Введение

Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) у детей может быть вызвана его внутренним сужением или внешней компрессией аномальными почечными сосудами. Ассоциация гидронефроза (ГН) и аберрантных сосудов почек впервые описана C. Von Rokitansky в 1842 г. [1].

Универсальным методом лечения пациентов с практически всеми формами врожденной обструкции ПУС является открытая или лапароскопическая пиелопластика, предложенная впервые J. Anderson и W. Hynes в 1949 г. [2]. Почти одновременно J. Hellström и соавт. [3] представили альтернативный подход к лечению пациентов с ГН, вызванного внешней сосудистой компрессией, который предполагал краниальное перемещение нижнеполярных сосудов и их фиксацию к лоханке с помощью сосудистых адвентициальных швов. Позже T. Chapman [4] модифицировал эту технику, обеспечив более высокое и надежное положение сосудов нижнего полюса почки благодаря их «обертыванию» передней стенкой лоханки без необходимости наложения швов непосредственно на сосуды. Этот метод был применен C. Pesce и соавт. в 1999 г. [5] у детей как альтернатива пиелопластике. Вместе с прогрессом минимально инвазивной хирургии сначала C. Peters и соавт. в 1995 г. [6] сообщили о лапароскопической пиелопластике у детей, а затем M. Gundeti [7] и соавт. в 2008 г. опубликовали первый опыт лапароскопического перемещения сосудов у пациентов этой возрастной группы.

Одновременно с ростом числа публикаций о лечении пациентов с реноваскулярного ГН с использованием сосудистого перемещения стало ясно, что внешняя компрессия мочеточника часто сочетается с внутренним стенозом. В одном из свежих научных исследований, представленном I. Al-Emadi и соавт. [8], показано, что частота рецидивов после транспозиции нижнеполярных сосудов составляла 32%. В то время как представленные в современных научных публикациях данные о частоте повторных вмешательств после выполненной пиелопластики редко демонстрируют аналогичный показатель, превышающий 5% [9—11]. Из-за редкости заболевания сопоставления числа неудач конкурирующих методов лечения пациентов с реноваскулярным ГН в рамках одного исследования в настоящее время не существует. Кроме того, отсутствуют научные работы, в которых сравниваются результаты лапароскопической пиелопластики при ГН, вызванном внешними и внутренними причинами.

Чтобы установить, влияет ли тип обструкции ПУС на исходы ЛП, мы выполнили настоящее исследование. Кроме того, целью этой работы явился поиск доказательств эффективности и безопасности ЛП в случаях ГН, вызванного аберрантными почечными сосудами, чтобы принять ее в качестве стандартного метода лечения пациентов с внешним типом обструкции ПУС.

Материал и методы

Настоящее ретроспективное исследование основано на анализе данных 120 пациентов, которым в условиях отделения хирургии новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы Иркутска на протяжении 2010—2020 гг. выполнены лапароскопические операции по поводу врожденного гидронефроза. В общей сложности выполнено 125 лапароскопических пиелоуретеральных анастомозов с учетом двустороннего поражения у 5 пациентов. Основная (1-я) группа включала 15 пациентов (15 операций) с реноваскулярным гидронефрозом. Контрольная (2-я) группа была представлена 105 пациентами (110 операций), у которых обструкция пиелоуретерального сегмента обусловлена внутренним стенозом мочеточника. Исследование одобрено этическим комитетом больницы. Родители всех пациентов предоставили письменное информированное согласие о согласии на обработку персональных данных.

До операции всем детям выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, радиоизотопную ренографию (РИР) и в отдельных случаях мультиспиральную контрастную компьютерную томографию (МСКТ). При УЗИ регистрировали переднезадний диаметр (ПЗД) лоханки и степень ГН по классификации Общества фетальной урологии (SFU). Допплерография позволяла определить резистивный индекс (RI) кровотока в почечных сосудах и в некоторых случаях установить или предположить компрессию ПУС аберрантными нижнеполярными сосудами. При подозрении на сосудистую компрессию мочеточника выполняли контрастную МСКТ. Показаниями к операции служили снижение функции почки у пациентов с обструкцией оттока мочи из лоханки, подтвержденное на РИР; комбинация уменьшения толщины паренхимы и увеличения диаметра лоханки на серийных УЗИ либо комбинация любого из этих показателей с инфекцией мочевых путей. Как правило, для одностороннего ГН они включали ДФП менее 40%, продолжающееся снижение ДПФ более 10% при последующих исследованиях, плохая выделительная функция при выполнении диуретической ренографии (Т½ более 20 мин), ПЗД лоханки более 20 мм или дилатация III и IV степени по классификации SFU.

Все пациенты были госпитализированы за 36 ч до хирургического вмешательства. Перед операцией им назначали слабительные средства и очистительную клизму для опорожнения кишечника и облегчения выполнения лапароскопии.

Всем больным выполняли пиелопластику методом Anderson—Hynes с использованием лапароскопического доступа, особенности которого представлены ниже.

Хирургическая техника — лапароскопическая пиелопластика.

Лапароскопическую пиелопластику у пациентов с внутренним стенозом ПУС выполняли под общей эндотрахеальной анестезией. Пациента размещали на операционном столе на спине с легкой ротацией тела в сторону здоровой почки и находящимся под поясницей валиком. Оптический 5-миллиметровый лапаропорт устанавливали через пупок, 2 других инструментальных 3-миллиметровых лапаропорта вводили в брюшную полость билатерально от него так, чтобы создавались условия для реализации принципа триангуляции инструментов, когда между ними образовывался угол в 90°, обеспечивающий наилучшую эргономику. Таким образом, один из инструментов устанавливали по средней линии ниже мечевидного отростка, другой ниже пупка над мочевым пузырем. Использовали доступ к почке с рассечением брюшины и околопочечной фасции Герота латерально от восходящего (правая почка) или нисходящего (левая почка) отделов толстой кишки (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Внешний вид почки с обструкцией ПУС, обусловленной внутренней причиной.

ПУС — пиелоуретеральный сегмент.

Затем осуществляли прецизионную коагуляцию мелких сосудов лоханки, предупреждающую кровотечение при ее отсечении. Кровоснабжение верхней трети мочеточника оставалось интактным, что предотвращало ишемию и формирование рубца в области пиелоуретерального анастомоза. С помощью двух транспариетальных якорных швов выполняли фиксацию и «вывешивание» лоханки. Следующим шагом производили отсечение мочеточника с незначительной частью лоханки так, чтобы продольная длина разреза лоханки не превышала 20 мм. После того, как ПУС был отсечен от лоханки, в просвет мочеточника устанавливали одну из бранш микроножниц Метценбаума и осуществляли «расчленение» мочеточника, которое состояло в идеальном продольном рассечении проксимальной части мочеточника по его латеральной поверхности. Длина разреза определялась теми 20 мм длины разреза лоханки, необходимыми для наложения полноценного широкого пиелоуретерального анастомоза.

Первые швы анастомоза накладывали между нижним краем разреза лоханки и окончанием продольного разреза мочеточника. Этот шов наиболее принципиален, так как именно он определяет конфигурацию будущего соустья лоханки и мочеточника. В исследовании использовали экстракорпоральную технику наложения одиночных эндохирургических швов PDS II 6/0. В первую очередь формировали заднюю стенку анастомоза так, чтобы длина «здоровой ткани» рассеченного мочеточника соответствовала длине пиелотомии. Затем формировали переднюю стенку анастомоза также с использованием одиночных узловых швов, завязанных аналогичным образом экстракорпорально. Операцию завершали восстановлением рассеченных околопочечных тканей и герметизацией брюшины.

Лапароскопическую пиелопластику у пациентов с аберрантными сосудами выполняли аналогично, за исключением того, что после оценки ПУС и визуализации добавочных сосудов (рис. 2 на цв. вклейке) осуществляли мобилизацию аномальных сосудов и освобождение прилоханочного сегмента мочеточника. После наложения на переднюю стенку лоханки транспариетальных якорных швов ПУС отсекали от лоханки (рис. 3 на цв. вклейке). Длина разреза лоханки при реноваскулярной обструкции ПУС редко превышала 1 см. Протяженность продольного рассечения мочеточника была сопоставима с этим разрезом лоханки. Затем мочеточник перемещали кпереди от аберрантных сосудов и производили конструирование пиелоуретерального анастомоза (рис. 4 на цв. вклейке). Анастомоз лоханки и мочеточника формировали отдельными швами PDSII 6/0 без дренирования лоханки и паранефрального пространства.

Рис. 2. Внешний вид почки с обструкцией ПУС, обусловленной аберрантными нижнеполярными сосудами.

ПУС — пиелоуретеральный сегмент.

Рис. 3. Отсечение мочеточника от лоханки.

Рис. 4. Конструирование пиелоуретерального анастомоза кпереди от нижнеполярных почечных сосудов.

Во время наблюдения за пациентами через 3 мес после операции выполняли УЗИ почек с регистрацией ПЗД, толщины почечной паренхимы и резистивного индекса (RI) почечных сосудов. РИР выполняли только у пациентов с внутренним стенозом ПУС через 1 год после операции и не использовали у больных с внешней компрессией. Радионуклидное исследование также не производили у пациентов с внутренним типом ГН, если ультразвуковые признаки обструкции ПУС исчезали или становились менее значительными. Неудачи лечения определяли как несостоятельность анастомоза с формированием уриномы, рецидив заболевания и (или) ухудшение или потеря функции почек.

В ходе исследования регистрировали параметры пациентов, связанные с демографическими данными (масса тела, возраст, пол, сторона поражения), показателями дооперационных диагностических исследований (ПЗД, RI), деталями операции (длительность операции, необходимость в дренировании лоханки и паранефрального пространства, ранние осложнения в виде несостоятельности анастомоза и формирования уриномы), результатами восстановления пациентов после операции (длительность пребывания в стационаре) и отдаленными последствиями — рецидив либо потеря функции.

Статистический анализ данных выполняли с применением статистического пакета IBM SPSS Statistics v.19. Проверку на нормальность распределения количественных данных осуществляли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Описание данных количественных осуществляли с помощью медианы, первого, третьего квартилей (Me [Q1; Q3]), минимального и максимального значений (min—max). Описание качественных данных осуществляли с помощью абсолютных частот признаков (абс.), их относительных частот (%) и 95% доверительного интервала процентов, рассчитанного методом Клоппера—Пирсона ([LCI, UCI], где LCI — нижняя граница, а UCI — верхняя граница 95% доверительного интервала). Для сравнения количественных данных между группами использовали критерий U Манна—Уитни. Для сравнения качественных данных между группами использовали критерий χ2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера в зависимости от значений ожидаемых частот при расчете. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Дооперационные показатели. Дооперационные данные пациентов с ГН не отличались в группах сравнения. Возраст пациентов, их вес и гендерное соотношение были сопоставимы (табл. 1). Медиана возраста больных составила 41,00 [18,8; 71,3] дня в 1-й группе против 50,0 [25,3; 86,3] дня у пациентов из 2-й группы (p=0,361), массы тела — 4350,0 [3775,0; 5450,0] г против 4325,0 [3600,0; 5800,0] г (p=0,917). Соотношение пациентов мужского и женского пола в 1-й группе составило 13/2 (86,7%/13,3%), во 2-й группе — 91/19 (82,7%/17,3%), что статистически значимо не различалось (p=1,000). Сторона поражения не отличалась в сравниваемых группах и составляла (лево-/право-/двухсторонний 60,0%/33,3%/6,7% в 1-й группе, 59,1%/38,2/2,7% во 2-й группе; p=0,697). Размеры ПЗД лоханки до операции (табл. 2) были одинаковыми в обеих группах (25,0 [21,0; 31,0] против 28,5 [24,3; 32,0]; p=0,069). RI почечного кровотока в сравниваемых группах также статистически значимо не различался (0,74 [0,72; 0,78] против 0,75 [0,72; 0,76]; p=0,284).

Таблица 1. Периоперативные параметры обследованных пациентов

Примечание. Me — медиана; Q1 — первый квартиль; Q3 — третий квартиль; min — минимальное значение; max — максимальное значение.

Таблица 2. Морфофункциональные параметры размеров почек и их функции

Примечание. Me — медиана; Q1 — первый квартиль; Q3 — третий квартиль; min — минимальное значение; max — максимальное значение; ОР — операция; ПЗД — переднезадний диаметр лоханки; RI — резистивный индекс.

Данные об операции. Продолжительность операций была сопоставимой в сравниваемых группах (p=0,395). Время, необходимое для выполнения лапароскопии у пациентов с реноваскулярной окклюзией, в 1-й группе составило 60,0 [60,0; 85,0] мин (min—max: 50,0—95,0 мин), с внутренним стенозом ПУС — 70,0 [60,0; 85,0] мин (min—max: 40,0—120,0 мин). Дренирование лоханки и паранефрального пространства не использовали у пациентов с реноваскулярным ГН и применяли у 70% больных с внутренним типом обструкции ПУС. Операции не сопровождались интраоперационными осложнениями, такими как кровотечение, повреждение почечных сосудов, травма соседних анатомических структур — толстая кишка, селезенка, печень.

Послеоперационные результаты. Все лапароскопические операции выполнены без конверсии в открытые или видео-ассистированные процедуры. Удаленные на операции пиелоуретеральные сегменты подвергались патоморфологическому исследованию. Гистологическая экспертиза сообщала о выявлении в стенках ПУС у пациентов с реноваскулярной окклюзией хронического воспаления и избыточного отложения коллагена, в то время как у больных с внутренним типом окклюзии обнаруживалась мышечная гипотрофия и фиброз мышечного слоя мочеточника. Пациенты сравниваемых групп одинаково быстро восстанавливались после операции. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с реноваскулярной окклюзией ПУС составила 4 дня (диапазон: 3—6 дней), у детей с внутренним типом обструкции ПУС — 4 дня (диапазон: 2—33 дня).

УЗИ, выполненное через 3 мес после операции, показало статистически значимое уменьшение ПЗД лоханки до 8,0 [6,0; 10,0] мм (min—max: 0,0—12,0 мм) в 1-й группе и до 8,0 [6,0; 10,0] мм во 2-й группе (min—max: 0,0—20,0 мм; p<0,001). У всех пациентов наблюдался относительно низкорезистивный паттерн артериального почечного кровотока с параметрами RI, которые служили свидетельством нормальной функции прооперированной почки. Все пациенты демонстрировали сопоставимое отчетливое снижение этого индекса (с 0,74 [0,72; 0,78] до 0,64 [0,62; 0,65] в 1-й группе и с 0,75 [0,72; 0,76] до 0,65 [0,64; 0,67] во 2-й группе; p<0,001), косвенно характеризующего восстановление почечного кровотока после операции.

Ранние осложнения (см. табл. 3). Частота развития ранних послеоперационных осложнений ЛП была ниже в 1-й группе пациентов, имеющих внешний тип обструкции ПУС, однако не имела статистических различий (0 против 3,6 [1,0; 9,0]%; p=1,000). У 4 больных 2-й группы отмечалась утечка мочи с формированием уриномы. Установка двойного J-стента успешно решала эту проблему.

Таблица 3. Ранние и поздние осложнения операций

Поздние осложнения (см. табл. 3). Отдаленное наблюдение показало сопоставимую эффективность ЛП в лечении новорожденных и младенцев с ГН, подтверждая надежность базового элемента этой операции — пиелопластики дизайна Anderson-Hynes. Повторная лапароскопическая пиелопластика потребовалась только 1 (0,9 [0,0; 5,0]%) пациенту с внутренним типом обструкции.

Потеря функции почки произошла у 1 больного 2-й группы с IV степенью ГН с изначально низкой экскрецией мочи (ДФП=14%). При наблюдении на протяжении 36 мес произошло ухудшение и потеря функции почки (ДФП <10%) без признаков обструкции на уровне ПУС, которая обусловила необходимость в лапароскопической нефрэктомии. Таким образом, с учетом 1 рецидива и потери функции почки у 1 больного эффективность ЛП во 2-й группе составила 98,2 [93,6; 99,8]%. В 1-й группе зарегистрирован 1 случай рецидива поэтому результативность ЛП в 1-й группе составила 93,3 [68,1; 99,8]%. Статистически значимых различий в показателях успеха ЛП в сравниваемых группах не выявлено (p=1,000).

Радионуклидная ренография, произведенная через 12 мес после операции, была возможна у 30 из 105 пациентов 2-й группы и не выполнялась у больных 1-й группы, в основном из предпочтений, основанных на существующих представлениях о том, что функция почек у больных с реноваскулярным ГН не страдает. РИР обнаружила улучшение дифференцированной выделительной функции прооперированной почки во 2-й группе с 34 до 45,27%.

Обсуждение

Обструкция ПУС у детей — это аномалия, которая может быть обнаружена в любом возрасте, но чаще всего проявляет себя у младенцев и детей раннего возраста. Исходя из данных о широком распространении гидронефроза возникает резонный вопрос, является ли это заболевание у детей следствием одного и того же патологического процесса? Выявлены два разных типа обструкции: внешний тип, который вызван компрессией ПУС добавочными нижнеполярными сосудами почки, и внутренний тип, который связан с аперистальтическим прилоханочным сегментом мочеточника, который не позволяет сформировать нормальный мочевой болюс, с тем чтобы продвинуть его в направлении мочевого пузыря [12]. Гистологические находки при внутреннем типе обструкции ПУС ГН обычно заключаются в том, что спиральная мускулатура мочеточника заменяется продольной мышечной или фиброзной тканью [13], в то время как у пациентов с аберрантными почечными сосудами представленные доказательства указывают на различные, порой разноречивые отклонения в строении тканей ПУС. Так, L. Richstone и соавт. [14] обнаружили патологические изменения в 57% образцов тканей, резецированных у пациентов с нижнеполярными сосудами. В большинстве случаев обнаруживались воспаление, фиброз или мышечная атрофия, а гипертрофия определялась только в 9% случаев. Однако в другом исследовании, представленном J. Yiee и соавт. [15], опубликованы данные, свидетельствующие об обратном — гипертрофия мышечного слоя была обнаружена у большинства пациентов с реноваскулярным ГН. Позже V. Ellerkamp и соавт. [16] в своем исследовании не выявили отчетливой разницы по степени фиброза, гипертрофии мышц и воспаления в образцах ПУС, удаленных у больных с внешними и внутренними причинами ГН. Аналогичное сравнение было выполнено M. Cancian и соавт. [17] в 2017 г., которые определили, что при сопоставимых признаках мышечной гипертрофии и фиброза явления воспаления могут были сильнее выражены у пациентов с аберрантными сосудами.

Частота развития аномальных нижнеполярных почечных сосудов в этиологии обструкции ПУС у детей составляет от 11 до 15% [18], но увеличивается до 58% у детей старшего возраста и взрослых [19]. Аберрантные сосуды, пересекающие мочеточник и питающие нижний полюс почки, обнаруживаются у 20% пациентов без обструкции ПУС [20], но их частота достигает 45% у пациентов с обструкцией ПУС [21]. Частота обнаружения аберрантных сосудов увеличивается с возрастом пациентов, при этом диагноз гидронефроза при пренатальном УЗИ связан только в 11% случаев с аберрантными сосудами [22].

Аберрантные сосуды вызывают интермиттирующую обструкцию ПУС. Обычно дети с аберрантными нижнеполярными сосудами имеют нормальный перинатальный анамнез, за которым следует появление клинических признаков и симптомов сразу после рождения в результате перехода ребенка на диету, богатую жидкостью. Функция почек при этом заболевании обычно не страдает так сильно, как при ГН, вызванном внутренними причинами, и может быть нормальной почти у всех детей с внешней обструкцией ПУС, если их не затронула инфекция мочевыводящих путей [23—25].

Споры по поводу функционального значения пересекающих мочеточник сосудов не прекращаются, хотя во многих случаях ответ на этот вопрос можно получить только во время операции. Дебаты на этот счет возродились в последние годы благодаря появлению передовых методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная урография, позволяющих определить роль аберрантных сосудов в этиологии ГН.

С некоторых пор функциональная магнитно-резонансная урография зарекомендовала себя как стандарт диагностики реноваскулярного ГН [26]. Однако необходимость общей анестезии у младенцев и детей грудного возраста служит существенным ограничением использования функциональной магнитно-резонансной урографии. Чувствительность методов визуализации аберрантных сосудов почек до операции является низкой. В исследовании M. Polok и соавт. [27] показано, что УЗИ до операции позволило установить наличие добавочных сосудов у 38% пациентов и у 64% при использовании магнитно-резонансной урографии. Это означает, что хирург во время операции должен уметь принять правильное решение, какую хирургическую процедуру ему выполнить при обнаружении пересекающих мочеточник нижнеполярных почечных сосудов на основании объективных критериев, позволяющих достоверно исключить внутренний стеноз.

Некоторые авторы предлагали перед отсечением мочеточника нагнетать в лоханку изотонический раствор хлорида натрия путем прямой пункции и лапароскопической визуализации перемещения жидкости в мочеточник [28, 29]. Другие предложили диуретический тест, который выполняется без нарушения целостности лоханки и исключает риск утечки мочи и формирования уриномы [30]. По мнению A. Schneider и соавт. [28], хирург, сталкиваясь с анатомической вариабельностью во взаимоотношениях между лоханкой почки и сосудами нижнего полюса, должен исключить все возможные причины обструкции ПУС.

Благодаря лапароскопическому подходу увеличилась частота выявления этой аномалии за счет правильного восприятие анатомии ПУС при аберрантных сосудах. Так, в большом ретроспективном исследовании, включающем 246 пациентов, у 135 больных, которым выполнена открытая пиелопластика, аберрантные сосуды были обнаружены только в 12,5% случаев, в то время как у 111 больных, которым произведена лапароскопическая пиелопластика, аномальные сосуды были обнаружены в 34,2% случаев [31].

Стандартным методом лечения пациентов с обструкцией ПУС, вызванной внутренними и внешними причинам, является пиелопластика, впервые представленная J. Anderson и W. Hynes в 1949 г. [2]. В настоящее время она выполняется открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным способом. Перемещение почечных сосудов нижнего полюса с фиксацией их на передней стенке лоханки — это еще один способ исправления обструкции ПУС аберрантными сосудами, впервые представленный J. Hellström и соавт. [3] в 1949 г. и усовершенствованный T. Chapman [4] в 1959 г. Этот способ также может быть реализован с помощью открытого и эндохирургического подходов [3, 4, 7]. При использовании лапароскопии для перемещения аберрантных сосудов требуется меньше времени, чем для пиелопластики. Кроме того, следует отметить, что при этом способе не вскрывается почечная лоханка и не устанавливаются дренажные трубки и стенты [9, 32, 33]. A. Schneider и соавт. [28] установили дополнительные преимущества перемещения сосудов, обратив особое внимание на то, что при выборе этой операции сокращается длительность пребывания пациентов в стационаре и снижается часота развития осложнений (формирование уриномы и возникновение мочевой инфекции).

Мы изучили литературу и нашли несколько серий случаев лапароскопического лечения детей с ГН с использованием перемещения нижнеполярных почечных сосудов. Сначала C. Pesce и соавт. [5] представили серию случаев открытого лечения 61 пациента с реноваскулярным гидронефрозом, в этой серии регистрировался только один рецидив. Несколько позже было опубликовано еще несколько научных работ, касающихся лапароскопического перемещения нижнеполярных сосудов у детей [7—11, 18].

Однако данные об эффективности такого лечения остаются противоречивыми. Так, P. Godbole и соавт. [9] показали, что только один из 20 пациентов, которым выполнено лапароскопическое перемещения сосудов, нуждался в повторной операции. Аналогичные высокие показатели успеха были продемонстрированы и другими рабочими группами. По данным T. Villemagne и соавт. [10], лапароскопическая транспозиция аберрантных сосудов была успешно выполнена у 67 (96%) из 70 пациентов. В другой серии случаев показано, что перемещение сосудов может сопровождаться 100% эффективностью, если сопутствующий внутренний стеноз был обнаружен в ходе лапароскопической операции [11].

Однако существуют сообщения, что операции перемещения аберрантных сосудов оказались неудачными в основном из-за сопутствующего внутреннего стеноза ПУС, поэтому авторы не рекомендуют эту хирургическую процедуру для повсеместного использования [34]. В одном из современных исследований I. Al-Emadi и соавт. [8] представили результаты лапароскопического перемещения аберрантных почечных сосудов на примере 25 пациентов. Наблюдение на протяжении в среднем 3 лет обнаружило обескураживающий результат, который состоял в том, что 8 (32%) пациентов нуждались в повторной операции — пиелопластике. В большом проспективном когортном исследовании на примере 643 детей, которым выполнена пиелопластика Anderson-Hynes, было 33 пациента с аномальными почечными сосудами [35]. В 24% случаев авторы после вскрытия ПУС обнаружили макроскопические признаки стеноза. Основываясь на этом, они рекомендуют применяют классическую пиелопластику у пациентов с предположительно внешним стенозом мочеточника. Возможная причина сопутствующего внутреннего сужения мочеточника состоит в том, что компрессия мочеточника сосудами нижнего полюса почки может привести к эпизодам инфекции и ишемии, которые вызывают фиброз и стеноз слизистой оболочки [36].

В то же время опубликованы исследования с периодом наблюдения более 10 лет, которые демонстрируют успех лапароскопической пиелопластики Anderson-Hynes. Существующие сообщения представляют данные 8 исследовательских серий, насчитывающих более 300 педиатрических пациентов, которым выполнены эндохирургические операции по поводу врожденного ГН у детей первого года жизни, средний возраст которых был 5,25 мес [37—43]. Средние значения периоперативных показателей составляют: длительность операции — 127 мин, средняя длительность пребывания в стационаре — 3,92 дня. Среди послеоперационных неудач зарегистрированы: рецидив — 0,8%, потеря функции почки — 1,25%. Данные нашего исследования, сравнивающего исходы лапароскопической пиелопластики у пациентов с ГН, вызванным внешними и внутренними причинами, поддерживают мнение о том, что лапароскопическая пиелопластика, выполненная у пациентов с ГН, вызванным внешними и внутренними причинами, сопровождается сопоставимой длительностью операции (среднее время 60 и 70 мин соответственно), обеспечивает более быстрое восстановление пациентов (средняя длительность пребывания в стационаре 4 дня) и сопровождается одинаковой частотой послеоперационных осложнений, таких как формирование уриномы, рецидив заболевания, потеря функции почки. Отсутствие осложнений в виде несостоятельности пиелоуретерального анастомоза в группе реноваскулярного ГН вполне объяснимо меньшей протяженностью линии пиелоуретерального анастомоза по сравнению с таковой у пациентов, у которых обструкция была обусловлена внутренней причиной.

Таким образом, настоящее исследование демонстрирует отсутствие статистически значимых различий в исходах ЛП у детей с обструкцией ПУС, вызванной внешними и внутренними причинами. Продемонстрировано одинаково быстрое послеоперационное восстановление больных сравниваемых групп после операции, которое представлено в первую очередь сокращением длительности пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, сравнение установило, что частота развития осложнений, которые наблюдаются в раннем и отдаленном периоде наблюдений после ЛП, также сопоставима. Несмотря на это, лапароскопический пиелоуретероанастомоз по-прежнему считается одной из сложной операций в педиатрической практике. Малый размер мочеточника у новорожденного и младенца даже при продольном рассечении является основным ограничивающим фактором, создающим препятствия многим хирургам выполнять лапароскопию по поводу ГН у младенцев. Доступность изображения высокого (HD), а теперь и ультравысокого разрешения (4K или ULTRA HD) позволила воспроизвести на экране в увеличенном виде структуры тела пациента-младенца и конкретизировать их до мельчайших подробностей, тем самым поднять уровень отношения к тканям больного ребенка на совершенно другую прецизионную ступень. Это так называемый уровень «послойной» визуализации, когда на экране монитора можно добиться детального изображения мочеточника, диаметр которого у новорожденных чуть больше 2 мм, для того чтобы соединить мочеточник с лоханкой почки идеальным, почти естественным образом.

Заключение

Полученные данные позволяют сделать вывод, что лапароскопическая пиелопластика может быть безопасным и привлекательным методом лечения младенцев с гидронефрозом в независимости от вызвавших его причин. Мы рекомендуем тщательный отбор пациентов на основе оценки предоперационных клинических и рентгенологических данных, которые позволяют диагностировать внешнюю обструкцию пиелоуретерального сегмента для подтверждения диагноза и выбора хирургической процедуры, несмотря на то что пиелопластика является универсальным методом, позволяющим решать все вопросы внутренней и внешней обструкции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.А. Козлов, В.М. Капуллер

Сбор и обработка материала — П.Ж. Барадиева, Ч.Б. Очиров

Статистическая обработка — П.Ж. Барадиева, Ч.Б. Очиров

Написание текста — В.С. Черемнов, С.С. Полоян

Редактирование — А.Н. Наркевич, К.А. Ковальков

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.A. Kozlov, V.M. Kapuller

Data collection and processing — P.Zh. Baradieva, Ch.B. Ochirov

Statistical processing of the data — P.Zh. Baradieva, Ch.B. Ochirov

Text writing — V.S. Cheremnov, S.S. Poloyan

Editing — A.N. Narkevich, K.A. Koval’kov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.