В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа злокачественных новообразований женских половых органов. Более 18% всех злокачественных образований у женщин составляют опухоли внутренних половых органов. Согласно последним статистическим данным частота рака эндометрия (РЭ) составляет 7,7%, рака шейки матки (РШМ) 5,3%, рака яичников (РЯ) 4,6%.

Неуклонный рост числа и широкая распространенность злокачественных новообразований женских половых органов определяют необходимость разработки эффективных оптимальных лечебных программ с учетом возраста и сопутствующей патологии пациенток. При данной патологии приоритетным в настоящее время считается хирургический метод лечения. Современным достижением в хирургическом лечении онкогинекологических заболеваний является внедрение робот-ассистированной лапароскопии. В последнее время в онкогинекологии с помощью роботического комплекса выполняются радикальная трахелэктомия, радикальная гистерэктомия, тазовая и парааортальная лимфаденэктомия.

История робот-ассистированной лапароскопии. Основой для создания робот-ассистированной техники стало открытие в 1898 г. дистанционного управления известным физиком и энергетиком Н. Теслой (1856—1943 гг.). Первой официальной роботической установкой является Puma 560, с помощью которой V. Kwoh в 1985 г. впервые выполнил нейрохирургическую биопсию [1, 2]. В последующем была успешно выполнена первая робот-ассистированная трансуретральная резекция предстательной железы в 1988 г. [1]. Первой роботической системой, одобренной Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration — FDA), является ROBODOC [3—5]. Развитие и усовершенствование роботической системы привело к созданию PROBOT (роботическая система для простатэктомии), URobot (роботическая система для урологических операций). Установка AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), разработанная в 1993 г., стала первой роботической установкой, одобренной FDA для проведения эндоскопических операций на брюшной полости [6]. Значительный прогресс произошел благодаря заинтересованности NASA (National Aeronauticsand Space Administration) и министерства обороны США, при совместной работе которых была создана передвижная роботическая установка, позволяющая дистанционно оказывать экстренную хирургическую помощь военнослужащим.

Новая эпоха в развитии роботической хирургии началась с 1999 г., когда американская компания Intuitive Surgical представила роботизированную систему da Vinci, успешно применяемую в хирургической практике до настоящего времени [5]. В 2005 г. FDA одобрила роботическую систему da Vinci для гинекологической хирургии. С каждым годом в мире отмечается увеличение количества роботических операций (в том числе гинекологических): по сравнению с 2016 г. в 2017 г. общий прирост составил в среднем 16%, прирост гинекологических операций — 4% (рис. 1).

В России роботическая хирургия развивается с 2007 г. Первая робот-ассистированная операция выполнена в Екатеринбурге. С 2007 по 2019 г. в России выполнено 15 025 роботических операций, с 2017 г. количество выполненных операций возросло практически вдвое (рис. 2). Увеличивается также доля гинекологических роботических операций: в 2019 г. она составила 14%. В настоящее время в России установлены 33 роботические системы в 10 городах (рис. 3).

Преимущества и недостатки робот-ассистированной лапароскопии. Лапароскопическая хирургия имеет ряд недостатков, связанных с наличием двухмерного изображения, ограниченного диапазона движения инструментов. В роботической системе исключаются эти недостатки благодаря наличию трехмерного изображения, высокой четкости, хирургических инструментов с технологией EndoWrist, которая увеличивает амплитуду движения инструментов (7 степеней свободы движения), позволяет производить изгиб инструмента на 90°, стабилизирует движения и уменьшает тремор. Лучшая эргономика достигается также благодаря расположению хирурга в положении сидя, расположению рук хирурга на специальных подлокотниках [7]. Все это увеличивает точность движений хирурга, что позволяет прецизионно выполнить диссекцию тканей, работать в труднодоступных областях брюшной полости и полости малого таза, выполнить более точный гемостаз, снизить риск повреждения смежных органов и магистральных сосудов.

Один из наиболее существенных недостатков роботической хирургии — ее высокая стоимость. Средняя стоимость роботической установки составляет около 2 (от 1,5 до 1,75) млн долларов [8]. Большое значение имеет стоимость расходных материалов, затрат на анестезиологическое обеспечение, послеоперационное пребывание больных в стационаре. Считается, что затраты на одну операцию зависят от ее продолжительности [9]. В работе A. Avondstondt и соавт. [10] представлено значительное снижение за 5 лет стоимости расходов медицинского учреждения на выполнение одним хирургом робот-ассистированной гистерэктомии при РЭ [10]. Сокращение общих затрат за пятилетие составило в среднем 15,5% и оперативных затрат —14,3%. Более чем на 50% сокращение оперативных затрат было обусловлено улучшением параметров, непосредственно влияющих на продолжительность операции. Кроме того, это было обусловлено накоплением хирургического опыта. Прогнозировать кривую обучения, достаточную для улучшения результатов хирургического лечения, сложно. По разным данным, кривая обучения при выполнении робот-ассистированной гистерэктомии составляет от 20 до более 90 операций [11—13].

Робот-ассистированная лапароскопия в онкогинекологии. Роботическая хирургия широко применяется в гинекологии, урологии, общей хирургии. Все большее применение робот-ассистированная хирургия находит в онкологии, в частности в онкогинекологии. С 2011 г. робот-ассистированная лапароскопия одобрена как метод доступа для хирургического лечения больных раком РЭ и РШМ [8, 14]. С этого времени робот-ассистированный доступ признан Обществом онкогинекологов альтернативным традиционному лапароскопическому методу хирургического лечения [8].

Наиболее частой операцией в онкогинекологической практике, выполняемой роботическим доступом, является гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией. В течение длительного времени стандартом было выполнение хирургического лечения открытым доступом, однако начиная с 90-х годов XX века малоинвазивная хирургия рассматривается как допустимый альтернативный метод лечения больных с начальными стадиями РШМ и РЭ. С каждым годом увеличивается популярность робот-ассистированного доступа в лечении онкогинекологических заболеваний. Согласно онлайн-опросу членов общества онкогинекологов (Society of Gynecologic Oncology — SGO) в период с 2007 по 2012 г. отмечено увеличение числа хирургов, отдающих предпочтение робот-ассистированной радикальной гистерэктомии и лимфаденэктомии при РШМ с 60,2 до 89,1%, при РЭ — с 65,1 до 93,8%. Аналогичные данные получены для робот-ассистированной трахелэктомии при РШМ с 24,3 до 56,4%, чего нельзя отметить для РЯ — всего лишь 5,8% респондентов отдали предпочтение робот-ассистированному доступу в 2012 г. по сравнению с 3,9% в 2007 г. [15].

В большинстве случаев хирургическое лечение при РШМ заключается в выполнении радикальной гистерэктомии, тазовой лимфаденэктомии (классификация Piver, II—III). Несмотря на то что «золотым стандартом» является выполнение операции открытым доступом, в настоящее время доказаны безопасность и эффективность хирургического лечения больных с начальными стадиями РШМ лапароскопическим и робот-ассистированным доступами [16—20]. Неоднократные исследования продемонстрировали преимущества хирургического лечения больных РШМ лапароскопическим и робот-ассистированным доступом по сравнению с абдоминальным [21, 22]. В 2015 г. представлены результаты метаанализа 26 нерандомизированных исследований, опубликованных до февраля 2014 г., из которых в 10 проведено сравнение робот-ассистированного доступа с абдоминальным, в 9 робот-ассистированного и традиционного лапароскопического, и в 7 — сравнение трех доступов [22]. Были представлены убедительные данные о преимуществах робот-ассистированной гистерэктомии и лимфаденэктомии по сравнению с абдоминальной в виде уменьшения объема кровопотери и количества гемотрансфузий, продолжительности пребывания больных в стационаре, длительности послеоперационной лихорадки, уменьшения частоты развития раневых инфекций. В то же время показано, что результаты хирургического лечения при выполнении лапароскопической и робот-ассистированной гистерэктомии, лимфаденэктомии сопоставимы между собой и выбор хирургического доступа зависит от предпочтений хирурга.

Однако до настоящего времени исследования по сравнительному анализу робот-ассистированного и лапароскопического лечения при РШМ немногочисленны. Кроме того, обращает себя внимание небольшая группа больных, включенных в анализ, посвященных проблеме робот-ассистировованной хирургии при РШМ. Все исследования представлены в зарубежной литературе и проведены преимущественно в США и Китае. Наиболее крупным исследованием является работа Ji-Chan Nie, опубликованная в 2017 г. [18]. Авторами был проведен сравнительный ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с IA, IB и IIA стадиями РШМ, выполненного лапароскопическим (n=833) и робот-ассистированным (n=100) доступами. Отмечены такие преимущества радикальной RA-LHBA по сравнению с LHBA: статистические значимое уменьшение продолжительности операции (171,6±38,8 и 192,10±56,9 мин; р<0,01) объема кровопотери (317,5±144,20 и 322,51±178,00 мл; р=0,015), уменьшение частоты развития осложнений (4 и 14,8% соответственно; р=0,039), сокращения длительности пребывания больных в стационаре (10,41±2,74 и 11,5±3,94 дня; р<0,01). Лапароконверсии были только в группе больных, прооперированных с использованием лапароскопического доступа (0,33%). Число удаленных лимфатических узлов (ЛУ) было сопоставимо в обеих группах: 22,39±3,91 и 22,51±5,19. Отдаленные результаты также оказались лучше в группе больных с роботическим доступом: рецидив РШМ у больных с лапароскопическим доступом составил 4,2%, вследствие прогрессирования заболевания умерли 2,9% больных; рецидивов у больных, прооперированных с использованием роботической установки, не было. Аналогичные результаты представляет коллектив авторов A. Pellegrino и соавт. (2017) [17]. В ретроспективном исследовании были представлены преимущества робот-ассиcтированного (n=34) лечения РШМ IA—IIA по FIGO по сравнению с лапароскопическим (n=18) в виде уменьшения объема кровопотери (67,88±118,39 и 203,33±218,65 мл; р<0,01), длительности операции (227,64±51,32 и 242,87±90,03 мин), увеличении числа удаляемых ЛУ (35,58±12,03 и 24,23±6,54; p=0,050) при сопоставимых числе осложнений (n=4 и n=5) и длительности пребывания больных в стационаре (2,58±1 и 3,27±1,79 дня). Онкологические исходы в группе больных с роботическим доступом также были лучше, чем в группе с лапароскопическим: общая выживаемость составила 100 и 83,4%, безрецидивная выживаемость — 97 и 89% соответственно.

В настоящее время с развитием и усовершенствованием методов, а также пересмотров стандартов лечения больных РШМ возможны различные комбинации лечебных мероприятий в зависимости от стадии онкологического процесса. Приоритетным является хирургический метод с последующей химиолучевой терапией. В ряде случаев возможно проведение неоадъювантного химиолучевого лечения с последующей радикальной гистерэктомией. Хирургическое лечение после лучевой терапии ассоциировано с техническими трудностями и высоким риском травмы магистральных сосудов, смежных органов, диффузного кровотечения ввиду особенностей постлучевого фиброза тканей. Очевидно, что преимущества робот-ассистированной лапароскопии позволяют снизить риски, связанные с хирургическим лечением, у больных данной категории. В литературе представлены единичные исследования по оценке роботической радикальной гистерэктомии после неоадъювантной химиолучевой терапии. В работе V. Gallotta с соавт. [23] представлены результаты робот-ассистированной радикальной гистерэктомии и лимфаденэктомии у 40 больных РШМ FIGO IB2—III. В исследовании показано, что только у одной больной потребовалось выполнение лапароконверсии ввиду высокого риска ранения магистральных сосудов из-за выраженного постлучевого фиброза тканей. Авторы отметили, что, несмотря на высокие риски, такие параметры, как объем кровопотери, интраоперационные осложнения и продолжительность пребывания больных в стационаре, сопоставимы с результатами традиционной лапароскопии в других исследованиях независимо от предоперационного лечения [24, 25]. Несмотря на предоперационную радиотерапию, количество удаленных ЛУ при роботической радикальной гистерэктомии было сопоставимо, и даже больше, чем при традиционной лапароскопии [25, 26].

В 2017 г. опубликованы результаты ретроспективного анализа хирургического лечения больных РШМ (стадия FIGO I—IIIC). У 23 872 пациенток выполнялась радикальная робот-ассистированная гистерэктомия, у 20 113 пациенток — радикальная гистерэктомия лапаротомным доступом. Были подтверждены преимущества робот-ассистированной хирургии, такие как сокращение сроков пребывания в стационаре, уменьшение частоты повторных госпитализаций по поводу осложнений (2,3 и 3,8%), сокращение 30-дневной (0,2 и 0,6%) и 90-дневной смертности (0,4 и 1,0%). Общая выживаемость составила 96,1% в группе роботического доступа и 94% в группе лапаротомного [27].

Проспективные исследования по оценке эффективности роботохирургии у больных раком тела матки немногочисленны. Проспективное рандомизированное исследование M. Mäenpää и соавт. [28] посвящено сравнительному анализу роботической (n=50) и традиционной лапароскопии (n=49) у больных РЭ (стадия IA—IV). В группе больных с роботическим доступом было отмечено сокращение продолжительности хирургического лечения, снижение риска лапароконверсий. При этом общее количество удаленных ЛУ, продолжительность пребывания больных в стационаре, риск развития осложнений были сопоставимы в обеих группах. Авторы пришли к выводу, что робот-ассистированная хирургия является альтернативным и безопасным методом лечения больных раком тела матки.

Все большую актуальность приобретает роботическая хирургия у больных РЭ и ожирением, особенно у больных с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м². Наличие ожирения, а также тяжелых соматических заболеваний, ассоциированных с ожирением, обусловливает технические трудности традиционного и лапароскопического доступа и высокий риск развития послеоперационных осложнений при абдоминальном доступе. Длительное время высказывались опасения по поводу ограничений в использовании роботохирургии у больных с ожирением в связи с рисками анестезиологического пособия, длительного нахождения в положении Тренделенбурга и, как следствие, риска развития сердечно-сосудистых осложнений [29, 30]. Однако ряд исследователей подвергают сомнению вероятность развития этих осложнений. При адекватном анестезиологическом пособии больные с ожирением благополучно переносят длительное нахождение в положении Тренделенбурга. Современные исследования демонстрируют безопасность и преимущества робот-ассистированной хирургии при РЭ у пациенток с высоким ИМТ [31—34].

С целью оптимизации робот-ассистированного доступа у больных с морбидным ожирением J. Stephan и соавт. [30] предлагают следующие рекомендации. Это фиксация пациентов в максимальном положении Тренделенберга (с углом наклона стола 30°), назогастральная декомпрессия, более высокое расположение портов, фиксация сигмовидной кишки [29, 30].

В исследовании G. Corrado и соавт. [32] проанализированы результаты робот-ассистированного лечения больных раком тела матки в сочетании с морбидным ожирением в зависимости от ИМТ — 50 пациенток со средним ИМТ 41 (40—44) кг/м², 10 пациенток с ИМТ 47 [45—48] кг/м², 10 пациенток с ИМТ 53 (51—57) кг/м². Отмечено, что онкологические и хирургические исходы (продолжительность операции и длительность пребывания больных в стационаре, объем кровопотери, частота развития осложнений и лапароконверсий) лечения робот-ассистированным доступом у пациенток с ожирением не зависят от ИМТ. Однако в исследовании J. Stephan и соавт. [34] показано, что частота лапароконверсий при роботическом доступе напрямую зависит от степени ожирения и достоверно возрастает с увеличением массы тела при сопоставимых значениях остальных параметров периоперационного периода (продолжительность операции, длительность пребывания больных в стационаре, кровопотери, частота развития осложнений, число удаленных тазовых и парааортальных ЛУ).

Дискуссионным остается вопрос возможности использования роботической хирургии в лечении больных со злокачественными новообразованиями яичника. Одной из причин, затрудняющих применение робототехники при РЯ, является наличие технических ограничений системы da Vinci для одновременной работы во всех областях брюшной полости, что приводит к необходимости повторного докинга, использования дополнительных троакаров и инструментов.

Ряд исследователей сообщают о возможности эффективного применения роботического доступа как для лечения больных с ранними стадиями РЯ, так и с распространенными формами онкопроцесса [35—41]. В работе J. Magrina и соавт. [37] представлены модели больных РЯ, у которых применяли робот-ассистированную, традиционную лапароскопию и открытую хирургию. Проанализированы результаты у 76 пациенток с I—IV стадией рака РЯ, которым выполнялось хирургическое лечение лапаротомным (n=119), традиционным лапароскопическим (n=27) и робот-ассистированным (n=25) доступами. В зависимости от необходимого объема выделено 3 вида хирургического лечения: циторедукция I типа включала выполнение гистерэктомии с придатками, оментэктомию, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию, удаление метастазов в брюшину; циторедукция II типа — расширение объема операции на одно вмешательство (резекция кишки и/или резекция диафрагмы и/или резекция печени и/или спленэктомия); циторедукция III типа — расширение стандартного объема до двух вмешательств и более. Выполнение робот-ассистированного доступа для работы в верхних этажах брюшной полости и удалении парааортальных ЛУ требовало повторного докинга роботической установки после завершения работы в полости малого таза, разворота операционного стола на 180°, установки дополнительных троакаров. Оценив результаты хирургического лечения, авторы пришли к выводу, что робот-ассистированная и традиционная лапароскопия наиболее предпочтительны при выполнении циторедукции I и II типов, лапаротомия — для выполнения циторедукции III типа. Было отмечено, что общая выживаемость больных РЯ не зависит от хирургического доступа, но зависит от радикальности выполненного хирургического вмешательства. Напротив, в исследовании G. Feuer и соавт. [40] отмечается увеличение выживаемости больных при выполнении робот-ассистированной хирургии (95%) по сравнению с лапаротомией (73%). Однако необходимо отметить неравномерное распределение больных — в группе с лапаротомным доступом преобладали больные с III—IV стадией онкопроцесса (73% против 58,7%), что требовало выполнение более обширного объема хирургического лечения, по сравнению с роботической группой. В частности, резекция кишки выполнялась только лапаротомным доступом. Возможно, это объясняет более низкий уровень выживаемости в этой группе больных. Тем не менее авторы высказывают мнение, что дальнейшее развитие роботехники позволит нивелировать технические трудности, связанные с необходимостью редокинга и использования дополнительных инструментов, и это позволит расширить показания к выполнению робот-ассистированного доступа при РЯ.

Заключение

Несомненно, роботическая хирургия является технологическим достижением современной медицины. Развитие малоинвазивной хирургии позволило пересмотреть взгляд на роботичеческую хирургию в онкогинекологии. Все большее число онкогинекологов отдают предпочтение робот-ассистированной лапароскопии при выполнении радикальной гистерэктомии у больных с ранними стадиями рака шейки матки и тела матки. Отмечаются преимущества роботической хирургии, такие как трехмерное изображение высокой четкости, наличие инструментов с увеличенной свободой движения, эффективная эргономичность; все это позволяет прецизионно выполнять диссекцию тканей и лимфатических сосудов, свободно манипулировать в ограниченных пространствах, нивелировать риск развития осложнений и кровопотерю, увеличить качество стадирования и лечения онкологического заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.