Бифуркационное поражение — поражение коронарных артерий (КА), затрагивающее два сосуда: магистральный сосуд (МС) и боковую ветвь (БВ) [1]. Роль боковых ветвей индивидуальна и определяется многими факторами. Их значение может рассматриваться как с анатомической точки зрения (ширина и длина сосуда, кровоснабжающего обширную область жизнеспособного миокарда), так и с клинической (артерии могут быть мелкими, но функционально значимыми). В повседневной практике бифуркационное поражение определяется как поражение, затрагивающее БВ, которую необходимо сохранить [10].

Коронарная ангиопластика была исходно разработана для лечения поражений в прямых артериальных сегментах. С тех пор устройства и технологии, изначально разработанные для стентирования магистрального сосуда, применяются для лечения разнообразных поражений, включая бифуркационные поражения КА [2, 3, 9, 22]. Очевидно, что стентирование, захватывающее только одну ветвь коронарной бифуркации, может стать причиной гемодинамически значимого поражения или даже окклюзии второй ветви. По сравнению с прямым сегментом артерии выполнение стентирования в области бифуркации сопряжено с техническими сложностями [21]. Среди неблагоприятных факторов выполнения вмешательства выделяют угол отхождения, разницу в размере сосуда, извитость. Манипуляции, затрагивающие ветвление БВ и МС, ассоциируются с такими осложнениями, как диссекция БВ, перфорация или острая окклюзия, возникающие из-за неудачных манипуляций с проводником, баллоном или неудачных попыток проведения стента [6]. Актуальной является проблема прогнозирования финального результата стентирования МС при бифуркационном поражении КА ввиду влияния многих рентгеноморфологических факторов на ангиоархитектонику сосудов, составляющих бифуркацию (угол отхождения БВ, выраженность и локализация поражения, диаметр ветвей).

Цель настоящей работы — проверка гипотезы о влиянии соотношения диаметра имплантированного стента и диаметра магистрального сосуда на развитие неблагоприятных исходов в бифуркации после имплантации стента.

В исследование включены 37 пациентов с бифуркационными поражениями КА. Для определения бифуркационных поражений применяли классификацию A. Medina [11]. Критериями включения в исследование являлись наличие бифуркационного поражения КА с интактными БВ: 1—1—0; 1—0—0; 0—1—0; диаметр МС и диаметр БВ более 2,5 мм. Из исследования были исключены пациенты с окклюзиями КА, тромбозами КА или случаи недостаточного качества ангиографического изображения (накладывание сосудов на устье БВ).

При анализе полученных данных оценивали диаметр МС перед отхождением БВ, диаметр МС после отхождения БВ, выраженность компрометации БВ, степень кровотока по ветвям по шкале TIMI, соотношение диаметров стент/артерия после имплантации стента в МС.

Центр бифуркации определяли как точку пересечения осей всех сосудов, составляющих данную бифуркацию. Данные оси представляют собой линии, проходящие через середины артерий, составляющих бифуркацию [14]. Диаметр сосуда измеряли как ширину сосуда, перпендикулярную к оси сосуда. В главном сосуде проксимальный диаметр измеряли на расстоянии 3 мм проксимальнее центра бифуркации, подобным образом измеряли диаметр дистальной части на расстоянии 3 мм дистальнее от центра бифуркации. В БВ диаметр измеряли на расстоянии 3 мм от центра бифуркации (рис. 1).

Пациенты, включенные в исследование, имели следующие особенности бифуркационных поражений: проксимальная часть МС была вовлечена в процесс в 65% случаев, дистальная часть МС — в 73%. В соответствии с классификацией A. Medina наиболее часто встречались бифуркационные поражения типа 1—1—0 (40%). В 57% случаев выявлялось поражение сосудистого бассейна передней нисходящей артерии/диагональной артерии. Ангиографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Подбор стента проводили, оценивая диаметр дистальной части МС на расстоянии 3 мм от БВ [15]. В случаях наличия протяженного поражения в зоне бифуркации диаметр проксимальной части МС оценивали по формуле Финета: DМСпрокс.=0,678(DМСдист.+DБВ), где DМСпрокс. — диаметр проксимальной части МС, DМСдист. — диаметр дистальной части МС, DБВ — диаметр БВ [23].

Соотношение диаметров стент/артерия вычисляли по формуле: Т (%) = (1—(Dст/МСдист.)·100, где Dст — диаметр стента; МСдист. — диаметр дистальной части МС на расстоянии 3 мм от БВ, Т — соотношение диаметров стент/артерия.

Степень кровотока по ветвям, составляющим бифуркацию, оценивали по шкале TIMI («Thrombolysis in myocardial infarction» — тромболизис при инфаркте миокарда) [25]. Значения от 0 до 3, используемые в данной классификации, обозначают скорость кровотока по артерии: 3 — скорость кровотока по артерии не изменена, дистальные сегменты визуализируются; 2 — скорость кровотока по артерии снижена, по сравнению с другими артериями, дистальные сегменты визуализируются; 1 — скорость по артерии резко снижена, дистальные сегменты не визуализируются; 0 — отсутствие кровотока по артерии.

Кроме того, изучали вероятность стенозирования БВ более 70% после имплантации стента в магистральный сосуд. Полная диспозиция стента по проксимальному краю достигалась в некоторых случаях после выполнения постдилатации стентированного сегмента. Оценивали соотношение диаметров стент/артерия после каждого случая выполнения постдилатации. Все случаи были разделены на 3 группы. В соответствии с критерием соотношения диаметров стент/артерия, измеренного на расстоянии 3 мм дистальнее БВ, все случаи имплантации стентов были разделены на три группы: в 1-ю группу включены 25 больных с выраженностью перекалибровки диаметров 10% и менее; во 2-ю группу — 25 с выраженностью перекалибровки диаметров от 11 до 20%; в 3-ю группу — 24 с выраженностью перекалибровки диаметров стент/артерия более 21%.

Группы были сопоставимы по основным ангиографическим характеристикам поражения КА: типу бифуркационного поражения, извитости сосудов, локализации поражения. При оценке таких рентгеноморфологических параметров КА, как угол отхождения БВ, диаметр МС до и после отхождения БВ, диаметр БВ, статистически значимых различий также не выявлено (табл. 2).

После имплантации стента в МС при помощи интегрированного программного обеспечения QCA (количественный анализ коронарограммы) ангиографического аппарата Philips Allura FD 10 высчитывали степень стеноза БВ, оценивали степень кровотока по ветвям по шкале TIMI. Во вех случаях оценивали результат, полученный непосредственно после имплантации стента, а также после выполнения постдилатации. Характеристики процедуры имплантации стента представлены в табл. 3.

Статистический анализ различий между группами проводили с использованием парного критерия Стьюдента. Для определения влияния соотношения диаметров стент/артерия на компрометацию БВ использовали корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты корреляционного анализа по определению влияния соотношения диаметров стент/артерия на компрометацию БВ (r=0,919; p=0,003) представлены на рис. 2.

В 1-й группе компрометация БВ отмечалась в 2 (8%) случаях. Стенозирование БВ >70% наблюдалось в обоих случаях, из которых в одном случае отмечался кровоток TIMI <3. Во 2-й группе компрометация БВ отмечена в 11 (44%) случаях. Во всех 11 случаях отмечалось стенозирование БВ >70%, из них кровоток TIMI <3 —в 4 (16%) случаях. В 3-й группе компрометация БВ наблюдалась в 23 (96%) случаях. Во всех 23 случаях отмечалось стенозирование БВ >70%, кровоток TIMI <3 — в 19 (80%) (табл. 4).

Коронарные стенты были изначально разработаны для использования в дискретных, фокальных поражениях в прямых участках сосудов, где анатомия преимущественно симметрична.

Помимо различий в анатомической составляющей не менее важны гемодинамические особенности кровотока в бифуркации, так как бифуркация вызывает разделение кровотока из проксимального отдела МС. Это ведет к возникновению инерционной силы, которая создает эффект центрифуги. Этот эффект в свою очередь индуцирует новый градиент скорости. Более высокая скорость развивается около внутренних стенок дочерних сосудов по ходу карины. Значительное снижение скорости возникает на внешней части артериальной стенки дочерних сосудов напротив карины. Карина, таким образом, выполняет роль разделителя кровотока. На артериальной стенке напротив карины формируются зоны с низким касательным напряжением, с участками рециркуляции. Сходные гемодинамические нарушения наблюдаются также на изогнутых участках сосудов, где внутренняя часть изгиба находится в зоне пониженного касательного напряжения. Распределение скорости кровотока в артерии неравномерное, скорее обладает параболическими свойствами с максимальной выраженностью вдоль геометрической оси сосуда, и уменьшающейся по направлению к сосудистой стенке. Градиент скорости (или касательного напряжения) — это разница между двумя соседними показателями скорости. Таким образом, касательное напряжение внутри артерии относительно одинаково, т.е. равно 0 вдоль геометрической оси сосуда и принимает максимальное значение при контакте со стенкой сосуда. Градиент скорости при контакте со стенкой называется касательным напряжением стенки, где более высокий градиент соответствует более высокой разнице скорости [16]. Эндотелиальные клетки чувствительны к касательному напряжению благодаря наличию механорецепторов в структуре их цитоскелета [19].

По данным исследований [4, 5, 8, 13, 17, 18], проведенных на аутопсийном материале, а также исследований, в которых применялся внутрисосудистый ультразвук, атеросклеротические бляшки в коронарных бифуркациях наиболее часто образуются в боковых стенках как главного сосуда, так и боковых ветвей.

Выраженное поражение зоны карины, как правило, нетипично, однако ее не следует рассматривать полностью интактной, не пораженной атеросклерозом. В исследовании коронарных бифуркаций, проведенном на аутопсийном материале, не было получено достоверных данных об уменьшении утолщения интимы в области карины, а также выраженного атеросклеротического поражения [8]. В гистопатологическом исследовании коронарных бифуркаций, проведенном G. Nakazawa и соавт. [12], показано, что в области карины имеется утолщение интимы, однако она значительно менее выражена, чем в боковых стенках; особенностью является отсутствие некротического ядра при утолщении интимы в области бифуркации. В исследовании, проведенном А. van der Gissen и соавт. [20], сообщалось, что при оценке коронарной бифуркации при помощи мультиспиральной компьютерной томографии бляшка в области карины была обнаружена в 31% случаев. В тех случаях, когда область карины была поражена, в других участках бифуркации, без исключений, имелись атеросклеротические бляшки. Несмотря на технические ограничения 64-срезовой компьютерной томографии по сравнению с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием, с точки зрения диагностической точности, последующие исследования предполагают, что область карины меньше предрасположена к атеросклеротическому поражению, но может быть подвержена ему.

Выраженная конусообразность МС от проксимальной к дистальной части при бифуркационных поражениях КА представляет сложность в подборе стентов и баллонов из-за разницы диаметров проксимального и дистального сегментов МС. Адекватная аппозиция структур стента по проксимальному краю может приводить к перерастяжению дистальной части, вызывая повреждение стенки сосуда, диссекцию интимы, краевой гемодинамически значимый стеноз. И наоборот, если диаметр стента достаточен для безопасной имплантации по дистальному краю, то скорее всего будет наблюдаться неадекватная аппозиция структур стента в более широкой проксимальной части МС, что обусловливает необходимость применения POT («proximal optimization technique» — техника проксимальной оптимизации). Данная техника обеспечивает решение проблемы недораскрытия проксимальной части стента. Основной смысл данной техники — раздувание более короткого, но большего по диаметру баллона проксимальнее карины. В результате происходит восстановление оригинальной анатомической конфигурации бифуркации в соответствии с законом ветвления сосудов. Однако в некоторых случаях вместе с проксимальной частью имплантированного стента отмечается смещение структур стента, находящихся дистальнее БВ, что может приводит к компрометации устья. Ввиду того что в зонах с выраженной асимметрией сосудов используются симметричные интракоронарные стенты цилиндрической формы, возникает несоответствие между формой стента и сосуда, что впоследствии приводит к неполной аппозиции в одних участках и протрузии атеросклеротической бляшки сквозь ячейки стента в других. Эти несоответствия приводят к неравномерной и непредсказуемой поддержке, повреждению структурами стента стенки сосуда, пристеночному тромбозу, возникающему между структурами стента и сосудистой стенкой. Данные факторы обусловливают изменения гемодинамических характеристик потока, что объясняет более высокую вероятность рестеноза или тромбоза при бифуркационных поражениях.

Исходя из изложенного, следует сделать вывод, что атеросклеротическое поражение в области карины обычно выявляется в меньшем проценте случаев и гораздо менее выражено [7]. Это свидетельствует о том, что компрометация БВ после имплантации стента в МС связана не столько с поражением карины и как следствие — смещением бляшки в устье БВ, сколько со смещением самой карины.

Настоящее исследование было посвящено анализу гипотезы о влиянии соотношения диаметров стент/артерия на развитие неблагоприятных исходов в бифуркации после имплантации стента в МС. При оценке влияния соотношения диаметров стент/артерия на компрометацию БВ получен коэффициент корреляции r=0,919 (p=0,003). Это свидетельствует о том, что в отсутствие поражения устья БВ или карины бифуркации отмечается латеральное смещение стенки сосуда, вызывая смещение карины и тем самым компрометацию устья БВ.

Все группы, выделенные для изучения выраженности компрометации БВ, включающей стенозирование БВ более 70%, а также возникновение кровотока по БВ TIMI<3, после имплантации стента в МС в зависимости от соотношения диаметров стент/артерия статистически значимо не различались по локализации и типу поражения. Угол отхождения БВ и диаметры МС и БВ также статистически значимо не различались между исследуемыми группами. Единственным различием между ними было соотношение диаметров стент/артерия. Следовательно, это позволило оценить выраженность влияния соотношения диаметров стент/артерия на развитие неблагоприятных исходов.

Таким образом, в исследовании установлено, что соотношение диаметров стент/артерия имеет высокую корреляцию с компрометацией БВ.