Введение

Интраневральные кисты (ганглионы) периферических нервов являются псевдоопухолевыми образованями с фиброзной капсулой и в практике неврологов, нейрохирургов, ортопедов встречаются редко [1]. Чаще всего локализуются в малоберцовых нервах, реже в локтевых, срединных, седалищных, надлопаточных, лучевых и др. [2, 3]. Этиология возникновения интраневральной кисты до сих пор обсуждается в литературе: существуют дегенеративная, посттравматическая, опухолевая, суставная (синовиальная) теории возникновения кист [1, 4—6]. Суставная (синовиальная) теория в настоящее время считается основной [7]. Стандартом лечения интраневрального ганглиона признано оперативное вмешательство, которое включает адекватное вскрытие (продольное рассечение) стенки кисты, эвакуацию содержимого и ревизию с попыткой выявления и отсечения возвратной суставной ветви нерва [1]. Оперативное вмешательство выполняется, как правило, открытым способом с использованием микроскопа [1]. Предложены миниинвазивные методики пункции и эвакуации кисты под ультразвуковым контролем, однако они сопряжены с высоким риском рецидивов [8, 9]. Описана методика эндоскопического удаления ветви, соединяющей кисту седалищного нерва с полостью тазобедренного сустава, однако сама ревизия кисты и вскрытие ее стенки не выполнялись [10]. Разработка эндоскопической хирургической техники доступа к интраневральной кисте (ганглиону) седалищного нерва, вскрытия ее стенки и удаления содержимого под контролем эндоскопа, ревизии и невролиза нерва позволит уменьшить травматизацию хирургического вмешательства, минимизировать кровопотерю, снизить риск развития инфекционных осложнений, облегчить восстановительный период и улучшить косметический результат, что обусловило актуальность выполнения данной работы.

Цель исследования — описание клинического случая эндоскопического лечения пациента с интраневральной кистой (ганглионом) седалишного нерва; оценка отдаленных (6 мес) клинических результатов лечения.

Материал и методы

Пациент А., 40 лет, отметил появление болей в правой ягодичной области после физической перегрузки — длительной езды на велосипеде (более 4 ч). В дальнейшем отметил появление слабости в стопе и мышцах голени, снижение чувствительности в голени и стопе. Обратился за помощью к неврологу, было назначено консервативное лечение: медикаментозное и физиотерапевтическое. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика, однако полный регресс двигательных и чувствительных нарушений не наступил, болевой синдром уменьшился. С тех пор пациент отмечал волнообразное течение заболевания с периодами обострения и ремиссии. Наблюдался у невролога и периодически проходил курсы консервативного лечения на протяжении 8 мес. Обратился за помощью в ГКБ им. Буянова ДЗМ, осмотрен травматологом-ортопедом и нейрохирургом.

Клинический осмотр. Передвигался самостоятельно без дополнительной опоры, при ходьбе отметили асимметрию в постановке стопы по сравнению со здоровой стороной. Кожные покровы в области правого тазобедренного сустава не были изменены. Движения в правом тазобедренном суставе были в полном диапазоне. Пальпаторно отметили болезненность в области подгрушевидного пространства. Тест на грушевидную мышцу был отрицательный. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выраженность болевого синдрома составила 6 см, степень двигательных нарушений по шкале BMRC — 3 балла, степень чувствительных нарушений по шкале Seddon — 3 балла. По шкале LEFS функциональная активность нижней конечности составила 53 балла.

Инструментальная диагностика. По данным магнитно-резонансной томографии выявили интраневральную многокамерную кисту седалищного нерва по заднелатеральной поверхности в области подгрушевидного отверстия (рис. 1). Примерные размеры кисты 1,95×2,7×1,5 см. Патологии правого тазобедренного сустава выявлено не было.

Рис. 1. Интраневральная киста седалищного нерва на магнитно-резонансных томограммах (указана стрелкой).

а — фронтальная проекция; б — горизонтальная проекция.

Ультразвуковое исследование: определяется объемное образование на протяжении около 3,5 см, плотно прилегающее к оболочке седалищного нерва — ближе к латеральной (малоберцовой) порции нерва, оказывающее компрессирующее воздействие на нерв, дифференцировка нервных волокон сохранна (рис. 2). Размеры образования 3,7×1,87×2,83 см.

Рис. 2. Интраневральная киста (ганглион) седалишного нерва по данным ультразвукового исследования (указана стрелкой (а, б)).

Электронейромиография (ЭНМГ): по данным стимуляционной ЭНМГ выявлено снижение амплитуды М-ответа по волокнам правого малоберцового нерва. После проведения консилиума в составе травматолога-ортопеда и нейрохирурга принято решение о выполнении хирургического вмешательства — эндоскопического невролиза и ревизии седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия, рассечения стенки интраневральной кисты с удалением содержимого.

Хирургическая техника. Хирургическое вмешательство выполнили в положении пациента на животе, оперируемую нижнюю конечность отвели в сторону, хирург располагался между ног пациента. Операцию выполнили под общим интубационным наркозом. Важным этапом являлась пальпация и предоперационная разметка анатомических ориентиров (рис. 3). После обработки операционного поля провели 2 иглы по направлению к седалищному бугру под контролем электронно-оптического преобразователя через кожные проекции эндоскопических портов (рис. 4). Это позволило корректно выполнить эндоскопические порты по разработанной раннее методике [11]. В медиальный эндоскопический порты вводили артроскоп, в латеральный порт — рабочий инструмент, осуществили подачу изотонического раствора хлорида натрия. Выполнили диссекцию тканей в области седалищного бугра и объединенного сухожилия. Затем осуществили диссекцию и релиз тканей кнаружи от седалищного бугра по направлению к подгрушевидному отверстию. Визуализировали седалищный нерв, который был окружен спаечными тканями. Освободили седалищный нерв от окружающих спаечных тканей, тем самым выполнив его невролиз (рис. 5). После этого провели диссекцию тканей по ходу нерва в проксимальном направлении, дойдя до подгрушевидного отверстия, где также был выявлен спаечный процесс, в который был вовлечен эпиневрий (рис. 6). После выполнения невролиза нерва в этой области было выявлено выпячивание в области эпиневрия с заднелатеральной стороны нерва. Эта область и являлась интраневральной кистой (ганлионом) седалищного нерва (рис. 7). Рассекли стенку кисты, из которой выделилось гелеобразное содержимое желтого цвета. Умеренным давлением при помощи инструмента на область седалищного нерва и кисты добились ее полной эвакуации (рис. 8). Затем дополнительно рассекли стенку кисты для формирования широкого «окна» с целью профилактики рецидива, выполнили гемостаз в толще стенки (рис. 9). После этого удалили изотонический раствор хлорида натрия (рабочая среда) из области оперативного вмешательства при помощи дренажной трубки и ушили послеоперационные раны с наложением асептической повязки. Интраоперационная кровопотеря была минимальной. В конце операции отметили умеренную инфильтрацию мягких тканей и подкожной жировой клетчатки в области хирургического вмешательства изотоническим раствором хлорида натрия. Однако уже на следующее утро к моменту перевязки отек регрессировал полностью.

Рис. 3. Разметка анатомических ориентиров и проекций эндоскопических портов маркером.

Рис. 4. Проведение игл под контролем электронно-оптического преобразователя по направлению к седалищному бугру.

Рис. 5. Эндофотография седалишного нерва (*) после выполнения невролиза.

Рис. 6. Эндоскопическое рассечение спайки (1), идущей к эпиневрию седалищного нерва (2).

Рис. 7. Визуализация ганглиона (*) с дорзально-латеральной поверхности седалищного нерва.

Рис. 8. Рассечение эпиневрия в области ганглиона (*) (а) и эвакуация гелеобразного содержимого в окружающую «водную» среду (б).

Рис. 9. Рассечение стенки ганглиона для профилактики рецидива.

Результаты

Пациент был выписан из стационара на 3-и сутки после операции. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы были сняты на 10-е сутки с момента операции (рис. 10). Пациенту была разрешена полная нагрузка на оперированную конечность после операции, ходьба при помощи трости в течение 5—7 дней (рис. 11). Пациент приступил к занятиям лечебной физкультурой уже на следующий день после операции. После снятия швов ему было рекомендовано пройти курс физиотерапии, миостимуляции. Сразу после операции была назначена медикаментозная терапия: обезболивающая (практически не требовалась), нейротропная (антихолинэстеразный препарат, препарат тиоктовой кислоты), антиагрегантная. Сразу после операции пациент отметил уменьшение болевого синдрома и снижение степени неврологических расстройств как двигательных, так и чувствительных. Контрольный клинический осмотр выполнили через 6 мес после операции. По ВАШ выраженность болевого синдрома уменьшилась и составила 1 см. Двигательные нарушения отсутствовали — по шкале BMRC 5 баллов. Чувствительные нарушения также регрессировали (по шкале Seddon составили 4 балла). По шкале LEFS функциональная активность нижней конечности увеличилась и составила 76 баллов. Субъективно пациент отметил полное восстановление чувствительности в нижней конечности и значительное увеличение силы в ней и в стопе. Это позволило ему вернуться к прежнему уровню бытовой и спортивной активности. Результат лечения оценили как «отличный».

Рис. 10. Внешний вид послеоперационных доступов.

Рис. 11. Функциональный результат через 1 нед после операции (а, б).

Обсуждение

Лечение интраневральных кист (ганглионов), как правило, хирургическое. Самым распространенным методом является открытая ревизия нерва, рассечение стенки кисты, эвакуация содержимого кисты, пересечение, при наличии, суставной ветви. Так, Г. Евзиков и соавт. [1] в 2019 г. опубликовали работу, в которой проанализировали опыт хирургического лечения интраневрального ганглиона малоберцового нерва у 3 пациентов [1]. Трем пациентам были выполнены открытая ревизия кисты, невролиз малоберцового нерва, широкое рассечение стенки кисты и эвакуация содержимого, в 2 случаях обнаружена суставная ветвь, которая была перевязана. Во всех случаях получен хороший клинический результат и полное восстановление, что совпадает с нашими данными. N. Desy и соавт. [12] рекомендуют только пересечение суставной ветви, не рассекая стенку кисты и не эвакуируя ее, мотивируя это риском травматизации нерва при ревизии и вскрытии ганглиона. K. Krishnan и соавт. в 2003 г. опубликовали клинический случай хирургического лечения ганглиона седалищного нерва у пациента 53 лет, которому были выполнены открытая ревизия нерва, удаление кисты, при этом сосудистая ветвь не обнаружена, как и в нашем случае. Рецидива кисты не произошло, неврологические расстройства полностью регрессировали через 8 мес после операции, что сопоставимо с нашим клиническим результатом [13]. Миниинвазивные хирургические методики применяются для лечения интраневральных кист разных локализаций. N. Prasad и соавт. [14] в 2015 г. опубликовали результаты эндоскопического лечения ганглиона надлопаточного нерва. Двум пациентам было выполнено артроскопическое восстановление верхней фиброзно-хрящевой губы и пересечение суставной ветви ганглиона, что обеспечило полное функциональное восстановление и инволюцию ганглиона, по данным МРТ, через 12 мес после операции. J. Baldauf и соавт. [15] в 2005 г. опубликовали клинический случай эндоскопического удаления ганглиона подъязычного нерва с хорошими клиническими результатами. J. Kim и соавт. [10] в 2019 г. опубликовали свой опыт эндоскопического пересечения суставной ветви ганглиона седалищного нерва у одного пациента, киста при этом не эвакуировалась и не ревизовалась. В послеоперационном периоде наблюдались инволюция кисты и практически полное восстановление функции нерва, что также получено в нашем исследовании. Наибольшая серия наблюдений опубликована S. Kim и соавт. [16] в 2022 г., в нее вошло 4 пациента с интраневральным ганглионом седалищного нерва. Всем пациентам выполнена артроскопия тазобедренного сустава с капсулотомией и пересечением суставной ветви ганглиона, послеоперационные результаты были хорошие во всех случаях с регрессом неврологических расстройств.

В нашей клинической практике планируется дальнейший набор пациентов с интраневральной кистой седалищного нерва для отслеживания результатов и формирования серии наблюдений.

Заключение

Клинический случай продемонстрировал возможность выполнения эндоскопического невролиза и удаления интраневральной кисты седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия. Получен отличный клинический результат на сроке наблюдения 6 мес после операции. Преимущества эндоскопической хирургической техники заключались в минимальной травматизации мягких тканей, хорошем косметическом результате, минимальной кровопотере, быстром и безболезненном восстановительном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Беляк, Ф.Л. Лазко, Н.В. Загородний

Сбор и обработка материала — Е.А. Беляк, М.Ф. Лазко

Написание текста — Е.А. Беляк, Д.Л. Пасхин

Редактирование — А.П. Призов, Ф.Л. Лазко, Н.В. Загородний

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Belyak, F.L. Lazko, N.V. Zagorodniy

Data collection and processing — E.A. Belyak, M.F. Lazko

Text writing — E.A. Belyak, D.L. Paskhin

Editing — A.P. Prizov, F.L. Lazko, N.V. Zagorodniy

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.