Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Оскретков В.И.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Багдасарян Г.И.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Андреасян А.Р.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Количественная оценка выраженности дисфагии и основных симптомов ахалазии кардии в дооперационном и послеоперационном периодах

Авторы:

Оскретков В.И., Багдасарян Г.И., Андреасян А.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2021;27(4): 17‑22

Просмотров: 646

Загрузок: 17


Как цитировать:

Оскретков В.И., Багдасарян Г.И., Андреасян А.Р. Количественная оценка выраженности дисфагии и основных симптомов ахалазии кардии в дооперационном и послеоперационном периодах. Эндоскопическая хирургия. 2021;27(4):17‑22.
Oskretkov VI, Bagdasaryan GI, Andreasyan AR. Quantification of dysphagia severity and the main symptoms of cardia achalasia in the preoperative and postoperative periods. Endoscopic Surgery. 2021;27(4):17‑22. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop20212704117

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вы­со­ко­то­но­вая те­ра­пия в ком­плексной ре­аби­ли­та­ции боль­ных с постстер­но­то­ми­чес­ким син­дро­мом пос­ле аор­то­ко­ро­нар­но­го шун­ти­ро­ва­ния. (От­кры­тое прос­пек­тив­ное ран­до­ми­зи­ро­ван­ное кон­тро­ли­ру­емое ис­сле­до­ва­ние). Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(6):14-20
Осо­бен­нос­ти фиб­ро­ми­ал­гии у па­ци­ен­тов с рев­ма­то­ид­ным ар­три­том. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(2):28-36
Срав­не­ние ка­чес­тва жиз­ни боль­ных с па­хо­вы­ми гры­жа­ми пос­ле вы­пол­не­ния плас­ти­ки па­хо­во­го ка­на­ла по Лих­тен­штей­ну и ла­па­рос­ко­пи­чес­кой тран­саб­до­ми­наль­ной пред­брю­шин­ной гер­ни­оп­лас­ти­ки. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(1):39-47
Фак­то­ры фи­зи­чес­кой ак­тив­нос­ти де­тей пос­ле кор­рек­ции врож­ден­ных по­ро­ков сер­дца. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(2):158-163
Ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­ток с впер­вые вы­яв­лен­ным ра­ком яич­ни­ков, соп­ро­вож­да­ющим­ся пе­ри­то­не­аль­ным кан­це­ро­ма­то­зом. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(2):27-32
Пе­ло­идо­те­ра­пия и пе­ло­идо­те­ра­пия в со­че­та­нии с внут­ри­вен­ным ла­зер­ным ос­ве­чи­ва­ни­ем кро­ви на са­на­тор­но-ку­рор­тном эта­пе ле­че­ния боль­ных вуль­гар­ным псо­ри­азом. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2024;(2):24-33
Ал­го­рит­мы ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний и дис­фа­гии у па­ци­ен­тов пос­ле ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):100-107
Ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов с од­нос­то­рон­ней ре­лак­са­ци­ей ди­аф­раг­мы пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):21-27
Оцен­ка сте­пе­ни удов­лет­во­рен­нос­ти па­ци­ен­тов при про­ве­де­нии ле­чеб­но­го плаз­ма­фе­ре­за. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):46-52
Ка­чес­тво жиз­ни сту­ден­тов ву­зов в ус­ло­ви­ях пан­де­мии COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):92-96

Введение

Ведущим симптомом ахалазии кардии (АК) является дисфагия. Ее особенность при данном заболевании выражается в том, что она имеет функциональный характер, не всегда соответствует стадии заболевания [1, 2], иногда бывает парадоксальной, что проявляется лучшим прохождением твердой пищи, чем жидкой. Для облегчения глотания пациенты нередко используют дополнительные приемы — запивание водой, различные движения головой, туловищем и т.д. [3].

В 1992 г. M. Dakkak и J. Bennett [4] разработали опросник, позволяющий определить объем и характер пищи, которую пациент может проглотить за 20 мин из стандартного набора, состоящего из 9 видов продуктов различной консистенции (пудинг, желе, конфитюр и пр.). Каждому из продуктов присваивается определенный балл, по сумме которых оценивается выраженность дисфагии. Авторы пришли к выводу о простоте, точности и возможности статистической обработки предложенного метода определения выраженности дисфагии. Балльная система оценки основных симптомов АК для изучения эффективности кардиодилатации при АК была предложена и успешно применена V. Eckardt и соавт. [5]. Это указывает на актуальность изучения возможностей указанных методов для оценки динамики выраженности дисфагии и основных симптомов заболевания у оперированных больных АК в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования — анализ функциональных результатов хирургического лечения ахалазии путем использования шкал выраженности дисфагии Eckardt, Dakkak и Bennett.

Материал и методы

Основу работы составили результаты обследования и лечения 94 больных АК, которым за последние 18 лет нами была выполнена видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру с передней гемиэзофагофундопликацией по Dor (табл. 1).

Таблица 1. Распределение наблюдаемых больных по возрасту, полу и стадиям АК

Возраст, годы

Пол

Число больных, абс. (%)

всего (n=94)

II стадия

III стадия

IV стадия

(n=32)

(n=32)

(n=30)

25—40

Мужчины

5 (5,3)

3 (9,4)

2 (6,2)

0

Женщины

16 (17,02)

9 (28,1)

5 (15,6)

2 (6,7)

Всего

21 (22,3)

12 (37,5)

7 (21,8)

2 (6,7)

41—56

Мужчины

8 (8,5)

5 (15,6)

2 (6,2)

1 (3,3)

Женщины

32 (22,3)

13 (40,6)

17 (53,1)

2 (6,7)

Всего

40 (42,5)

18 (56,2)

19 (59,3)

3 (10)

57—72

Мужчины

6 (6,4)

0

3 (9,4)

3 (10)

Женщины

20 (21,3)

2 (6,25)

1 (3,1)

17 (56,6)

Всего

26 (27,65)

2 (6,25)

4 (12,5)

20 (66,6)

Старше 72

Мужчины

2 (2,13)

0

1 (3,1)

1 (3,3)

Женщины

5 (5,3)

0

1 (3,1)

4 (13,3)

Всего

7 (7,45)

0

2 (6,2)

5 (16,6)

Итого

94 (100)

32 (100)

32 (100)

30 (100)

Среди пациентов преобладали женщины (соотношение женщин и мужчин — 3,5:1), средний возраст пациентов составил 52,0±1,2 года. Со II стадией АК были 32 (34,04%) пациента, с III стадией — также 32 (34,04%) пациента, с IV стадией — 30 (31,91%) пациентов. В группе пациентов со II стадией АК 10 (31,25%) человек ранее проходили сеансы пневмокардиодилатации, положительный эффект после которой сохранялся от 6 до 12 мес.

В дооперационном периоде и в сроки от 5 до 10 лет после операции выраженность дисфагии у всех пациентов была определена по модифицированному нами опроснику Dakkak и Bennett, а основные симптомы АК оценивались по шкале Eckardt. Мы изучали возможность проглатывания продуктов различной консистенции (жидкая, полужидкая, кашицеобразная, твердая пища), которые привычны и общедоступны жителям нашей страны. Кроме того, мы ввели корригирующие коэффициенты с учетом особенностей дисфагии при АК (дисфагия постоянная или транзиторная, используются или нет дополнительные приемы, облегчающие проглатывание пищи) (табл. 2).

Таблица 2. Количественная (балльная) оценка выраженности дисфагии у больных ахалазией кардии по модифицированному нами опроснику Dakkak и Bennett

Параметр

Свободное прохождение пищи

Непостоянная дисфагия

Прохождение пищи при помощи дополнительных приемов

Постоянная дисфагия

Корригирующий коэффициент

1,0

0,8

0,6

0,4

Консистенция пищи:

твердая

40

32

24

16

кашицеобразная

30

24

18

12

полужидкая

20

16

12

8

жидкая

10

8

6

4

Полная непроходимость пищи любой консистенции (афагия)

0

Свободная проходимость по пищеводу любой пищи

100

Количественно выраженность дисфагии определяли как сумму баллов, оценивающих проходимость каждого из продуктов, с учетом корригирующего коэффициента (путем умножения на него). При необходимости полученную сумму умножали на другой корригирующий коэффициент. Чем больше баллов набирал пациент, тем менее выраженной была дисфагия. Свободное прохождение по пищеводу пищи любой консистенции оценивалось в 100 баллов, отсутствие проходимости пищевода (афагия) — в 0 баллов. Кроме того, выраженность дисфагии определяли в процентах от максимально возможной проходимости пищевода (100 баллов). В результате полученное число баллов соответствовало такому же числу процентов от желаемого результата (100 баллов).

Пример расчета баллов: пациент постоянно с трудом глотает твердую пищу, запивая ее водой (40 баллов × 0,4 =16 баллов × 0,6 = 9,6 балла). Остальная пища проходит свободно: жидкая пища — 10 баллов, полужидкая — 20 баллов, кашицеобразная — 30 баллов, итого 60 баллов. Общая сумма баллов, оценивающих выраженность дисфагии, составляет 9,6 балла + 60 баллов = 69,6 балла, или 69,6% от максимально возможных 100 баллов.

Для определения выраженности клинических проявлений АК была использована шкала Eckardt, в которой в баллах оцениваются основные симптомы АК — дисфагия, загрудинная боль, регургитация, а также снижение массы тела (в килограммах). Максимально пациент может получить 12 баллов, это нежелательный результат. Таким образом, чем больше баллов набирает пациент, тем более выражены у него клинические проявления АК и больше снижение массы тела.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Systat SigmaPlot 11.0. При нормальном распределении признаков значения средних величин представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое выборочной совокупности, m — стандартная ошибка среднего. Для сравнения двух выборок был использован t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественного признака был использован z-критерий Фишера. Различие считали достоверным при p<0,05 (вероятность различия больше 95%).

Результаты

Согласно данным анкетного опроса по модифицированной нами балльной оценке дисфагии (табл. 3), до операции менее выраженной она была у пациентов со II стадией АК — на 29,5 балла, или на 29,5%, меньше полной проходимости пищевода (100 баллов), при III стадии АК — на 58,5%, при IV стадии АК — на 75,1%. Дисфагия у пациентов с IV стадией АК до операции была выражена на 64,6% больше, чем у пациентов со II стадией АК, и на 39,8% больше, чем у пациентов с III стадией заболевания (p<0,001). При II стадии заболевания дисфагия была на 29% менее выраженной, чем у пациентов с III стадией АК (p<0,001).

Таблица 3. Количественная (балльная) оценка выраженности дисфагии в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах у больных АК по модифицированному опроснику Dakkak и Bennett

Дисфагия

Стадия АК по Петровскому

p*

до операции

после операции

II (n=32)

III (n=32)

IV (n=30)

II (n=32)

III (n=32)

IV (n=30)

Средний балл, M±m

70,5±2,4

41,5±2,7

24,9±2,7

89,4±1,2

75,3±1,2

59,2±1,3

<0,001

Примечание. * — для различий между группами по всем параметрам. АК — ахалазия кардии.

Оперативное вмешательство (см. табл. 3) у пациентов со II стадией АК способствовало улучшению глотательной функции на 18,9%, в результате чего по сумме баллов это было всего на 10,6% меньше желаемого результата (исчезновения дисфагии — 100 баллов). При III стадии АК после операции проглатывание пищи улучшилось на 33,8%. В итоге набранная сумма баллов была на 24,7% меньше желаемого результата. Операция у пациентов с IV стадией АК способствовала тому, что дисфагия по сравнению с исходными данными стала менее выраженной на 34,3% (p<0,05). Несмотря на столь значительный результат, общая сумма баллов при IV стадии АК оказалась на 41% меньше желаемого результата.

Представленные данные позволяют сделать вывод, что вне зависимости от стадии заболевания полученные отдаленные результаты являются позитивными. При этом полного устранения дисфагии не произошло даже при II стадии АК.

Согласно результатам анкетирования по шкале Eckardt, до операции при всех стадиях заболевания наблюдались снижение массы тела и основные клинические признаки АК, выраженность чего возрастала с увеличением стадии процесса (табл. 4). После операции у пациентов со II стадией АК клинические проявления АК уменьшились на 71,4% (соответственно 6,3±0,2 и 1,8±0,2 балла; p<0,05). Не установлено достоверных различий по результатам анкетирования между пациентами со II стадией АК, перенесшими ранее кардиодилатацию, и теми, кому операция выполнена без предшествующей кардиодилатации. У пациентов с III стадией АК средняя оценка уменьшилась на 61,2% (соответственно 9,03±2,2 и 3,5±0,2 балла; p<0,05), у пациентов с IV стадией АК — на 53,4% (соответственно 10,3±0,2 и 4,8±0,4 балла; p<0,05). Следует отметить, что изначально при IV стадии АК клинические проявления заболевания были на 12,3% более выражены, чем при III стадии АК, и на 38,8% более выражены, чем при II стадии заболевания (p<0,05).

Таблица 4. Сравнительный анализ результатов анкетирования по шкале Eckardt у больных ахалазией кардии в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах

Стадия АК по Петровскому

Число наблюдаемых больных, абс.

Средний балл, M±m

p*

2

32

До операции

6,3±0,2

После операции

1,8±0,2

3

32

До операции

9,03±2,2

После операции

3,5±0,2

4

30

До операции

10,3±0,2

После операции

4,8±0,4

Примечание. * — для различий между всеми исследуемыми группами по всем параметрам.

Таким образом, анализ полученных данных по шкале Eckardt свидетельствует о том, что оперативное вмешательство способствовало снижению клинических проявлений болезни при всех стадиях заболевания, при этом наиболее существенное улучшение достигнуто у пациентов со II стадией АК.

Снижение массы тела и выраженность отдельных симптомов АК до операции существенно различались в зависимости от стадии заболевания (табл. 5). Снижение массы тела даже при II стадии АК не достигало 40% до максимально возможного нежелательного результата (3 балла), при III стадии АК — 16,7%, при IV стадии АК — 3,3% (с желаемым показателем сравнения не проводились, поскольку он равен 0). Следовательно, при IV стадии АК снижение массы тела приближалось к максимально возможному нежелательному результату. По сравнению со II стадией АК снижение массы тела при III стадии АК было больше на 23,3%, при IV стадии АК — на 36,7%. Разница между III и IV стадиями АК составляла 13,4%. Выраженность дисфагии до лечения у больных АК II стадии в среднем не достигала 43,3% до максимально возможного нежелательного значения (3 балла), при III стадии — 30%, при IV стадии — 20%. После операции дисфагия при всех стадиях заболевания стала менее выраженной: у больных АК II стадии она не достигала 83,3% до максимально возможного нежелательного значения (3 балла), при III стадии — 70%, при IV стадии — 56,7%. Частота возникновения загрудинной боли до оперативного лечения у больных АК II стадии не достигала 43,3% до максимально возможного нежелательного значения (3 балла), при III стадии — 26,7%, при IV стадии — 20%.

Таблица 5. Выраженность клинических проявлений АК по шкале Eckardt в дооперационном и отдаленном послеоперационном периодах (в баллах)*

Клинические проявления

Стадия АК по Петровскому

II (n=32)

III (n=32)

IV (n=30)

до операции

после операции

до операции

после операции

до операции

после операции

Снижение массы тела

1,8±0,07

0,9±0,1

2,5±0,1

1,2±0,1

2,9±0,05

1,5±0,1

Дисфагия

1,7±0,08

0,5±0,1

2,1±0,1

0,9±0,1

2,4±0,1

1,3±0,2

Загрудинная боль

1,7±0,09

0,5± 0,1

2,2±0,1

0,8±0,1

2,4±0,1

1,1±0,1

Регургитация

0,7±0,1

0,03±0,03

2,2±0,1

0,4±0,1

2,5±0,1

0,9±0,03

Примечание. * — различия между всеми исследуемыми группами по всем параметрам достоверны (p<0,05). АК — ахалазия кардии.

После операции частота появления загрудинной боли существенно снизилась при всех стадиях заболевания: при II стадии АК она не достигала 83,3% до максимально возможного нежелательного значения (3 балла), при III стадии — 73,3%, при IV стадии — 63,3%. Наличие регургитации при поступлении у больных АК II стадии в среднем не достигало 76,7% до максимально возможного нежелательного значения (3 балла), при III стадии — 26,7%, при IV стадии — 16,7%. Длительный застой пищи из-за выраженной дисфагии в пищеводе у больных АК III стадии, особенно IV стадии, был основной причиной этого симптома.

Оперативное вмешательство привело к значительному снижению частоты регургитации при всех стадиях заболевания: у больных АК II стадии она в среднем не достигала 99% до максимально возможного нежелательного значения (3 балла), при III стадии — 86,7%, при IV стадии — 70%.

Согласно представленным данным, чем более значительным было снижение массы тела пациента до операции, тем больше она увеличивалась даже при частичном восстановлении проходимости пищевода. При менее выраженной дисфагии реже выявлялись и другие симптомы АК (загрудинная боль, регургитация).

Обсуждение

Для оценки эффективности оперативного лечения больных АК преимущественно используют шкалу Eckardt, основываясь на общей сумме баллов, полученных за ответы о выраженности основных симптомов заболевания [6]. Обычно не анализируется, изменения каких показателей привели к полученным результатам, что не позволяет внести соответствующие коррективы в схему лечения больных [7]. Согласно результатам наших исследований с использованием модифицированного нами опросника Dakkak и Bennett, операция Геллера с фундопликацией по Dor не позволяет полностью устранить дисфагию даже при II стадии АК. Однако эта операция способствует снижению выраженности дисфагии не только при II стадии, но и у больных с III и IV стадиями АК. Результаты анкетирования по шкале Eckardt показывают, что эффективность органосохраняющей операции Геллера с фундопликацией по Dor зависит от стадии заболевания — чем меньше стадия, тем выше результат [8—10]. При более выраженном снижении показателей дисфагии значительнее было снижение выраженности и остальных основных симптомов АК. Улучшение качества жизни больных АК после операции Геллера с фундопликацией по Dor отмечено и другими авторами [11, 12].

Заключение

Видеолапароскопическая операция Геллера с эзофагофундопликацией по Dor позволяет достигнуть положительных результатов при II, III и IV стадиях ахалазии кардии. Указанное оперативное вмешательство, по данным обоих опросников (Eckardt; Dakkak и Bennett), эффективнее при II стадии ахалазии кардии, о чем свидетельствует более существенное, чем при III и IV стадиях, снижение выраженности дисфагии после операции. Менее выраженные проявления дисфагии возникают и у пациентов с IV стадией ахалазии кардии, что указывает на целесообразность выполнения органосохраняющих операций у этих больных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.И. Оскретков, Г.И. Багдасарян, А.Р. Андреасян

Сбор и обработка материала — В.И. Оскретков, Г.И. Багдасарян

Статистическая обработка — Г.И. Багдасарян

Написание текста — В.И. Оскретков, Г.И. Багдасарян

Редактирование — В.И. Оскретков

Participation of authors:

Concept and design of the study — V.I. Oskretkov, G.I. Bagdasaryan, A.R. Andreasyan

Data collection and processing — V.I. Oskretkov, G.I. Bagdasaryan

Statistical processing of the data — G.I. Bagdasaryan

Text writing — V.I. Oskretkov, G.I. Bagdasaryan

Editing — V.I. Oskretkov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.