Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Введение

Ахалазия пищевода (АП) — нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1, 2].

Долгое время «классическим» методом лечения пациентов с АП оставалась баллонная дилатация кардии, лапароскопическая операция Геллера, которые активно применяются в настоящее время [3—5]. Каждый из этих методов не лишен недостатков и характеризуется определенной частотой развития осложнений и рецидивов [4—7].

Смена принципов лечения пациентов с АП в сторону более агрессивных подходов началась в 2008 г., когда H. Inoue и соавт. [8] выполнили первую пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), а в 2010 г. опубликовали первые результаты этого вмешательства.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность ПОЭМ в лечении пациентов с АП, в том числе при IV стадии заболевания по классификации Б.В. Петровского [2, 9], у пациентов детского возраста [10—12].

Проведено множество исследований, сравнивающих эффективность этого вмешательства с кардиодилатацией, операцией Геллера [3—7, 13—16], демонстрирующих преимущества ПОЭМ в том числе по эффективности и безопасности.

В то же время в публикациях имеются указания на осложнения как самой операции, так и возникающие в послеоперационном периоде, которые легко корригируются с применением эндоскопических технологий [2, 9, 12, 13].

Цель исследования — оценка результатов пероральной эндоскопической миотомии у пациентов с АП в одном лечебном учреждении.

Материал и методы

За период 2017—2020 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ПОЭМ при АП выполнена 50 пациентам в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст 49,6±12,9 года), из них 20 мужчин и 30 женщин. Давность заболевания составляла от 6 мес до 40 лет (среднее значение 6,7±5,0 года)

Диагноз АП устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, результатов рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью (рис.1). Распределение пациентов в зависимости от жалоб представлено в табл. 1, распределение по полу и стадии заболевания по Б.В. Петровскому — в табл. 2.

Рис. 1. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью: просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок.

Таблица 1. Распределение пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от жалоб

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

Таблица 2. Характеристика пациентов с ахалазией пищевода в зависимости от пола и стадии заболевания

До выполнения ПОЭМ 18 пациентам проводили эндоскопическое лечение ахалазии: в 17 случаях — баллонная дилатация кардии (у 8 — один курс, у 2 — два, у 4 — три, у 3 — четыре курса и более). Одному пациенту выполнена лапароскопическая операция Геллера.

При оценке по шкале Eckadt до операции разброс составил от 10 до 12 баллов (средняя оценка 11,12±0,75 балла).

Все вмешательства выполняли в условиях операционной под общей анестезией с интубацией трахеи. Вмешательства выполняли эндоскопами Olympus (Япония) с дистальным колпачком и использованием CO₂- инсуффлятора UCRO Olympus (Япония). После осмотра просвета пищевода и определения кардии на расстоянии 10—12 см выше кардии, по задней (n=10) или правой боковой стенке (n=40) в подслизистый слой вводили 0,9% раствор хлорида натрия, подкрашенный индигокармином. Затем при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) выполняли разрез слизистой оболочки длиной 1,5—2 см и проникали в подслизистый слой. После этого формировали туннель, который заканчивался на 2,5—4 см ниже пищеводно-желудочного перехода (43—45 см от резцов) в режиме спрей-коагуляции. После этого, отступив на 2—2,5 см ниже мукотомии (31—35 см от резцов) при помощи электроножа Q-knife (Finemedics, Южная Корея) рассекали циркулярный мышечный слой пищевода с переходом на кардию и желудок. При проведении аппарата в желудок после рассечения последний проходил свободно. Затем выполняли клипирование дефекта слизистой оболочки, через который проводили аппарат в подслизистый слой при помощи эндоскопических клипс Endostars (Россия).

На следующие сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости пищеводно-желудочного перехода, после чего пациенту разрешали прием жидкости (рис. 2). Со 2-х суток послеоперационного периода пациенты начинали прием жидкой и полужидкой пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—4-е сутки после операции.

Рис. 2. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом (1-е сутки после операции): контрастное вещество свободно проходит в желудок, «затеков» контрастного вещества нет, определяются эндоскопические клипсы.

Результаты

Во всех случаях вмешательства были закончены эндоскопически. Длительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 190 мин (в среднем 113,06 мин). Длина выполненной миотомии была от 7 до 17 см (в среднем 10,5 см).

Технических сложностей с осуществлением вмешательства у пациентов после ранее выполненных вмешательств на кардии нами не отмечено.

На следующие сутки после вмешательства проводили рентгеноскопию пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для оценки проходимости кардии, выявления «затеков» контрастного вещества (см. рис. 2).

Данные о интра- и послеоперационных осложнениях представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений

Все осложнения были диагностированы и устранены. При карбокситораксе выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией газа после окончания операции.

Возникший карбоксиперитонеум, как правило, не требовал активных действий. Причиной его возникновения было интрамуральное повреждение стенки пищевода на этапе выполнения миотомии. В 4 случаях в процессе операции проведена пункция брюшной полости иглой Вереша с удалением газа. В остальных случаях эта манипуляция проведена сразу после окончания вмешательства.

Повреждение слизистой оболочки произошло в области пищеводно-желудочного перехода при формировании туннеля у пациента с АП III стадии. Эта ситуация не привела к изменению тактики: после выполнения миотомии дефект был клипирован. Нарушения проходимости кардии при этом не отмечено.

Интраоперационное кровотечение в обоих случаях возникло у пациентов с большой длительностью заболевания (более 10 лет) из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса в стенке пищевода. Они были остановлены с применением коаграспера и щипцов для горячей биопсии. В обоих случаях источником кровотечения являлись кровеносные сосуды в зоне кардии. Безусловно, возникшая ситуация привела к увеличению продолжительности вмешательства из-за нарушения хорошей визуализации в тоннеле.

Кровотечение в послеоперационном периоде произошло на 5-е сутки после операции после выписки пациентки из стационара из-за ее попыток самостоятельно вызвать рвоту. В результате произошел разрыв клипированной слизистой оболочки с отхождением клипс. Пациентка поступила в стационар через сутки после случившегося из-за ухудшения состояния вследствие кровопотери. При эндоскопическом исследовании обнаружен дефект слизистой оболочки неровной формы размером 1,5×3 см, занимающий половину окружности пищевода, покрытый фибрином без сообщения с туннелем и небольших размеров гематома по ходу формируемого туннеля; кровотечение остановилось самостоятельно. Клипировать дефект не удалось. Для исключения приема пищи и жидкости на 7 сут был установлен назогастральный зонд. После этого при рентгеноскопии пищевода и желудка нарушения проходимости пищевода и пищеводно-желудочного перехода не выявлены, и пациентка была выписана. При дальнейших обследованиях нарушений прохождении пищи и жидкости не обнаружено.

Некроз слизистой оболочки по ходу формирования туннеля возник на 6-е сутки после операции и сопровождался фебрильной лихорадкой и нарушением прохождения пищи. При эндоскопическом исследовании выявлены множественные (4) дефекты слизистой оболочки размерами от 0,5 до 3 см с наличием самого большого по протяженности дефекта в области пищеводно-желудочного перехода. При рентгеноскопии пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом констатированы «затеки» контрастного вещества за пределы стенки пищевода. Для исключения приема пищи и жидкости был установлен зонд для питания в двенадцатиперстную кишку, назначена антибактериальная терапия. Через 10 сут от начала лечения при рентгеноскопии пищевода и желудка изменений не отмечено, при эндоскопическом исследовании определена частичная эпителизация дефектов слизистой оболочки. Пациент был выписан из стационара.

В дальнейшем пациенты осмотрены в клинике в сроки от 1 мес до 3 лет с выполнением рентгенологического и эндоскопического исследований. Во всех случаях свое состояние они расценивают как удовлетворительное. Прием пищи через рот восстановлен, у 15 отмечена прибавка массы тела. Оценка по шкале Eckadt составила от 0 до 4 балла (средняя 1,48±0,98 балла).

Жалобы (табл. 4) на затруднение при прохождении твердой пищи и чувство «инородного тела» предъявляли одни и те же пациенты в сроки от 1 мес до 3 лет. Во всех случаях это были пациенты, оперированные с III (n=1) и IV (n=2) стадиями заболевания. При этом при рентгеноскопии пищевода и желудка во всех случаях отмечена положительная динамика по сравнению с данными до операции: уменьшение диаметра пищевода, прохождение контрастного вещества в желудок на первом глотке (рис. 3). При эндоскопическом исследовании у этих пациентов отмечено наличие небольшого количества жидкости и пищевых масс в просвете пищевода, что связано с отсутствием нормальной пропульсивной способности пищевода. При этом кардия свободно раскрывалась при подаче воздуха и аппарат проводился в желудок свободно. Кроме того, у них был диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Таблица 4. Распределение пациентов после миотомии в зависимости от жалоб

Рис. 3. Данные рентгеноскопии пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции (а) и через 6 мес после операции (б).

а — просвет пищевода расширен на всем протяжении, отмечается задержка прохождения бариевой взвеси в желудок; б — отмечается свободное прохождение контрастного вещества в желудок, просвет пищевода уменьшился по сравнению с дооперационной рентгеноскопией.

Следует также отметить, что изжога не всегда сопровождалась выявлением эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Так, у 12 пациентов, которые не предъявляли жалобы на наличие рефлюкса, при эндоскопическом исследовании был обнаружен эрозивный эзофагит различной степени. Аналогично у 50% пациентов с наличием симптомов рефлюкса обнаружена лишь гиперемия слизистой оболочки в нижней трети пищевода.

Данные по степени рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде у пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение пациентов после ПОЭМ в зависимости от степени выраженности эрозивного рефлюкс-эзофагита

Обсуждение

С момента внедрения в клиническую практику ПОЭМ появляется все больше публикаций, в которых указывается высокая эффективность и безопасность этого вмешательства [14—16]. В частности, E. Akintoye и соавт. [13] провели метаанализ 2373 случаев из 36 учреждений в 12 странах, указав, что эффективность вмешательства в ранние сроки составляет 98%.

При поиске литературы мы обнаружили несколько крупных клинических исследований, в которых ПОЭМ сравнивают с баллонной диалатацией [3] и лапароскопической миотомией по Геллеру [4—7, 16—18]. Согласно этим исследованиям ПОЭМ обеспечивает лучший результат, чем пневматическая дилатация, но аналогичный результату лапароскопической миотомии по Геллеру, а важным ее преимуществом является его высокая эффективность при 3-м типе АП из-за возможности увеличения протяженности миотомии [14, 18].

ПОЭМ также является возможным и безопасным вариантом лечения при рецидивирующей АП, в том числе после неудачного результата при ПОЭМ [16, 17]. В публикациях, оценивающих результаты повторной ПОЭМ у пациентов с ранее неудачной ПОЕМ, обнаружено снижение средней оценки по шкале Eckadt с 4,3 до 1,64 балла [19].

В случае неудачных попыток эндоскопического или лапароскопического лечения пациентов с АП эндоскопическая миотомия также дает хороший клинический результат со снижением оценок по шкале Eckadt до 3 баллов или меньше [9, 20—22] При этом ранее проводимое лечение не увеличивало частоту развития интра- или послеоперационных нежелательных явлений, что совпадает с полученными нами данными. Несмотря на проводимые ранее курсы баллонной гидродилатации кардии и лапароскопическую операцию Геллера, мы не получили осложнений во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов.

В ретроспективном многоцентровом исследовании, которое сравнивало результаты ПОЕМ у 90 пациентов с предшествующей операцией Геллера у 90 пациентов без предыдущего вмешательства, частота нежелательных явлений была одинаковой, но клиническая эффективность миотомии у пациентов после операции Геллера оказалась ниже (94% против 81%) [8].

По нашим данным, эффективность вмешательства в ранние сроки после операции составила 100% с техническим успехом у всех пациентов. С течением времени (более 1 года от вмешательства) у 1 пациента появились жалобы на затруднения при глотании твердой пищи, которые могут быть трактованы как рецидив заболевания. В 2 случаях у пациентов с IV стадией заболевания симптомы возникшей дисфагии, по нашему мнению, связаны с двумя факторами: снижением пропульсивной способности пищевода и наличием эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Кроме того, ПОЭМ имеет хороший профиль безопасности [2, 11, 12]. По данным систематического обзора [14], включающего 23 исследования с участием 1122 пациентов, частота летальных исходов составила менее 0,01%, а частоте развития клинически значимых интраоперационных осложнений (перфорация и кровотечение) — 1,4%. При этом наиболее частыми осложнениями во время вмешательства были карбокситоракс и карбоксиперитонеум, которые разрешались самостоятельно в большинстве случаев. Имеются данные о наличии осложнений, возникающих как во время выполнения операции, так и в раннем послеоперационном периоде с частотой от 3 до 14%, а лечение этих состояний включает консервативные мероприятия с применением эндоскопических методов [21, 23]. По нашим данным, частота развития интраоперационных осложнений, в частности перфорации, составила 2%, а кровотечения возникали на этапе освоения методики и в обоих случаях были остановлены консервативными мероприятиями. Частота развития послеоперационных осложнений составила 4% и в обоих случаях осложнения были излечены с применением эндоскопических методов, что не выше показателей, полученных другими авторами.

К наиболее частым нежелательным явлением ПОЭМ относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частотой возникновения 20—57% [24, 25]. Однако следует учитывать, что рефлюкс может протекать бессимптомно, а симптомы возникновения ГЭРБ могут быть приняты за симптомы других заболеваний. По данным [26], гастроэзофагеальный рефлюкс протекал бессимптомно у 60,1% прооперированных пациентов.

Это указывает на необходимость наблюдения за пациентами после ПОЭМ, а «золотым стандартом» в этом являются pH-метрия и эндоскопические исследования. И хотя прием ингибиторов протонного насоса позволяет успешно нивелировать эту ситуацию, необходимо наблюдение за пациентами, чтобы избежать ненужного применения лекарственных препаратов [24].

Примечательно и важно, что в исследовании E. Teitelbaum и соавт. [25] имеются данные 5-летних результатов после ПОЭМ с указанием на возникновение пищевода Барретта без дисплазии у одного из пациентов.

В качестве причин возникновения рефлюкса чаще всего рассматривается раннее лечение и выполнение вмешательства по задней стенке. В метаанализе [27] имеются указания на более низкую частоту развития ГЭРБ при выполнении передней миотомии, а длина миотомии, подтип АП, предыдущее лечение в анамнезе в том числе миотомия по Геллеру не влияют на развитие ГЭРБ. Однако существует и другая точка зрения. В недавно опубликованном исследовании [25] отмечено, что тип АП, методика ПОЭМ (передняя или задняя), данные манометрии до или после ПОЭМ и характеристики пациента не были связаны с частой возникновения ГЭРБ в послеоперационном периоде.

При этом частота рефлюкса оказалась выше, чем после лапароскопической операции Геллера, что подтверждается данными многих авторов [28]. В то же время отмечена высокая частота рефлюкса при ПОЭМ по сравнению с операцией Геллера [26, 29].

Для лечения этого состояния чаще назначаются ингибиторы протонного насоса с высокой их эффективностью при эрозивном рефлюкс-эзофагите [25, 26]. В нашем наблюдении частота возникновения эрозивного рефлюкс-эзофагита составила 36%, что соответствует данным других авторов. При этом у 17 пациентов был диагностирован эзофагит степени A и B, что также совпадает с данными многих специалистов. Во всех случаях рефлюкс-эзофагит успешно купирован с помощью ингибиторов протонного насоса, что подтверждено данными эндоскопического исследования.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возникший после ПОЭМ рефлюкс-эзофагит может служить причиной выполнения пероральной фундопликации [28]. Для предупреждения постоперационного рефлюкса H. Inoue и соавт. [29] предложено выполнять фундопликацию сразу после ПОЭМ, которая была успешно реализована и в нашей стране [30]. Однако, несмотря на высокую эффективность такой операции в раннем послеоперационном периоде, необходима оценка результатов в отдаленном периоде.

Заключение

Пероральная эндоскопическая миотомия при ахалазии пищевода является высокоэффективным и безопасным вмешательством. Частота развития интра- и послеоперационных осложнений, возникших в наших случаях, не превышает таковую, указанную во множестве других исследований, а тяжесть и характер этих осложнений позволили корригировать их с применением эндоскопических технологий. Недостатком пероральной эндоскопической миотомии по сравнению с другими малоинвазивными вмешательствами является более высокая частота возникновения гастроэзофагеального рефлюкса и эрозивного эзофагита, что требует дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов этого вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Дробязгин, Ю.В. Чикинев

Сбор и обработка материала — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Статистическая обработка — Е.А. Дробязгин, Д.А. Архипов

Написание текста — Е.А. Дробязгин, А.П. Цой

Редактирование — Ю.В. Чикинев, Д.А. Архипов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Е.A. Drobyazgin, Yu.V. Chikinev

Data collection and processing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Statistical processing of the data — Е.A. Drobyazgin, D.A. Arkhipov

Text writing — Е.A. Drobyazgin, A.P. Tsoy

Editing — Yu.V. Chikinev, D.A. Arkhipov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.