Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной преждевременной смерти, равно как и значимыми причинами нетрудоспособности не только в России, но и большинстве стран мира. В последнем докладе ВОЗ отмечается, что 1/3 всех причин смертности взрослого населения, а это около 15 млн смертей во всем мире, составляют ССЗ, связанные с атеросклерозом [1].

По данным Всероссийского научного общества кардиологов, заболевания сердца и сосудов являются причиной в среднем 56% всех смертей россиян (48% всех смертей у мужчин и 66,2% — у женщин). Всего болезнями сердца и сосудов в России страдают более 23 млн человек. Каждый год в нашей стране умирают 1 млн 300 тыс человек вследствие сердечно-сосудистых катастроф [2].

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющихся причинами смерти, основными остаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе инфаркт миокарда, цереброваскулярные болезни и гипертоническая болезнь. В структуре смертности от ССЗ осложнения ИБС занимают 51%, инсульт — 27% [3, 4].

В развитии и прогрессировании CCЗ ведущую роль играют факторы риска (ФР) — состояния, способствующие развитию и прогрессированию этой группы заболеваний. Понятие Ф.Р. было введено в медицинскую практику в конце 40-х годов XX века. Сегодня выделяют более 200 ФР ССЗ, и ежегодно их количество увеличивается. Среди них принято выделять две подгруппы: немодифицируемые, влиять на которые не представляется возможным, и модифицируемые, поддающиеся как немедикаментозной, так и медикаментозной коррекции [5].

К немодифицируемым ФР относятся:

— пол (мужской);

— возраст (старше 45 лет у мужчин и старше 55 лет у женщин);

— отягощенный наследственный анамнез (раннее начало ИБС у ближайших родственников: инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин моложе 55 лет, у женщин моложе 65 лет).

К основным модифицируемым ФР относятся:

— дислипидемия;

— артериальная гипертония;

— курение;

— нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2-го типа (СД2);

— абдоминальное ожирение;

— употребление алкоголя;

— низкая физическая активность;

— низкий социальный и образовательный статус;

— психосоциальный стресс.

Раннее выявление и модификация ФР являются основой снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых катастроф. Концепция суммарного сердечно-сосудистого риска была разработана и внедрена в широкую клиническую практику в 90-х годах прошлого века. Основанием этому послужили результаты крупных проспективных наблюдений продолжительностью не менее 10 лет [6]. Цель этих исследований — определение причинно-следственной связи между факторами риска и развитием сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как инфаркт миокарда, инсульт и смертность от ССО.

В зависимости от наличия тех или иных ФР согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Европейского общества атеросклероза и Национального общества по изучению атеросклероза, выделяют группы пациентов с различным риском ССЗ.

К группе высокого и очень высокого риска относятся: 1) больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферического атеросклероза, атеросклероза церебральных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты; 2) пациенты без клинических проявлений перечисленных заболеваний, но имеющие несколько ФР, при оценке которых по шкале SCORE 10-летний риск смерти превышает 5%; 3) больные СД 1—2-го типа, особенно с микроальбуминурией. В целом характеристика СД как глобальной эпидемии, основанная на прогнозах увеличения числа людей, страдающих СД, до 366 млн к 2030 г., оправдалась со значительным опережением. По данным IDF 2015 г., показатель составил 415 млн пациентов, при этом современный фенотип СД2 изменился и характеризуется большим числом пациентов моложе 40 лет; основной проблемой при этом является развитие ССО на раннем этапе жизни [7]. Эта категория пациентов составляет значительную долю лиц с высоким и очень высоким риском ССО и нуждается в наиболее серьезном врачебном контроле, поскольку в ближайшие несколько лет риск развития смертельных и несмертельных ССО оказывается достаточно высоким. Поэтому акцент на выявлении пациентов с СД2, подбор адекватной терапии, а также оптимизация профилактических мероприятий, являются важной составляющей для улучшения качества и продолжительности жизни этих больных.

Пациенты с СД2, имеющие очень высокий и высокий риск развития ССЗ, нуждаются не только в интенсивной модификации образа жизни, но и зачастую в подборе многокомпонентной медикаментозной терапии с применением антигипертензивных, гиполипидемических, антиагрегантных и антигипергликемических средств. Мониторинг лабораторных и инструментальных исследований осуществляется каждые 2—3 мес с целью контроля жизненно важных показателей, эффективности проводимой терапии и предотвращения развития нежелательных явлений.

Выбор стратегии профилактических мероприятий, связанных с назначением липидснижающей терапии, зависит от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Пациенты с высоким риском ССО и уровнем ХС ЛПНП 1,8—2,5 ммоль/л нуждаются в оздоровлении образа жизни, и, если не достигнут целевой уровень, возможно назначение медикаментозной терапии. При более высоком уровне ХС ЛПНП (≥2,5 ммоль/л) необходимо немедленное назначение лекарств.

В случае очень высокого риска ССО и уровня ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л и выше пациенту рекомендуются модификация образа жизни и немедленное назначение липидснижающей терапии.

В клинической практике нарушение липидного обмена диагностируется на основании оценки липидного профиля, в который входят общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и ХС ЛПНП. Последний определяется на основании формулы Фридвальда (существует ограничение при повышении триглицеридов более 4,5 ммоль/л) [8].

Доказано, что статины снижают риск смерти от ССЗ, и их прием считается важной частью лечения пациентов с ССЗ или относящихся к группе риска. Главная цель лечения статинами — достичь стойкого снижения уровня «плохого» холестерина (ХС ЛПНП) в крови и поддерживать его на целевом уровне в зависимости от категории риска. Насколько снизится этот показатель, зависит от поколения статина (конкретного препарата данной группы, который применяют в терапии), а также суточной дозы. Максимальный терапевтический эффект наступает обычно через 4—6 нед применения. Лечение статинами должно быть длительным, так как только такая терапия может обеспечить снижение сердечно-сосудистого риска [9—11].

Гипергликемия, инсулинорезистентность и сопутствующая ей гиперинсулинемия при СД2 служат основными механизмами, приводящими к ускорению процессов повреждения сосудистой стенки, атерогенеза, тромбофилическим состояниям, способствующим высокой летальности от ССО [12]. В условиях хронической гипергликемии происходит гликозилирование многих белков и биологически активных субстратов в организме, включая ХС ЛПНП, которые проявляют повышенную чувствительность к влиянию продуктов, образующихся в результате окислительного стресса (свободные радикалы), развивающегося в условиях СД2, и приобретают более агрессивные атерогенные свойства [13]. Характерными проявлениями нарушения липидного обмена при СД2 являются увеличение концентрации ТГ, увеличение доли «малых, плотных» или атерогенных ЛПНП, уменьшение показателей антиатерогенной фракции — ХС ЛПВП. Эти нарушения при СД2 играют значимую роль в проявлении этого заболевания и особенностях его течения, развитии макрососудистых осложнений [14].

На сегодняшний день результаты крупных многоцентровых рандомизированных исследований убедительно доказали целесообразность применения статинов в профилактике ИБС, цереброваскулярных заболеваний у лиц с СД2 [15].

В настоящее время разработанная профилактика ССО у пациентов высокого и очень высокого риска доказала целесообразность и эффективность антитромботической, гиполипидемической, антигипертензивной терапии. Однако, как показывают данные статистики, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, уровень ССО остается высоким. Во многом это связано и с необходимостью назначения высоких доз статинов, которые не всегда хорошо переносятся пациентами и, как следствие, приводят к снижению приверженности больных к назначаемой терапии. Предполагаемые механизмы, ответственные за предупреждающий эффект статинов в отношении ССО, до сих пор обсуждаются. Возможностей для реализации превентивного действия немало. Это, во-первых, выраженное гиполипидемическое действие статинов, способствующее замедлению и уменьшению атеросклеротического процесса, в том числе в брахиоцефальных артериях. Во-вторых, ряд плейотропных эффектов, приводящих к стабилизации атеросклеротических бляшек, улучшению эндотелиальной функции, уменьшению активности провоспалительных и атеротромботических процессов, что играет важную роль в условиях хронической гипергликемии. Розувастатин (крестор), относящийся к одной из последних генераций статинов, обладает всеми прямыми гиполипидемическими и дополнительными (плейотропными) позитивными эффектами. В сравнительных испытаниях с симвастатином и аторвастатином крестор показал более значимое влияние на липидные показатели в достаточно низких дозах и минимальное количество нежелательных явлений. Но нередко у пациентов с СД2 достижение целевого уровня ХС ЛПНП затягивается во времени даже в случае назначения высокоэффективного и безопасного крестора, в связи с этим сохраняется актуальность поиска терапевтических мероприятий, способствующих оптимизации и ускорению достижения цели в отношении коррекции липидного обмена у пациентов высокого и очень высокого риска ССО с СД2.

Перспективным в этом отношении препаратом является мексидол — антигипоксант и антиоксидант. Известно, что при применении мексидола улучшаются реологические свойства крови и антиагрегационная способность тромбоцитов [16]. Существуют данные, что мексидол также оказывает влияние на показатели липидного спектра. Для коррекции подобных нарушений у пациентов с высоким/очень высоким риском ССО нами предложено включить в схему старта гиполипидемической терапии мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) — препарат с прямым антигипоксантным и антиоксидантным действием. Мексидол усиливает компенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижает степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии с увеличением содержания АТФ и креатинфосфата, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий и стабилизирует клеточные мембраны, что, вероятно, может ускорить наступление липидснижающего эффекта крестора. Описано также антиатерогенное действие мексидола, которое объясняют способностью тормозить перекисное окисление липидов и оказывать защитное действие на локальные сосудистые механизмы атерогенеза. Именно эти эффекты мексидола позволили нам предположить его роль в ускорении гиполипидемического эффекта крестора на начальном этапе терапии и сформулировать цель настоящего исследования: изучение влияния мексидола в комплексной терапии на показатели липидного спектра у больных очень высокого риска ССО, страдающих СД2.

Проводили проспективное наблюдение двух групп пациентов с СД2 в течение 3 мес. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, спектру сопутствующих заболеваний, а также используемым видам и методам лечения. 1-ю группу составили 30 человек (16 женщин, средний возраст 61,0±2,5 года; 14 мужчин, средний возраст 56,8±2,3 года), основной фактор риска — СД2. 2-ю группу составили 28 человек (14 женщин, средний возраст 61,8±2,8 года; 14 мужчин, средний возраст 59,1±2,7 года), основной фактор риска — СД2. Несмотря на сравнимость исследуемых групп по основным параметрам, отмечались более выраженные нарушения обмена липидов во 2-й группе.

Пациенты 1-й группы принимали базисную терапию (гиполипидемическая, антигипертензивная, антиагрегантная). В качестве препарата, корригирующего нарушенные липидные показатели, был выбран розувастатин (крестор) — ингибитор 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим, А редуктазы, который назначался в дозе 10 мг. Больным 2-й группы дополнительно к базисной терапии (крестор, антигипертензивная, антиагрегантная) ежедневно назначали мексидол по 500 мг/сут (10 мл) внутривенно струйно медленно в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием 750 мг/сут (3 таблетки по 250 мг) до 3 мес. Биохимическое исследование проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе. Определение липидов в сыворотке крови осуществлялось ферментативным колориметрическим методом (реактивы Boehringer Mannheim, Германия). Расчет коэффициента атерогенности (КА) проводили по формуле [17]:

КА=(ХС общий ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Статистическая обработка данных проводилась с применением компьютерной программы SPSS version 11.5 for Windows.

Оценка гиполипидемического эффекта различных доз розувастатина (крестор) проводилась в рамках многоцентровых РКИ (COMETS, LUNAR, MERCURY-I, SOLAR, STELLAR), в которых было показано преимущество его применения уже в стартовых дозах по сравнению с другими статинами по влиянию на ХС ЛПНП. Применение 10 мг/сут розувастатина приводило к снижению уровня ХС ЛПНП в среднем более чем на 40%. В нашем исследовании необходимость снижения уровня ХС ЛПНП у пациентов не превышала 40%. Антиатерогенное действие статинов, установленное во множестве исследований, приводит в конечном итоге к важнейшему результату терапии больных атеросклеротическим поражением — значимому снижению смертности от ССЗ. Крестор (розувастатин) доказал свою эффективность при назначении с целью первичной профилактики у лиц с сосудистыми ФР и при вторичной профилактике у пациентов с развившимися сосудистыми катастрофами атеросклеротического генеза.

Результаты нашего исследования выявили особенности изменения липидных показателей у пациентов высокого и очень высокого риска ССО при назначении мексидола на стартовом этапе липидснижающей терапии крестором. Было отмечено, что пациенты с СД2, принимающие препараты, входящие в стандартную профилактику ССО, в том числе статины, получают дополнительные преимущества от терапии мексидолом по влиянию на липидные показатели.

Отмечено, что в 1-й группе статистически значимое снижение атерогенных фракций липидных показателей (ХС ЛПНП, ТГ) произошло к 3-му месяцу терапии, однако тенденция к снижению уровня ХС ЛПНП стала заметна уже через 2 мес терапии. В группе пациентов, принимающих крестор в комбинации с мексидолом (2-я группа), уровень ХС ЛПНП достиг целевого значения уже через 2 мес наблюдения, а также прослеживалась тенденция к снижению уровня Т.Г. За весь период наблюдения (3 мес) в обеих группах произошло снижение ХС ЛПНП на 43,8 и 48,2% соответственно. Уровень Т.Г. снизился до допустимого. Динамика изменения параметров липидного спектра представлена в табл. 1, 2.

Таким образом, отмечено позитивное влияние мексидола, назначенного на стартовом этапе терапии крестором, на показатели липидного спектра у больных высокого и очень высокого риска ССО, основным заболеванием у которых был СД2. Более выраженное и быстрое снижение атерогенных фракций липидов и повышение уровня ХС ЛПВП на фоне приема мексидола позволяют предположить потенцирующее действие антиоксиданта мексидола в комбинации со статинами. На наш взгляд, начало терапии статинами целесообразно сочетать с антиоксидантом мексидол с целью ускорения наступления гиполипидемического эффекта крестора и соответственно достижения целевых показателей ХС ЛПНП.

Показано позитивное влияние мексидола на показатели липидного обмена у пациентов высокого/очень высокого риска ССО. Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, применяемых в дополнение к профилактике ССО, и отсутствие единого мнения исследователей в отношении их эффективности и целесообразности применения, дальнейшие исследования мексидола в этой области представляются весьма интересными и чрезвычайно важными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.