Гипонатриемия, т.е. снижение концентрации натрия в сыворотке крови менее 135 ммоль/л, является наиболее распространенным нарушением электролитного обмена в клинической практике [26]. По данным Американского регистра [15], включающего 300 000 госпитализированных больных, гипонатриемия выявлена у 34% из них. Гипонатриемия осложняет течение многих заболеваний, в том числе ряда опухолей, заболеваний центральной нервной системы, а также цирроз печени и хроническую сердечную недостаточность (ХСН) при наличии выраженных отеков. Снижение уровня натрия в сыворотке сопряжено с неблагоприятным прогнозом, более тяжелым течением и высокой смертностью при любом заболевании [25]. Встречаемость гипонатриемии у больных с ХСН варьирует от 8 до 28% в зависимости от тяжести сердечной недостаточности [10-12, 19, 28]. Гипонатриемия, выявленная у больных с ХСН при госпитализации, ассоциирована с ухудшением гемодинамики, увеличением сроков пребывания в стационаре и повторными госпитализациями [1, 4, 24, 27]. Более того, оказалось, что гипонатриемия у этого контингента больных - прогностический фактор смертности в ближайшем и отдаленном периодах, даже после поправки на показатели центральной гемодинамики и клинические проявления ХСН [13-16]. Длительность декомпенсации сопряжена с большей длительностью гипонатриемии. Так, наблюдение за больными с ХСН и гипонатриемией в течение 270 дней продемонстрировало повышение смертности при сохранении этого нарушения [14]. При длительном наблюдении (до 5 лет) наличие гипонатриемии было независимо связано с повышением смертности (общей и от сердечно-сосудистых причин), а также повторными госпитализациями [3]. Кроме того, как было показано L. Allen и соавт. [2], наличие гипонатриемии ассоциировано со снижением качества жизни при ХСН. Таким образом, при стабильном течении ХСН, так же как и при ее декомпенсации, гипонат­риемия является важным фактором неблагоприятного прогноза. Намного меньше известно о значении развития гипонатриемии de novo в процессе лечения декомпенсации ХСН, т.е. о внутригоспитальной гипонатриемии.

Цель настоящего исследования - определение значения догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемии для общего и почечного прогноза у больных с декомпенсированной ХСН.

В проспективное исследование были включены 120 больных, госпитализированных в ГКБ №7 Москвы в период с января 2011 г. по декабрь 2012 г. в связи с декомпенсацией ХСН. Проведение исследования было одобрено комитетом по этике, все больные подписывали информированное согласие. В исследование включались пациенты при наличии у них ХСН согласно критериям Европейского общества кардиологов [23] и явлений декомпенсации: III-IV функциональный класс по NYHA при наличии признаков перегрузки жидкостью (нарастание отечного синдрома, приступы сердечной астмы, хрипы в легких). Критерии исключения: острый коронарный синдром, цирроз печени, паренхиматозные заболевания почек, терминальная почечная недостаточность, онкогематологические заболевания, солидные опухоли с метастазированием, психические заболевания, беременность и послеродовой период.

Анализировались демографические данные, выраженность отечного синдрома, генез ХСН, артериальное давление, частота сердечных сокращений, наличие фиб­рилляции предсердий при поступлении, параметры стандартного эхокардиографического обследования, уровень креатинина сыворотки и натрия крови при поступлении и в динамике. Влияние сопутствующих заболеваний оценивали с использованием индекса коморбидности Чарлсона в модификации Дейо [6, 7].

Клинико-демографическая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Больных наблюдали в течение всего периода госпитализации. Учитывали следующие исходы: внутрибольничная смертность, перевод в отделение интенсивной терапии, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) за период госпитализации и развитие рефрактерности к петлевым диуретикам. Ухудшение функции почек определяли как увеличение уровня креатинина сыворотки на 0,3 мг/дл, определяемое в соответствии с принятыми методиками [5]. Рефрактерность (резистентность) к петлевым диуретикам определяли как необходимость добавления к терапии тиазидных диуретиков, ингибиторов карбоангидразы или проведения ультрафильтрации в связи с недостаточным ответом на внутривенное введение увеличивающихся доз фуросемида при сохранении выраженной гиперволемии.

Догоспитальную гипонатриемию определяли как концентрацию натрия крови 135 ммоль/л и менее в день госпитализации; внутригоспитальную гипонатриемию - как снижение уровня натрия крови до 135 ммоль/л и ниже у больных с уровнем натриемии при поступлении выше 135 ммоль/л. С учетом влияния гипергликемии на перемещение натрия из клеток во внеклеточную жидкость, значения натрия крови увеличивали на 2 ммоль/л на каждые 5,55 ммоль/л сверх уровня глюкозы крови 5,55 ммоль/л [16, 17]. В связи с большим количеством пациентов пожилого и старческого возраста в выборках СКФ рассчитывали по формуле CKD-EPI [22].

При статистическом анализе нормальность распределения проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Различия между группами определяли при помощи t-теста Стьюдента и ANOVA (при нормальном распределении), тестов Уилкоксона, Манна-Уитни и Краскела-Уолисса (в случае распределения, отличного от нормального), а также с помощью критерия &khgr;² и точного критерия Фишера для качественных переменных. Для определения связи между биохимическими маркерами и исходами госпитализации использовали логистический регрессионный анализ. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В зависимости от уровня натрия сыворотки крови были выделены три группы больных: 1-я группа - 89 больных с нормальным уровнем натрия; 2-я - 15 больных, у которых выявлена догоспитальная гипонатриемия, со средним уровнем натрия 132,5 ммоль/л; 3-я - 11 больных, у которых выявлена внутригоспитальная гипонатриемия, со средним уровнем натрия 132,4 ммоль/л.

Сравнительная характеристика трех групп больных представлена в табл. 2.

Анализ особенностей декомпенсации продемонстрировал более тяжелые нарушения гемодинамики у больных с обоими вариантами гипонатриемии по сравнению с пациентами, имеющими нормальные значения натрия крови: чаще встречались сердечная астма, тяжелые проявления отечного синдрома (анасарка, выпот в плевральные полости), а также более низкие значения артериального давления при поступлении (табл. 3).

Больные с догоспитальной и внутригоспитальной гипонатриемией не различались по выраженности нарушений гемодинамики, однако выявлена тенденция большей выраженности отечного синдрома у больных с догоспитальной гипонатриемией.

Параметры эхокардиографии не различались между группами, однако отмечена тенденция к большей встречаемости в группе внутригоспитальной гипонатриемии больных с фракцией выброса менее 30%.

Анализируемые исходы госпитализации представлены в табл. 4.

Для определения связи между типом гипонатриемии и клиническими исходами был использован многофакторный регрессионный анализ, проводившийся с поправкой на возраст, пол и индекс коморбидности (табл. 5).

Гипонатриемию при ХСН стоит рассматривать как гиперволемический вариант гипонатриемии, т.е. состояние абсолютного избытка осмотически свободной воды [29]. Основным патофизиологическим механизмом развития гипонатриемии в этой ситуации является осмотически-независимая секреция аргинина-вазопрессина под влиянием активации нейрогуморальных систем из-за снижения эффективного артериального кровотока [24]. Таким образом, снижение уровня натрия крови можно рассматривать как универсальный показатель степени снижения эффективного артериального кровотока и «включения» нейрогуморальных систем. Известно, что наличие гипонатриемии является прогностическим фактором неблагоприятного исхода у больных с ХСН. Более того, чем дольше сохраняется гипонатриемия, тем хуже прогноз у этих больных [18]. Намного меньше известно о прогностическом значении развития гипонатриемии при терапии декомпенсации ХСН у пациентов с исходно нормальными значениями натрия.

Распространенность догоспитальной гипонатриемии в данном исследовании составила 13%, что соответствует ранее опубликованным данным (8-20%) [9, 10]. Внутригоспитальная гипонатриемия выявлена у 9% пациентов. Необходимо отметить, что больные с ХСН, у которых развилась внутригоспитальная гипонатриемия, представляют собой особую клиническую группу. В эту группу входят пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний и более низкими значениями СКФ. В этой группе реже встречается выраженный отечный синдром и чаще - фракция выброса левого желудочка менее 30%.

Мы проанализировали связь различных вариантов гипонатриемии и летального исхода. Летальность была более высокой в обеих «гипонатриемических» группах. Отмечена тенденция к повышению смертности у больных с догоспитальной гипонатриемией, не достигшая уровня статистической значимости по сравнению с группой внутригоспитальной гипонатриемии. При проведении регрессионного анализа с поправкой на пол, возраст и индекс коморбидности выявлено статистически значимое повышение (в 7,8 раза) риска летального исхода при наличии догоспитальной гипонатриемии. Для внутригоспитальной гипонатриемии повышение риска летального исхода (в 3,5 раза) не достигло уровня статистической значимости, вероятно, в связи с небольшим объемом выборки.

В качестве проявлений кардиоренального синдрома у обследованных больных мы рассматривали ухудшение функции почек, а также развитие рефрактерности к петлевым диуретикам. Оказалось, что у больных с ХСН при наличии любого варианта гипонатриемии распространенность ухудшения функции почек была выше, чем у пациентов с нормальным уровнем натрия. При этом у больных с развитием внутригоспитальной гипонатриемии она достигала 73%. Логистический регрессионный анализ выявил значительное повышение (в 12,4 раза) риска ухудшения функции почек при развитии внутригоспитальной гипонатриемии. У пациентов с ХСН и догоспитальной гипонатриемией повышение риска ухудшения функции почек (в 2,3 раза) не достигло уровня статистической значимости.

При анализе развития рефрактерности к петлевым диуретикам выявлена другая зависимость. Это осложнение встречалось практически с одинаковой частотой в обеих группах гипонатриемии (45 и 46%). В группе больных с ХСН без нарушения обмена натрия распространенность рефрактерности к диуретикам составила 21%. При проведении логистического регрессионного анализа статистически значимое повышение риска этого проявления декомпенсации (в 4,8 раза) обнаружили только у больных с догоспитальной гипонатриемией. У больных с ХСН и внутригоспитальной гипонатриемией повышение риска развития рефрактерности к петлевым диуретикам (в 2,6 раза) не достигло уровня статистической значимости.

Таким образом, в представленном исследовании продемонстрировано значительное негативное влияние внутригоспитальной гипонатриемии на внутрибольничную смертность и ухудшение функции почек. Причины снижения уровня натрия крови при лечении декомпенсации ХСН до настоящего времени окончательно не ясны. В нашем исследовании это нарушение обмена натрия чаще развивалось у пациентов с исходно сниженной СКФ, что позволяет предполагать вклад сопутствующей хронической болезни почек. Нельзя исключить влияние и ятрогенных факторов (отсутствие данных о терапии больных с декомпенсацией ХСН - основное ограничение настоящего исследования). Однако это остается темой будущих изысканий.