Ущемление послеоперационных диафрагмальных грыж — одно из наиболее грозных осложнений этого, в целом, редкого заболевания. Большинство хирургов отказываются от миниинвазивного разрешения такой ургентной ситуации, справедливо опасаясь выраженного спаечного процесса и других технических трудностей. Мы приводим случай успешного лапароскопического устранения грыжи после собственной миниинвазивной эзофагэктомии.
Клиническое наблюдение
Мужчина, 59 лет, поступил 23.07.14 с жалобами на выраженные периодические боли схваткообразного характера в области живота. Боли появились за 16 ч до госпитализации. За сутки стула не отмечал, газы не отходили. С подозрением на острую кишечную непроходимость госпитализирован.
Из анамнеза известно, что в 2013 г. у пациента диагностирован плоскоклеточный рак пищевода на границе средней и нижней трети T1bN1M0G3, IIb стадии, проведено 2 цикла химиотерапии с применением цисплатина и 5-фторурацила, проведена лучевая терапия с суммарной очаговой дозой 44 Гр. В декабре 2013 г. произведена мини-инвазивная тораколапароскопическая эзофагэктомия с одномоментной гастропластикой с проведением желудочного трансплантата ретростернально. В ходе лапароскопического создания ретростернального туннеля для проведения трансплантата выполнена диафрагмотомия, однако первоначально была вскрыта полость перикарда на протяжении около 1 см, дефект не был ушит. Второй разрез диафрагмы выполнен непосредственно ретростернально, где и проведен трансплантат. Пациент был выписан на 11-е сутки после операции. В послеоперационном периоде отмечал дисфагию с затруднением прохождения пищи в зоне эзофагогастроанастомоза в области грудино-ключичного сочленения. Ежемесячно выполнялось бужирование зоны анастомоза. Периодическую схваткообразную боль в эпигастрии больной связывал с погрешностями диеты.
При осмотре обращало на себя внимание вынужденное сидячее положение с наклоном вперед. При попытке выпрямить спину или лечь на спину боль в животе резко усиливалась. При аускультации в области левого гемиторакса выслушивалась вялая перистальтика. В анализах крови — лейкоцитоз до 10,4×109, в остальном без патологических изменений. При компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости с контрастированием выявлено, что в левой плевральной полости значительное количество жидкости, нижняя доля левого легкого компремирована петлями тонкой кишки и брыжейкой (рис. 1, 2).
Учитывая данные анамнеза и результаты обследований, у пациента диагностировали ущемленную диафрагмальную грыжу. Через 1,5 ч от момента поступления и 14 часов от момента ущемления пациент взят в операционную.
Решено выполнить операцию лапароскопически. Установлены 4 лапаропорта. Жидкости и спаек в брюшной полости не выявлено. Визуализирован желудочный трансплантат, уходящий в грудную клетку ретростернально. Слева от трансплантата выявлена диафрагмальная грыжа, содержащая большую часть тонкой кишки, уходящей в левую плевральную полость. Грыжевыми воротами являлись мышечная часть диафрагмы и реберная дуга. После частичного рассечения грыжевых ворот ультразвуковым скальпелем, путем последовательной тракции извлечено содержимое грыжевого мешка (рис. 3). Кишка визуально жизнеспособна, перистальтирует. После извлечения кишки визуализирован дефект диафрагмы около 6×6 см, соединяющий брюшную и левую плевральную полости. Ниже визуализирован второй дефект 2×2 см в полость перикарда. Давление инсуфлируемого СО
Перикардиальный дефект ушит узловыми швами с использованием аппарата Endostich. Диафрагмальный дефект также ушит аппаратом Endostich (рис. 4). Признаков ущемления трансплантата нет. Область дефекта укреплена пластиной Permacol 10×15 см с фиксацией ее к диафрагме герниостеплером и нитью V-Loc (рис. 5). Три десерозированных в ходе тракции участка тонкой кишки ушиты нитью Викрил 4−0 (рис. 6). Под контролем гастроскопа установлен назогастроинтестинальный зонд. Брюшная полость дренирована одним дренажом.
Пациент доставлен в отделение реанимации, на следующие сутки переведен в отделение. Питание через зонд начато на 2-е сутки после операции. Послеоперационный период проходил без осложнений. Зонд и дренажи извлечены на 3-и сутки после операции. Выписан на 7-й день.
При контрольной компьютерной томографии через 1 мес после операции признаков рецидива диафрагмальной грыжи не отмечено (рис. 7). Питается без ограничений в соответствии с объемом ранее выполненной операции на пищеводе.
Обсуждение
Грыжи диафрагмы после эзофагэктомии с гастропластикой считаются редким осложнением, однако ряд авторов полагают, что частота их сильно недооценена. Так, в исследовании D. Vallbohmer среди 355 больных, оперированных в объеме эзофагэктомии с одномоментной гастропластикой с 1997 по 2007 г., грыжа диафрагмы отмечена лишь у 9 пациентов, что составило 2,5% [1]. В то же время в исследовании 2013 г. из 440 пациентов диафрагмальные грыжи выявлены у 15% [2]. В большинстве описанных случаев органами, перемещенными в грудную полость, являлась тонкая кишка и поперечная ободочная кишка. Хирургическое лечение таких грыж всегда является операцией высокого риска ввиду морфологических изменений после предыдущих вмешательств и необходимости крайне осторожного обращения с трансплантатом и сохранения его адекватного кровоснабжения. В медицинской литературе можно обнаружить немногим более 50 случаев устранения грыжи диафрагмы после экстирпации пищевода. При этом описания лапароскопического устранения послеоперационной диафрагмальной грыжи единичны [1, 3].
Существуют данные, что послеоперационные грыжи диафрагмы могут развиваться только при ортотопическом проведении трансплантата, так как при ретростернальном проведении желудочного стебля пищеводное отверстие диафрагмы наглухо ушивается [4]. И хотя у части больных это осложнение развивается в раннем послеоперационном периоде, в 2/3 случаев послеоперационные диафрагмальные грыжи выявляются в сроки от 1 до 44 мес и даже через 7 лет после вмешательства [5]. При этом описываются разные механизмы формирования грыжевого выпячивания в зависимости от сроков появления грыжи. В раннем послеоперационном периоде основная роль принадлежит еще не успевшим сформироваться в брюшной полости спайкам, в то время как в отдаленном периоде основными факторами являются повышение внутрибрюшного давления и постепенное расширение грыжевых ворот [1].
В описанном нами случае клиника диафрагмальной грыжи развилась через 7 мес после операции. Предрасполагающим фактором к ее развитию следует признать неточное создание ретростернального отверстия для желудочного кондуита, приведшее к вскрытию полости перикарда, а производящим — эпизоды повышения внутрибрюшного давления при затрудненном прохождении пищи через эзофагогастроанастомоз. Необходимо отметить, что пациент был скорее астенической конституции и тем не менее повышения внутрибрюшного давления при рвотных позывах оказалось достаточно для перемещения большей части тонкой кишки в плевральную полость.
Выбор места проведения трансплантата не так очевиден, как кажется с первого взгляда. И ретростернальный путь, и ортотопический имеют свои преимущества и недостатки. При этом ни одно рандомизированное контролируемое исследование не выявило влияния местоположения кондуита на выживаемость пациентов [6]. В качестве показаний к ретростернальному проведению трансплантата указываются: необходимость адъювантной лучевой терапии, отсроченная пластика, оперативные вмешательства на области заднего средостения в анамнезе. В качестве относительных противопоказаний указываются молодой возраст и потенциальная необходимость в будущем проведения стернотомии и операции на переднем средостении в анамнезе.
Относительно натяжения трансплантата при анастомозировании данные достаточно противоречивы, и нельзя однозначно сказать, что ортотопический путь проведения короче, чем ретростернальный. Однако, по данным литературы, доля несостоятельности анастомозов при ретростернальном пути проведения составляет от 7,1 до 32,5%. Тем не менее описаны несколько приемов, таких как фиксация зоны анастомоза окружающими тканями, отсечение грудинной части грудино-щитовидной мышцы, моделирование широкой трубки (4—6 см), призванных снизить долю несостоятельности анастомозов до 3% [7, 8].
Выбор места проведения трансплантата у нашего пациента был обусловлен пристрастием хирурга, который полагал, что после химиолучевой терапии существенно возрастет опасность нарушения питания желудочного стебля.
Безусловно, главным вопросом, требующим обсуждения, является выбор лапароскопии для повторной операции. Мы прежде всего исходили из того, что предыдущее вмешательство было выполнено лапароскопически, что потенциально уменьшало выраженность спаечного процесса. Важным подтверждением этого нашего предположения стали данные компьютерной томографии грудной и брюшной полости, где отчетливо было видно, что практически весь тонкий кишечник находился в грыжевом мешке в грудной полости. Извлечение грыжевого содержимого возможно без выполнения торакотомии или торакоскопии только из брюшной полости. При этом необходимо адекватно рассечь ущемляющее кольцо, стремясь не повредить диафрагмальную вену, перикард и диафрагмальный нерв. Важно также извлекать петли кишки осторожно, плавно, давая кишечному содержимому перемещаться внутри просвета. Желательно использовать при этом мягкие лапароскопические захваты, захватывать противобрыжеечный край кишки и избегать сильной тракции.
Отдельно хочется обратить внимание на то, что при извлечении грыжевого содержимого происходит быстрая десуффляция брюшной полости с поступлением газа в плевральную полость или средостение. Развивающийся при этом карбокситоракс и карбоксимедиастинум могут повысить внутриплевральное давление, коллабировать легкое и стать причиной развития аритмий, гипоксии, гиперкапнии, требуя увеличения минутной вентиляции легких. В литературе описан даже случай развития карбоксиперикарда с тампонадой сердца. Помимо вентиляционных проблем, опасной является также массивная абсорбция углекислого газа париетальной плеврой, что ведет к развитию ацидоза, который необходимо вовремя распознать и корригировать [9]. В нашем наблюдении мы, прежде всего, снизили давление газа до 6—8 мм Hg. Это давление относительно безопасно для вентиляции и не приводит к компрессии средостения. В случае развития карбокситоракса можем также рекомендовать дренировать плевральную полость и периодически открывать плевральный дренаж для сброса избыточного давления до момента разобщения грудной и брюшной полостей.
При устранении грыжи основным моментом является устранение грыжевых ворот. С этой целью, кроме ушивания пищеводного отверстия диафрагмы до размеров кондуита, используется укрепление нерассасывающимися материалами, например полипропиленовой сеткой или химически-поперечносвязанным коллагеновым матриксом [10—12]. В нашем наблюдении были использованы нерассасывающиеся отдельные узловые швы плетеной нитью, а также укрепление линии швов биологической сеткой, что снизило риск присутствия инородного синтетического материала в потенциально инфицированной полости.
Грыжа диафрагмы после миниинвазивной эзофагэктомии является достаточно частым осложнением, может развиваться в отдаленные сроки после операции и имеет стертую клиническую картину. Количество спаек после лапароскопии позволяет в отдельных случаях выполнить устранение грыжи только лапароскопически, без торакотомии или торакоскопии. С противорецидивной целью при пластике грыжи целесообразно применять укрепление грыжевых ворот синтетическими материалами.