В связи с бурным развитием интервенционной стоматологии в последние годы наметилась тенденция к увеличению числа хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов (ХОВЧС). Лечение ХОВЧС является задачей, стоящей на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии. Клинические наблюдения показывают, что оториноларингологи часто недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов, и одонтогенный процесс нередко рассматривается как риногенный. В результате он встречается значительно чаще, чем диагностируется [1]. Частота ХОВЧС колеблется от 12 до 40% от общего числа случаев воспалительной патологии верхнечелюстных пазух [2—4].

При анализе причин распространенности данной патологии в первую очередь называют увеличение числа случаев осложненных форм кариеса. Непосредственными причинами возникновения ХОВЧС являются хронические воспалительные изменения в периодонтальных тканях зубов, одонтогенные кисты, врастающие в полость пазухи с разрушением костных стенок; перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зубов; наличие инородных тел, чаще пломбировочного материала, корней и отломков зубов, мигрировавших в полость синуса после эндодонтического лечения [5]. Второй причиной является пневматический тип строения верхнечелюстной пазухи (ВЧП), встречающийся примерно у 40% людей, когда корни зубов верхней челюсти отделены от просвета пазухи очень тонкой костной стенкой или только слизистой оболочкой.

Неудовлетворительные результаты лечения обусловлены, в первую очередь, отсутствием единого подхода к терапии данного заболевания. Именно вопрос об объеме вмешательства при ХОВЧС вызывает основные дискуссии, и диапазон применяемых методик варьирует от обязательной «радикальной» операции на ВЧП до полного отрицания необходимости хирургического вмешательства. Большинство хирургов считают, что необходимым объемом операции при ХОВЧС является широкое вскрытие пораженной пазухи. Данный метод является травматичным, не физиологичным, а частота развития осложнений, среди которых рецидивы синусита, анестезия верхней губы, десны и зубов, невралгия тройничного нерва, рубцовая деформация тканей подглазничной области и даже остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости, достигает 80%. Образующийся обширный костный дефект в передней стенке пазухи, формирование противоестественного сообщения с нижним носовым ходом в отсутствие внимания к состоянию естественного соустья, частая травма носослезного канала и подглазничного нерва — основные недостатки классической операции Колдуэлла—Люка [3, 6].

Широкие перспективы открылись с появлением в клинической практике ринологической эндоскопической техники. Оптика с углами зрения 0°, 30° и 70° дала возможность осматривать все отделы ВЧП, восстанавливать проходимость ее естественного соустья, удалять полипы и кисты, не прибегая к вскрытию пазухи через переднюю стенку, что открывает принципиально новые возможности в хирургическом лечении ХОВЧС [7, 8]. Изучение эффективности этого нового метода и стало целью настоящего исследования.

Цель исследования — определить возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике воспалительных изменений верхнечелюстных пазух одонтогенной природы, сравнить эффективность традиционного и эндоскопического методов хирургического лечения больных с ХОВЧС, а также оценить качество жизни пациентов после проведенного лечения.

В исследование включены 107 пациентов, распределенных на 2 сопоставимые группы. Диагноз устанавливали на основании жалоб, данных эндоскопии полости носа и МСКТ околоносовых пазух (см. таблицу).

Исследование осуществляли в 3 этапа. На первом этапе проводили отбор пациентов в клинико-диагностическом центре (КДЦ) ГКБ № 50 Москвы и КДЦ МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Всем пациентам проведена МСКТ околоносовых пазух (ОНП) в аксиальной и фронтальной проекциях с шагом томографа 0,5 мм. Исследования выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion Prime («Toshiba»), который одновременно с высокоскоростным сканированием выполнят высокоскоростную реконструкцию; таким образом, изображения можно просмотреть практически сразу. У всех пациентов проводили оценку качества жизни с помощью модифицированного опросника EQ-5D.

Вторым этапом осуществляли хирургическое лечение на базе ЛОР-отделения ГКБ № 50 Москвы. Пациентам 1-й группы (n=32) выполняли радикальную операцию на ВЧП по Колдуэлл—Люку. Удалению подлежали участки полипозно-измененной слизистой оболочки и макроскопически определяемой грибковой инвазии. Формировали соустье в нижнем носовом ходе. Пластику ороантральной фистулы (ОАФ) осуществляли с помощью слизисто-надкостничных лоскутов с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и щеки, реже небным лоскутом, предварительно проводился кюретаж свищевого хода и освежение краев.

Пациентам 2-й группы (n=75) выполняли эндоскопическую эндоназальную гайморотомию с использованием оборудования фирмы «Karl Storz», состоящего из ригидных 4-миллиметровых эндоскопов с углом зрения 0°, 30° и 70°, видеоаппаратуры и специального инструментария. Вмешательство начинали с эндоскопической ревизии естественного отверстия ВЧП в среднем носовом ходе. Для этого под контролем эндоскопа 0° производили осторожную тракцию средней носовой раковины в медиальном направлении, а затем резекцию крючковидного отростка, вскрывали и удаляли стенки решетчатой буллы и визуализировали естественное соустье пазухи, последнее расширяли кзади и книзу, после чего эндоскопами 30° и 70° осматривали просвет пазухи. Патологическое содержимое пазухи удаляли наконечником отсоса, полипы, инородные тела — антральными щипцами. Следует отметить, что во всех случаях нам удалось удалить эндоназальным доступом находившиеся в просвете пазухи инородные тела — кусочки пломбировочного материала и турунды. Устранение ОАФ во всех наблюдениях производилось по методике, аналогичной применяемой в 1-й группе.

Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составляла 7±2 дня.

Нами разработана шкала оценки клинической эффективности хирургического вмешательства, критериями которой были: 1) длительность пребывания больных в стационаре; 2) интраоперационные и послеоперационные осложнения; 3) рецидив заболевания. Клиническая эффективность определялась как «неудовлетворительная» при возникновении рецидива заболевания, наличии осложнений в ранний послеоперационный период и увеличении сроков пребывания больных в стационаре более чем на 30%. «Удовлетворительная» — при наличии осложнений и при увеличении сроков пребывания больных в стационаре на 6—30%, «хорошая» — в отсутствие осложнений, рецидива заболевания и сокращении длительности пребывания пациента в стационаре.

Качество жизни пациентов оценивали по модифицированной шкале EQ-5D на следующий день после операции.

Третий этап исследования проводили на базе КДЦ через 3 мес после операции; он включал оценку состояния и качества жизни пациентов, проведение МСКТ ОНП, а также оценку клинической эффективности хирургического лечения.

Общая длительность наблюдения составила 90±10 дней.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программы Statistica 10 производства «StatSoft», Russia, 2012 г. Для описания количественных признаков, соответствующих параметрическому (нормальному) распределению, рассчитывали среднее значение признака М, стандартное отклонение (m). Значения представлены в форме М±m. Достоверность различий между группами оценивали с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Применение МСКТ позволило подтвердить одонтогенную природу хронического верхнечелюстного синусита. Среди пациентов 1-й группы при МСКТ ОНП выявлено скопление неоднородного жидкостного содержимого у 18 (56,3%), неравномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки — у 10 (31,2%), в 4 (12,5%) случаях обнаружен пломбировочный материал, ассоциированный с мицелием гриба, и у 8 (25%) пациентов выявлена ОАФ.

У пациентов 2-й группы по данным МСКТ ОНП получены следующие результаты: у 38 (50,7%) пациентов в полости ВЧП выявлено скопление неоднородного жидкостного содержимого, у 20 (26,6%) — неравномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки, у 10 (13,3%) — пломбировочный материал, ассоциированный с мицелием гриба, что подтверждено морфологически, у 3 (4%) — отломок корня зуба, у 2 (2,7%) — отломок эндодонтического инструмента, у 2 (2,7%) человек на фоне пломбировочного материала в полости верхнечелюстной пазухи визуализировалось неравномерное пристеночное утолщение слизистой оболочки и у 18 (24%) пациентов выявлена ОАФ.

При повторной МСКТ ОНП, проведенной через 90 дней после операции у пациентов 1-й группы, выявлены стеноз искусственного соустья — у 6 (18,7%), сохранение ОАФ — у 4 (12,5%), выпот в ВЧП — у 6 (18,7%) и неравномерное утолщение слизистой ВЧП — у 3 (9,3%). Во 2-й группе у 13 (17,3%) пациентов обнаружен стеноз расширенного естественного соустья, у 4 (5,3%) — сохранение ОАФ и у 5 (6,7%) — выпот в ВЧП.

В ходе 90-дневного наблюдения после операции получены следующие результаты. У всех пациентов 1-й группы (n=32) выявлены те или иные осложнения. Клинические признаки рецидива ВЧС наблюдались у 8 (25%) больных, послеоперационная гематома мягких тканей лица выявлена у 30 (93,7%), временное нарушение чувствительности в зоне иннервации II ветви тройничного нерва на оперированной стороне — у 100%. Стойкая анестезия зафиксирована у 5 (15,6%) пациентов. У 4 пациентов из 8 первично выполненная пластика ОАФ оказалась успешной. Стеноз искусственного соустья отмечен в 6 (18,7%) случаях, рубцовая деформация ВЧП выявлена у 5 (15,6%) больных.

Во 2-й группе отмечены следующие послеоперационные осложнения: рецидива ВЧС — у 11 (14,7%), послеоперационная гематома мягких тканей лица — у 7 (9,3%), временное нарушение чувствительности на оперированной стороне — у 5 (6,7%), стеноз расширенного естественного соустья — у 13 (17,3%) пациентов, в 9 (12%) случаях наблюдались синехии в полости носа, ОАФ сохранялась у 4 больных из 18.

Клиническая эффективность хирургического лечения у пациентов 2-й группы была выше, чем в 1-й группе. В 1-й группе у 8 (25%) пациентов клиническая эффективность была «неудовлетворительной», у 24 (75%) — «удовлетворительная». «Хорошая» клиническая эффективность в 1-й группе не выявлена. Клиническая эффективность во 2-й группе была выше у 61,3% — «хорошая», у 24% — «удовлетворительная» и у 14,7% — «неудовлетворительная» клиническая эффективность.

Средняя оценка качества жизни по шкале EQ-5D у пациентов 2-й группы была на 39% выше, чем в 1-й.

Применение МСКТ позволило определить состояние дна ВЧП и ее слизистой оболочки, выявить анатомические особенности развития, определить погрешности эндодонтического лечения зубов в виде проникновения пломбировочного материала из корневых каналов в полость ВЧП, с уточнением его локализации и связи с «причинным» зубом, а также изучить состояние костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти с выявлением участков деструкции.

Эндоскопическая эндоназальная гайморотомия позволяет с минимальной травмой выполнить ревизию ВЧП, что создает условия для более гладкого течения послеоперационного периода, сокращает сроки пребывания больных в стационаре. По данным опросника EQ-5D, качество жизни пациентов после эндоскопической эндоназальной гайморотомии выше, чем у пациентов после радикальной операции на ВЧП по Колдуэлл—Люку.