Введение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST) являются самыми частыми мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта, происходят из интерстициальных клеток Кахаля. Иммуногистохимически ГИСО характеризуются позитивным окрашиванием C-Kit, CD34. Встречаются в 7—20 случаях на 1 млн населения. Тем не менее ГИСО составляют лишь около 1% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. В настоящее время хирургическое удаление опухоли считается единственным радикальным методом лечения при локализованных ГИСО. Наиболее частыми локализациями ГИСО являются желудок и тонкая кишка, в то время как пищевод считается крайне редкой локализацией опухолей такого вида. Редкость локализации ГИСО в пищеводе обусловливает отсутствие четких рекомендаций по их лечению [1].

Представляем случай успешного лечения пациентки с гигантской ГИСО грудного отдела пищевода в объеме субтотальной резекции пищевода с одномоментной гастропластикой желудочным лоскутом и внутригрудным анастомозом.

Клинический случай. В СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова обратилась женщина 66 лет с жалобами на затруднение глотания, которое она отмечала в течение года. В последний месяц проходила только жидкая пища. При фиброэзофагогастроскопии (ФЭГДС) выявлена компрессия средне- и нижнегрудного отделов пищевода (рис. 1). При эндосонографии 09.07.20 на расстоянии 35 см от резцов на задней стенке пищевода определено гипоэхогенное неоднородное образование с четкими неровными контурами размером 74,3×50,9 мм, исходящее из мышечного слоя (рис. 2). По данным биопсии, установлен диагноз: «ГИСО пищевода». При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки от 13.07.20 в подбронхиальном отделе пищевода до наддиафрагмального отдела выявлено округлое образование размерами 68×60×82 мм с компрессией левого предсердия нижней полой вены (рис. 3).

Рис. 1. Данные фиброэзофагодуоденоскопии: пролабирование опухоли в просвет пищевода.

Рис. 2. Ультрасонографическая картина ГИСО.

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма опухоли пищевода.

а — аксиальный вид, б — фронтальный вид.

Из анамнеза известно, что в 2010 г. при эзофагоскопии было выявлено подслизистое образование пищевода около 1 см, однако в дальнейшем пациентка контрольных осмотров не проходила.

27.08.20 выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной гастропластикой желудочным лоскутом и внутригрудным анастомозом.

Под эндотрахеальным наркозом выполнен карбоксиперитонеум. Проведена лапароскопическая мобилизация желудка. Последовательно лигированы и пересечены левые желудочно-сальниковые сосуды, короткие сосуды, левые желудочные сосуды. Правые желудочно-сальниковые и правые желудочные сосуды сохранены. Выполнена верхнесрединная мини-лапаротомия, желудок выведен в рану. При помощи линейных сшивающих аппаратов экстракорпорально осуществлена резекция малой кривизны и проксимального отдела желудка и сформирован желудочный стебель. Аппаратный шов укреплен узловыми швами. Пульсация питающих сосудов сохранена. После внутривенного введения индоцианина зеленого проведен флуоресцентный контроль перфузии трансплантата. Трансплантат желудка погружен в брюшную полость, проведен в область средостения. После поворота пациентки на правый бок выполнена боковая торакотомия в пятом межреберье. Кпереди от аорты ниже бифуркации трахеи до диафрагмы пищевод представлен плотной разнородной опухолью размером около 7×8 см. Вскрыта медиастинальная плевра вдоль аорты, начато отделение опухоли от аорты тупым и острым путем. Выделены задняя поверхность опухоли, верхний и нижний полюса, по передней поверхности опухоль отделена от предсердия. Выше опухоли грудной отдел пищевода пересечен. При выделении правой поверхности опухоли выявлено ее подрастание к паренхиме нижней доли правого легкого. Острым путем в пределах здоровых тканей опухоль отделена от паренхимы правого легкого, паренхима ушита. Опухоль удалена. Сформирован циркулярный эзофагогастроанастомоз «конец в бок». С применением индоцианина зеленого выполнен контроль перфузии анастомозируемых органов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Питание через рот начато на 4-е сутки после операции. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 8-е сутки. По результатам иммуногистохимического исследования, опухолевые клетки интенсивно экспрессируют CD34, Dog1, умеренно экспрессируют CD117 и не экспрессируют SMA, протеин S100, индекс пролиферативной активности Ki67 до 15—18%, что дало основание верифицировать опухоль как ГИСО. Пациентке назначена адъювантная терапия иматинибом в течение 3 лет.

При послеоперационном наблюдении пациентки в течение 1 года, по данным МСКТ грудной клетки и брюшной полости, признаки рецидива опухоли не выявлены.

Обсуждение

ГИСО в большинстве случаев развиваются в желудке (60—70%) или тонкой кишке (20—30%) [2]. Поражение пищевода встречается крайне редко. По данным S. Lott и соавт. [3], ГИСО пищевода чаще встречаются у мужчин моложе 60 лет. Наиболее частой локализацией является нижняя треть пищевода, что связано с распределением интерстициальных клеток Кахаля, которые служат источником формирования ГИСО в стенке пищевода. По данным K. Nemeth и соавт. [4], чаще всего ГИСО пищевода выявляются случайно при ФЭГДС. В дальнейшем рост опухоли обусловливает ее симптомы: дисфагию, снижение массы тела, боли в грудной клетке, кровотечение.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с лейомиомой пищевода. При выявлении подслизистой опухоли судить о потенциале ее злокачественности только по данным визуализационных методик, включая позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ), затруднительно, так как опухоли имеют схожие визуальные характеристики. По данным M. Dendy и соавт. [5], лейомиомы пищевода могут демонстрировать широкий спектр значений SUVmax (maximal standart uptake value) при ПЭТ-КТ от 3,8 до 13,4. Необходимо выполнение тонкоигольной биопсии при эндосонографии для дифференциальной диагностики. Однако до сих пор однозначно не оценена роль биопсии в местном распространении опухолевых клеток при нарушении целостности капсулы [6, 7]. В представленном нами случае между биопсией и хирургическим лечением прошло менее 2 мес, что не повлияло на ход операции, учитывая темпы роста ГИСО.

Хирургическая тактика при ГИСО пищевода еще четко не разработана. Анатомическое строение стенки пищевода и особенности его кровоснабжения лимитируют сегментарные его резекции в пользу высокоинвазивных и технически сложных эзофагэктомий с одномоментной гастропластикой. При ГИСО пищевода применяется как ее энуклеация, так и резекции пищевода. Краеугольный камень хирургического лечения — радикальность удаления опухоли. Энуклеация, как правило, применяется при небольших размерах опухоли (2—5 см), в то время как эзофагэктомия — при опухолях более 9 см. В связи с высокой частотой развития осложнений после эзофагэктомии методом выбора многими авторами предлагается энуклеация опухоли. Однако внедрение миниинвазивной эзофагэктомии существенно облегчает течение послеоперационного периода у пациентов после эзофагэктомии, делая ее более привлекательным методом лечения пациентов с большими опухолями [2, 3, 8]. В нашем случае энуклеация опухоли представлялась невыполнимой ввиду массивного плотного спаечного процесса в правой плевральной полости, который препятствовал прецизионному выделению опухоли с сохранением слизистого и подслизистого слоев.

Ингибиторы тирозинкиназы проявили эффективность при лечении метастатических ГИСО и в качестве адъювантной терапии, однако их эффективность в неоадъювантном режиме не доказана ввиду редкости ГИСО пищевода [9]. Имеются данные о неоадъювантном применении иматиниба [10], что представляется целесообразным для уменьшения размеров опухоли и, соответственно, протяженности резекции. Тем не менее следует учитывать риск развития кровотечения и разрыва пищевода в результате некроза опухоли [11]. Применение ингибиторов тирозинкиназы в качестве адъювантной терапии при ГИСО пищеводной локализации также не имеет убедительной доказательной базы ввиду редкости этих опухолей.

Местные рецидивы после хирургического лечения описаны в 16,5% случаев. По данным A. Nakano и соавт. [6], средняя длительность периода до возникновения рецидива составляло 40 мес, а общая пятилетняя выживаемость достигала 89%. Наиболее частыми местами отдаленного метастазирования являются печень, легкие, плевра. Таким образом, пациенты с ГИСО пищевода нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении. По данным S. Lott и соавт. [3], пациенты с ГИСО пищевода имеют существенно худший прогноз, чем больные с ГИСО желудка. G. Kang и соавт. [12] отмечают, что высокий митотический индекс, размер опухоли более 10 см и наличие мутации 11-го экзона гена KIT являются факторами риска рецидива и отдаленного метастазирования опухоли.

В нашем случае опухоль достигала 8 см, имела проблемное расположение и сложное взаимоотношение с соседними анатомическим структурами, обладала достаточно высоким индексом пролиферации и мутацией гена KIT. Тем не менее нам удалось выполнить радикальную операцию, и в течение 12 мес наблюдения на фоне адъювантной терапии иматинибом признаков рецидива заболевания выявлено не было.

ГИСО крайне редко демонстрируют лимфогенное метастазирование, и оперативное вмешательство не требует лимфодиссекции, что упрощает выполнение оперативного приема и снижает его травматичность. Необходимо также отметить, что проверка перфузии тканей с применением индоцианина зеленого позволяет более уверенно оценить жизнеспособность лоскута, что способствует его правильному формированию и более уверенному наложению анастомоза. Мы применили оценку перфузии на двух этапах — после мобилизации желудка с последующими формированием желудочного стебля и после формирования анастомоза. Первое измерение позволяет своевременно выявить проблемы кровоснабжения и оптимизировать уровень пересечения органа. В том случае, если перфузия дистального отдела стебля недостаточная, можно изменить уровень резекции. Если кровоснабжение трансплантата критично или отсутствует, встает вопрос об изменение всей стратегии реконструкции. Второе измерение позволяет исключить проблемы кровоснабжения после перемещения стебля в грудную полость и вследствие использования сшивающих аппаратов, степлерные линии которых также могут ухудшить перфузию тканей. В нашем случае обе оценки флуоресценции подтвердили хорошее качество перфузии на всех этапах реконструкции.

Таким образом, несмотря на большой размер неэпителиальной опухоли пищевода и ее сложное взаимоотношение с окружающими структурами, возможно выполнение радикального хирургического лечения, в том числе с использованием малоинвазивного подхода. Применение индоцианина зеленого на различных этапах реконструкции позволило уверенно оценить жизнеспособность тканей, что способствует более безопасному формированию анастомоза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Кащенко, В.Г. Пищик

Сбор и обработка материала — А.Д. Оборнев, Е.И. Зинченко, А.В. Лодыгин, С.М. Лобач, О.С. Маслак

Написание текста — А.Д. Оборнев

Редактирование — В.А. Кащенко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.