Хирургическое лечение морбидного ожирения позволяет снизить до 90% избыточной массы тела, уменьшить ИМТ на 10—15 кг/м² и сохранить результат в среднем на 10 лет, тогда как в результате консервативного лечения прибавка в массе тела наступает через 6—24 мес после отмены лечения и составляет 18—20% от исходного веса [1—4]. В связи с этим бариатрические операции стали стандартом оказания помощи больным, страдающим морбидным ожирением и сахарным диабетом 2-го типа. Гастроеюношунтирование по Ру (RYGB) в настоящее время является «золотым стандартом» бариатрической хирургии [5]. Однако в 2001 г. Роберт Ратледж разработал и внедрил метод лапароскопической операции мини-гастрошунтирования в качестве альтернативы RYGB. Суть этого метода заключается в создании длинной узкой желудочной трубки с нало-жением одного аппаратного гастроэнтероанастомоза с петлей тонкой кишки на расстоянии порядка 200 см от связки Трейца с использованием сшивающего аппарата [6]. В техническом плане выполнение данной операции проще, чем классическое RYGB, а количество ранних послеоперационных осложнений значительно меньше при такой же эффективности после RYGB [7]. Тем не менее создание одного анастомоза с кишкой может стать прямой причиной рефлюкса панкреато-билиарного секрета, вследствие чего остается неразрешенным спор относительно долгосрочного теоретического риска развития билиарного рефлюкса и его возможных осложнений, таких как язва области гастроэнтероанастомоза, гастрит, рак культи желудка и пищевода. Основными уязвимыми элементами классической техники мини-гастрошунтирования с точки зрения постулатов желудочной хирургии являются оставление гастринпродуцирующей зоны желудка, опасной развитием пептических язв гастроэнтероанастомоза и желудочно-кишечных кровотечений, создание широкого аппаратного гастроэнтероанастомоза на длинной петле тонкой кишки, который, в условиях отсутствия выключенной петли по Ру, является неминуемой причиной развития билиарного рефлюкса [8]. Это в свою очередь требовало новых технических решений и разработки модифицированной техники мини-гастрошунтирования. Таким образом, идеологической сутью разработанного модифицированного метода мини-гастрошунтирования было создание более короткой культи желудка, сформированной 4 кассетами линейного сшивающего аппарата длиной 60 мм, лишенной гастринпродуцирующей зоны, и достаточно узкого ручного гастроэнтероанастомоза, имеющего антирефлюксную защиту.

Цель настоящего когортного проспективного исследования — проведение сравнительного анализа результатов лечения больных морбидным ожирением методом мини-гастрошунтирования с созданием относительно короткой культи желудка, сформированной 4 кассетами линейного сшивающего аппарата длиной 60 мм и наложением ручного гастроэнтероанастомоза, и лечения классическим методом мини-гастрошунтирования с созданием желудочной трубки 5 или 6 кассетами желтого цвета длиной 60 мм, с наложением линейного аппаратного гастроэнтероанастомоза.

Данное проспективное когортное исследование включало результаты лечения 122 пациентов, страдающих ожирением и нарушением углеводного обмена, перенесших лапароскопическую операцию мини-гастрошунтирования с 2014 по 2018 г. в Дорожной клинической больнице на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД».

Все пациенты были разделены на две группы методом случайной выборки. Критериями включения больных в данное исследование являлись: наличие показаний и отсутствие противопоказаний к проведению бариатрических операций; отсутствие дуоденогастрального билиарного рефлюкса и связанной с ним атрофии слизистой желудка и пищевода в дооперационном периоде; добровольное согласие пациентов на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов являлись: невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отказ от прохождения контрольных обследований.

Мини-гастрошунтирование по модифицированной методике, разработанной в клинике, выполнили 58 пациентам. Суть данного метода заключается в формировании относительно короткой культи желудка с созданием проксимальной части культи поперечным пересечением желудка синей кассетой длиной 45 мм линейного сшивающего аппарата и большой кривизны культи желудка 4 кассетами желтого цвета длиной 60 мм линейного сшивающего аппарата и наложением ручного антирефлюксного гастроэтероанастомоза. В контрольной группе 64 пациентам выполнялась стандартная операция мини-гастрошунтирования, заключающаяся в создании проксимальной культи желудка поперечным его пересечением синей кассетой длиной 45 мм ниже границы тела и антрального отдела желудка и формировании желудочной трубки 5 или 6 кассетами желтого цвета длиной 60 мм, с наложением линейного аппаратного гастроэнтероанастомоза.

Для наложения аппаратного степлерного шва при формировании желудочной трубки применялись линейные сшивающие аппараты Endopath Echelon Flex 60 с кассетами желтого цвета (высота незакрытой скобки — 3,8 мм) длиной 60 мм и Endopath Echelon Flex 45 с кассетой синего цвета длиной 45 мм (высота незакрытой скобки — 3,5 мм). Для создания аппаратного гастроэнтероанастомоза в контрольной группе использовался линейный сшивающий аппарат Endopath Echelon Flex 45 с кассетой синего цвета длиной 45 мм (высота незакрытой скобки — 3,5 мм).

В своей хирургической практике мы руководствуемся показаниями к проведению бариатрических операций, которые основаны на Европейских клинических рекомендациях по лечению ожирения у взрослых [9] и Национальных клинических рекомендациях по бариатрической и метаболической хирургии Российского общества хирургов (2014 г.) [10].

В предоперационном периоде всем больным выполняли комплексное обследование: клинический осмотр, измерение антропометрических показателей, стандартное лабораторно-биохимическое и инструментальное обследование, а также дополнительные методы исследования, которые включали эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ щитовидной железы, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенографию области турецкого седла, определение уровня инсулина, гликированного гемоглобина (НbА_1С), С-пептида, гормонов щитовидной железы.

Результаты исследований подвергались статистическому анализу с помощью следующих методик. При анализе количественных показателей (масса тела, рост, ИМТ, уровень гликемии, длительность операции и т. д.) статистическая значимость различий определялась с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для расчета значимости полученных различий для качественных показателей (частота осложнений, частота билиарного рефлюкса и т. п.) применялся расчет критерия согласия χ² Пирсона и точного двустороннего критерия Фишера по четырехпольным таблицам.

Обе группы были однородными по всем пред-операционным критериям (различия были статистически незначимыми; р>0,05) (табл. 1).

При выполнении лапароскопического мини-гастрошунтирования мы применяли позицию пациента с поднятым вверх головным концом (chair-position). При постановке троакаров использовалась стандартная пятипортовая схема, но с небольшими изменениями. Первый, 10 мм троакар (для камеры) устанавливается по средней линии на 2 поперечные ладони ниже мечевидного отростка грудины, игнорируя тем самым положение троакара относительно пупка. Второй, 12 мм троакар (для сшивающего аппарата) устанавливается на середине расстояния между правой среднеключичной линией и правой передней подмышечной линией на 2 поперечных пальца ниже края правой реберной дуги. Третий, 5 мм троакар (для левой руки хирурга) устанавливается на 2—3 см ниже мечевидного отростка грудины. Четвертый, 12 мм троакар (для правой руки хирурга) устанавливается по левой среднеключичной линии на 5—7 см ниже края левой реберной дуги. Пятый, 10 мм троакар (для ассистента) устанавливается по левой передней подмышечной линии на 2—3 поперечных пальца ниже края левой реберной дуги (рис. 1).

В классическом варианте этот этап выглядит следующим образом. По малой кривизне желудка в печеночно-желудочной связке на 3—5 см ниже «гусиной лапки» левого нерва Латарже создается окно. Затем через правый боковой порт в это окно вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой 45 мм, синего цвета. Линейный сшивающий аппарат вводится строго перпендикулярно малой кривизне желудка (рис. 2, а).

Выполнение модифицированного метода данной операции имеет некоторые особенности. По малой кривизне желудка в печеночно-желудочной связке на 1—2 см выше «гусиной лапки» также создается окно. Далее, через правый боковой порт в это окно вводится линейный сшивающий аппарат с кассетой 45 мм синего цвета. Линейный сшивающий аппарат вводится строго перпендикулярно малой кривизне желудка и производится прошивание. В желудочной хирургии стандартным уровнем резекции по малой кривизне является область на 1—2 см выше «гусиной лапки». Мы полагаем, что перпендикулярное прошивание необходимо выполнять выше уровня «гусиной лапки» (на границе тела и антрального отдела желудка) (см. рис. 2, б), дабы исключить возможность оставления гастринпродуцирующей зоны в функционирующей культе желудка, что в свою очередь снизит риск развития пептических осложнений, в частности образования язвы области гастроэнтероанастомоза. Затем выполняется продольное прошивание с использованием линейного сшивающего аппарата с кассетой длиной 60 мм желтого цвета на зонде 36 Fr. Линию степлерного шва укрепляют путем наложения обвивного непрерывного эндошва монофиламентной рассасывающейся нитью 2.0 (например, ПДС II). Для формирования желудочной трубки нами использовалась одна синяя кассета длиной 45 мм и 4 желтые кассеты длиной 60 мм.

Рассечение большого сальника и поиск тонкой кишки нами осуществлялись таким же образом, что и в классическом варианте мини-гастрошунтирования. С помощью гармонического скальпеля выполняли гастротомию на передней стенке культи желудка и еюнотомию по противобрыжеечному краю кишки, с формированием конгруэнтных окон длиной до 3,5 см. Защиту от энтерогастрального желчного рефлюкса создавали наложением ручного однорядного гастроэнтероанастомоза длиной 3,5 см на переднюю стенку культи желудка и по противобрыжеечному краю тонкой кишки одиночными серозномышечноподслизистыми швами рассасывающимся шовным материалом (Викрил 2.0) с завязыванием узла внутри анастомоза, вовлекая в создание анастомоза только противобрыжеечный край тонкой кишки. Это улучшает свободный пассаж билиарного содержимого приводящей петли ниже анастомоза, предотвращая энтерогастральный желчный рефлюкс [12].

При ведении больных в послеоперационном периоде старались соблюдать принципы fast track: отсутствие дренажей в брюшной полости и назогастрального зонда, минимальный объем инфузионной терапии, ранняя активизация больных и раннее энтеральное питание.

В послеоперационном периоде (через 3, 6, 9, 12 мес) оценивали динамику снижения веса, нормализацию уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина.

В послеоперационном периоде у всех пациентов контролировалось проявление следующих симптомов: боли в эпигастрии, отрыжка, тошнота, срыгивание пищи с желчью, рвота, изжога.

Особое внимание в отдаленном послеоперационном периоде уделяли фиброгастроскопии, которая проводилось с 9-го по 12-й месяц после операции (среднее значение 10,95±1,23 мес). Исследование проводилось утром натощак, не ранее чем через 24 ч после отмены лекарственных препаратов, которые могут повлиять на структурные и функциональные изменения слизистой оболочки желудка и гастроэнтероанастомоза. Местную анестезию ротоглотки выполняли 10% раствором лидокаина в виде аэрозоля. При эндоскопическом исследовании оценивали состояние пищеводно-желудочного перехода; гастроэзофагеальный рефлюкс; выраженность и распространенность воспалительных изменений в культе желудка и прилегающей петле тонкой кишки; состояние гастроэнтероанастомоза; рефлюкс из приводящей кишки, его выраженность, частоту; характер и количество содержимого в желудке (примесь желчи, слизи и др.) [13].

При фиброгастроскопии о выраженности воспалительного процесса культи желудка судили по окраске слизистой оболочки (очаговая, диффузная), отечности, инфильтрации складок, состоянию сосудистого рисунка, рыхлости, контактной кровоточивости слизистой. При диагностике билиарного рефлюкса принимали во внимание обильное поступление пенистой желчи через отверстие гастроэнтероанастомоза (рис. 3).

Для оценки тяжелых форм билиарного рефлюкса была применена методика световой микроскопии нативного мазка-соскоба с корня языка с целью выявления кристаллов желчных кислот (рис. 4).

Техника взятия мазка-соскоба. Корень языка придавливают книзу и кпереди шпателем, находящимся в левой руке, а правой — заводят стерильный тампон к корню языка вниз и проводят по корню языка, снимая налет и стараясь не прикасаться к слизистым щек. Мазок наносят в центре стекла и равномерно распределяют материал тонким слоем на площади 1—2 см² и накрывают предметным стеклом. Биологический материал доставляется в лабораторию в течение 2 ч.

После выполнения мазка-соскоба выполнялась светлопольная микроскопия неокрашенных нативных мазков (разрешение ×100), при которой определяли кристаллы желчных кислот. Желчные кислоты имеют вид игольчатых кристаллов зеленого цвета, размером 10—20 мкм.

Объем интраоперационной кровопотери в обеих группах не превышал 100 мл, длительность оперативного вмешательства в исследуемой группе составляла 103±27,6 мин.

Хирургические осложнения определялись в соответствии с классификацией хирургических осложнений по Clavien—Dindo [14]. В нашем исследовании мы не встречали осложнения IIIb степени в исследуемой группе, что показало отсутствие необхо-димости в интервенционных процедурах под общей анестезией. В 2 (3,5%) случаях в исследуемой группе и в 2 (3,1%) случаях в контрольной группе наблюдали желудочное кровотечение в 1-е сутки после операции, остановленное с помощью гемостатической терапии, показатели гемоглобина при этом не снижались. В 1 (1,6%) случае в контрольной группе была выполнена конверсия ввиду большого натяжения приводящей петли кишки. В 1 (1,6%) случае в контрольной группе отмечались признаки системной воспалительной реакции при рентгенологически недоказанной несостоятельности швов желудка, что потребовало комплексной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В 2 случаях в исследуемой и 3 случаях в контрольной группе отмечался парез кишечника, купированный консервативно. Поздних осложнений, связанных со сформированным гастроэнтероанастомозом, не наблюдали. В одном случае в послеоперационном периоде больным был проглочен мостовидный зубной протез, что потребовало эндоскопического удаления его из области гастроэнтероанастомоза.

Хотя наблюдались статистически значимые различия в длительности операций между группами, однако это не привело к достоверному увеличению интра- и послеоперационных осложнений (табл. 2, 3).

В отдаленном послеоперационном периоде положительная динамика снижения массы тела наблюдалась у всех 122 (100%) пациентов. Нормализация показателей метаболизма (уровень глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина) в обеих группах соответствовала литературным данным, однако в исследуемой группе была незначительно лучше, вероятно, за счет большего рестриктивного компонента. Тем не менее статистически значимой разницы в изменении этих показателей между двумя группами не обнаружено (рис. 5, 6).

Степень снижения избыточной массы тела (% EWL — excess weight loss) определялась по формуле:

где Идеальная Мт — масса тела, при которой ИМТ =25 кг/м².

Клинические признаки энтерогастрального рефлюкса, зафиксированные с помощью анкетирования, представлены на рис. 7.

По данным микроскопии нативного мазка-соскоба с корня языка кристаллы желчных кислот были определены в одном случае в исследуемой группе и 2 случаях в контрольной группе, что также является признаком тяжелого билиарного рефлюкса у данных пациентов.

При эндоскопическом исследовании отсутствие признаков анастомозита наблюдалось у 39,7% пациентов с ручным гастроэнтероанастомозом и 26,7% пациентов — с аппаратным. Поверхностный анастомозит (отечность, гиперемия области гастроэнтероанастомоза) был выявлен в 41,4% случаев в исследуемой группе и 46,9% — в контрольной группе. Эрозивные дефекты слизистой в области гастроэнтероанастомоза были выявлены у 17,2% пациентов исследуемой группы и 23,4% — контрольной. Язвы в области гастроэнтероанастомоза наблюдались в одном случае в исследуемой группе и в 3 случаях — в контрольной (табл. 4, рис.

Эндоскопическая картина энтерогастрального желчного рефлюкса выглядела следующим образом. В 26,6% случаев энтерогастральный билиарный рефлюкс наблюдался у группы пациентов с аппаратным гастроэнтероанастомозом, в 15,5% случаев — в исследуемой группы пациентов (p=0,18). Отчасти частота развития билиарного рефлюкса зависит от наличия желчного пузыря у пациентов. Однако в данном исследовании не проводился анализ степени влияния наличия желчного пузыря на риск развития энтерогастрального билиарного рефлюкса.

В данном проспективном когортном исследовании мы провели сравнительный анализ стандартного способа мини-гастрошунтирования и мини-гастрошунтирования по предложенной нами методике, отличающейся меньшей вероятностью развития неблагоприятных последствий в отдаленные сроки после операции: гастрита культи желудка, анастомозита и стеноза гастроэнтероанастомоза, пептической язвы анастомоза.

При анализе полученных результатов показатели длительности выполнения оперативного вмешательства были статистически выше в исследуемой группе пациентов с наложением ручного анастомоза, однако это не привело к достоверному увеличению ранних интра- и послеоперационных осложнений.

В отдаленном послеоперационном периоде положительные результаты динамики снижения массы тела наблюдались у всех 122 (100%) пациентов. Кроме того, значительное уменьшение размеров культи желудка и узкий гастроэнтероанастомоз значительно повышают рестриктивный компонент данной модификации, что, как видно из результатов исследования, позитивно отразилось на динамике снижения веса у пациентов исследуемой группы.

Клинические признаки энтерогастрального билиарного рефлюкса, по данным опросника, наблюдались у пациентов обеих групп, однако выраженность этих симптомов преобладала в контрольной группе. Так, статистически достоверно ниже в исследуемой группе были клинические симптомы изжоги, тошноты, срыгивания пищи с желчью, что, на наш взгляд, связано с удалением кислотопродуцирующей зоны желудка и наложением более узкого ручного гастроэнтероанастомоза.

При анализе частоты встречаемости эндоскопических признаков билиарного рефлюкса мы не получили достоверных различий в частоте встречаемости язв гастроэнтероанастомоза, однако наблюдалась меньшая частота эндоскопических признаков билиарного рефлюкса и явлений анастомозитов, что в данной выборке указывает на эффективность предлагаемой антирефлюксной защиты.

Вместе с тем для объективной оценки выраженности гастрита и билиарного рефлюкса эндоскопических критериев недостаточно. Поэтому нами были применены методы для более углубленного изучения билиарного рефлюкса путем исследования кристаллов желчных кислот в биоптатах слизистой из области гастроэнтероанастомоза, а также объективной оценки выраженности гастрита и метаплазии слизистой оболочки желудка по визуально-аналоговой международной шкале Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA). Эти данные не вошли в описание исследования, так как требуют дополнительного анализа, им будут посвящены последующие публикации.

Использование предлагаемой модифицированной техники выполнения мини-гастрошунтирования с ручным гастроэнтероанастомозом не увеличивает количество осложнений в ранние и отдаленные сроки после операции, но приводит к удлинению продолжительности операции в среднем на 25 мин.

Использование предлагаемой модифицированной техники, отличающейся выключением гастринпродуцирующей зоны, уменьшением культи желудка, формированием ручного эндоскопического интракорпорального антирефлюксного анастомоза, позволило снизить на 11,3% частоту эндоскопических признаков желчного рефлюкса по сравнению с контрольной группой.

Анализ отдаленных результатов мини-гастрошунтирования с медианой наблюдения 12 мес при лечении больных морбидным ожирением показал хорошие результаты снижения избыточной массы тела: на 80,6% в исследуемой и на 79,5% в контрольной группе; глюкозы крови натощак на 44,2%; гликированного гемоглобина на 34,8% по сравнению с исходными значениями. У пациентов исследуемой группы отмечалась более выраженная динамика снижения избыточной массы тела с 3-го по 12-й месяц после операции, вероятно, за счет большего рестриктивного компонента, однако этот факт не был подтвержден статистически.

Предлагаемая модифицированная методика мини-гастрошунтирования может быть операцией выбора в хирургическом лечении ожирения и метаболического синдрома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хитарьян Александр Георгиевич — д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий хирургическим отделением НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД», заместитель главного врача по хирургии НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»; e-mail: khitaryan@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2108-2362

Межунц Арут Ваграмович — аспирант кафедры хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-хирург НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»; e-mail: arut.mezhunts@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7787-4919

Старжинская Олеся Борисовна — аспирант кафедры хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; e-mail: starg@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-3097-1732

Воронова Ольга Владимировна — врач-патологоанатом НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»; e-mail: 9043401873@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2976-0794

Велиев Камиль Савинович — врач-хирург НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»; e-mail: koma81@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0078-260X

Орехов Алексей Анатольевич — к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-хирург НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»; e-mail: orekhov_aa@rostgmu.ru; https://orcid.org/0000-0002-7493-2121

Болов Залим Асланович — к.м.н., врач-эндоскопист, НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО «РЖД»; e-mail: dr.bolov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7761-659X

*e-mail: koma81@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0078-260X