Выбор метода повторной реваскуляризации

В мировой литературе содержится крайне мало информации, касающейся алгоритма выбора стратегии реваскуляризации для пациентов с ОКС, которым ранее было выполнено КШ. В рекомендациях Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда 2014 г. указано, что чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при технической возможности является оптимальным методом для повторной реваскуляризации по сравнению с КШ (класс IIA, уровень доказательности С), за исключением случая, когда имеется непроходимость кондуита левой ВГА к передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) сердца; в этом случае повторное КШ более предпочтительно (класс IIA, уровень доказательности В). Также утверждается, что выполнение ЧКВ на ранее шунтированной нативной артерии более предпочтительно, чем проведение данной процедуры на аутовенозных кондуитах (класс IIA, уровень доказательности С). Однако если такая процедура все же проводится, вместо металлических стентов необходимо использовать стенты с лекарственным покрытием (класс I, уровень доказательности А) с обязательным применением средств дистальной защиты от эмболизации (класс I, уровень доказательности В). Повторное же КШ рекомендовано пациентам с множественными поражениями или окклюзиями шунтов, низкой фракцией выброса, множественными окклюзиями коронарных артерий или отсутствием артериальных шунтов, а также при технической невозможности выполнения ЧКВ [39].

Согласно последним представлениям, ОКС имеет 2 основные формы проявления: ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST). Такое деление ОКС носит крайне принципиальный характер в связи с серьезными различиями в стратегии лечения больных с данной патологией.

Согласно рекомендациям 2017 г. Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с инфарктом миокарда, сопровождающимся подъемом сегмента ST (ИМпST), стандартом лечения является неотложное выполнение первичного ЧКВ (ПЧКВ) со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) при помощи стентов с лекарственным покрытием (класс I, уровень доказательности С). Вмешательство на инфаркт-независимых артериях может быть выполнено как во время первичного ЧКВ, так и в любой другой момент времени в рамках настоящей госпитализации (класс IIA). При этом рутинная тромбоэкстракция и отсроченное стентирование противопоказаны (класс III) [40].

О применении стратегии первичного ЧКВ, а также госпитальных и отдаленных результатах лечения в группе пациентов с ОКСпST после КШ в мировой литературе имеются противоречивые сведения. В исследовании P. Garg и соавт., включавшем 47 пациентов с ОКСпST с КШ в анамнезе, не было выявлено значимых различий в показателях внутрибольничной (2% против 4%, p=0,23), 30-дневной (соотношение шансов 0,54, 95% ДИ 0,17—1,73, р=0,301) и однолетней смертности (соотношение шансов 0,77, 95% ДИ 0,31—1,87, р=0,56) [41]. В ряде других исследований также не выявлено значимых отличий в сравнении больных с КШ и без КШ в анамнезе [42, 43]. В то же время другие исследования продемонстрировали наиболее высокие значимые показатели 90-дневной (соотношение шансов 1,9, ДИ 95% 1,08—3,33; р=0,025) и госпитальной (6,5% против 2,2%; p=0,012) смертности в группе с предшествующим КШ [44, 45]. При этом во всех вышеупомянутых исследованиях указано, что все пациенты с ОКСпST, которым ранее было выполнено КШ, имели значительно худший кровоток по шкале TIMI после ЧКВ и более слабый эффект острой реперфузии.

Неоднозначные и единичные сведения в мировой литературе содержатся относительно результатов ПЧКВ на нативной ИЗА и ИЗА, представленной кондуитом. В исследовании P. Garg и соавт. отмечается, что нативные артерии и кондуиты бывают ИЗА с одинаковой частотой (22 и 25 соответственно). О влиянии на частоту смертности и другие значимые неблагоприятные события стентирования нативной артерии и кондуита не сообщается [41]. В исследовании J. Iqbal и соавт. ИЗА в 44% являлась нативная артерия и в 56% — кондуит. При этом авторы сообщают, что в группе пациентов с предшествующим КШ госпитальные результаты после ПЧКВ нативной артерии и ПЧКВ кондуитов не имели значимых различий (6,0% против 4,7%; р=0,18) [43]. Напротив, результаты исследования E. Brilakis и соавт. сообщают, что у пациентов, которым ранее было выполнено КШ, нативная артерия как ИЗА встречалась намного чаще кондуитов (62,5 и 37,5% соответственно), а частота развития крупных неблагоприятных кардиоваскулярных событий была значительно более высокой у пациентов, которым ПЧКВ было выполнено на ИЗА, представленной кондуитами (соотношение шансов 1,22, ДИ 95% 1,12—1,32; р<0,001) [46].

Сведений о результатах применения повторного КШ в качестве метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСпST, развившимся после первичного КШ, в доступной литературе практически не содержится. Очевидно, это связано с тем, что такие случаи возникают крайне редко и нет возможности сформировать регистр для получения адекватных статистических результатов.

ОКСбпST объединяет в себе нестабильную стенокардию (НС) и ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). Данная форма ОКС является наиболее часто встречающейся [47—51], имеет наименее благоприятный отдаленный прогноз [52], чем ОКСпST, и принципиально отличную стратегию лечения. Стратегия лечения пациентов с ОКСбпST полностью основывается на стратификации риска, которая выполняется на основании оценки реакции тропонинов, динамики ЭКГ-изменений, расчета риска по шкалам TIMI и/или GRACE и комплексной оценки клинической картины заболевания. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОКСбпST 2015 г., выделяют 4 уровня риска: очень высокий, высокий, промежуточный и низкий. В зависимости от рассчитанного риска для каждого пациента устанавливаются определенные сроки выполнения коронароангиографии (КАГ). Так, для пациентов очень высокого риска показано экстренное вмешательство в сроки до 2 ч, при высоком риске — до 1 сут, при промежуточном риске — до 1—3 сут. При низком же риске вместо КАГ показано выполнение неинвазивных тестов для определения наличия ишемии [53]. Способ и сроки реваскуляризации при ОКСбпST являются нерешенными вопросами современной кардиологии. В настоящее время решение принимается на основании локальных протоколов кардиокоманды с учетом степени риска ОКСбпST, количества пораженных сосудов и возможности определения симптом-зависимого стеноза.

В ретроспективном исследовании C. Held и соавт., включавшем 10 469 пациентов до 80 лет с ОКСбпST после КШ, установлено, что реваскуляризация в течение 14 дней от начала госпитализации связана с заметным снижением смертности в течение 1 года (соотношение шансов 0,67, ДИ 95% 0,56—0,81; р<0,001) [54].

Напротив, M. Asrar Ul Haq и соавт. в своем ретроспективном исследовании, включавшем 117 пациентов, сообщают, что стратегия ранней консервативной терапии может быть более приемлема, чем ЧКВ, особенно у пациентов без ангинозных болей и с невысокими баллами по шкале GRACE [55].

В случае выбора КШ как метода повторной реваскуляризации хирургам для минимизации рисков необходимо решить ряд вопросов: безопасный доступ, мобилизация тканей ввиду спаечного процесса, поиск пораженных артерий и кондуитов и выбор нового кондуита для шунтирования.

Исследований, посвященных сравнению результатов повторного КШ и ЧКВ, крайне мало, однако полученные результаты оказались сходными [56—59]. Примером может служить большое ретроспективное наблюдательное исследование, в котором изучали реестр Кливлендской клиники, включавший в себя 2191 пациента с предшествующим КШ, которые подвергались многососудистой реваскуляризации в период 1995—2000 гг.; были изучены результаты повторных вмешательств [57]. В группу повторного КШ вошли 1487 пациентов, а в группу ЧКВ — 704 пациента. Не было получено достоверной разницы в уровне частоты 30-дневной смертности между повторным КШ и ЧКВ (2,8 и 1,7%), но, как и ожидалось, частота периоперационного Q-образующего ИМ была достоверно выше после повторного КШ (1,4 и 0,3%). В течение 5 лет наблюдения частота общей выживаемости была сходной при повторном КШ и ЧКВ (79,5 и 75,3%). После усреднения ЧКВ ассоциировалось с незначительным увеличением риска смертности (отношение рисков 1,47, 95% ДИ 0,94—2,28).

Таким образом, на сегодняшний день в клинической практике при выборе метода повторной реваскуляризации миокарда ЧКВ отдается предпочтение. Однако наличие исследований, показавших сопоставимые отдаленные результаты ЧКВ и повторного КШ, позволяет считать вопрос о приоритетном методе лечения открытым. КШ не является методом выбора повторной реваскуляризации, поскольку его выполнение связано с серьезными техническими сложностями и высоким риском развития интра- и периоперационных осложнений. Для пациентов с ОКСпST, которым ранее было выполнено КШ, приоритетным методом реваскуляризации миокарда, как и для пациентов, поступающих с ОКСпST de novo, является ПЧКВ со стентированием ИЗА независимо от того, будет ли последняя кондуитом или нативной артерией. Открытыми и неизученными остаются вопросы о госпитальных и отдаленных результатах лечения при стратегии первичного ЧКВ, сравнении результатов ПЧКВ нативных артерий с ПЧКВ кондуитов, а также о результатах лечения при стратегии повторного К.Ш. Для выборки пациентов с ОКСбпST после КШ в современной научной литературе практически не содержится информации о сроках выполнения КАГ и результатах различных стратегий лечения. Несмотря на то что ОКСбпST является наиболее частой формой проявления ОКС, данная когорта пациентов не была представлена в крупных исследованиях, а результаты единичных нерандомизированных исследований содержат противоречивые сведения.