

6. При возникновении технических затруднений могут быть установлены от 1 до 3 дополнительных троакаров как в стандартных точках передней брюшной стенки и в проекции послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, так и трансвагинально.

7. ХЭ.

8. Извлечение порта с ЖП.

9. Ушивание наибольшей троакарной раны (если ее диаметр более 10 мм).

10. При наличии дополнительного троакара лапароскопический контроль качества ушивания раны и надежности гемостаза.

Однопортовая и транслюминальная ХЭ являются современной безопасной альтернативой традиционной трех- и четырехпортовой ЛХЭ, отличаясь лучшим косметическим результатом и низким уровнем послеоперационных болей. Эти технологии не следует противопоставлять друг другу, а наоборот, необходимо комбинировать и сочетать преимущества всех технологий с целью достижения оптимального результата лечения.