Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных пожилого и старческого возраста сопряжена с повышенным риском периоперационных осложнений, в том числе связанных с искусственным кровообращением (ИК). Поражение нескольких сосудистых бассейнов, включая атеросклероз восходящего отдела аорты, в значительной степени увеличивает риск развития нейрокогнитивных нарушений при ее пережатии, канюляции и наложении проксимальных анастомозов [1]. В свою очередь использование ИК может быть причиной возникновения нарушений сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде [2, 3], осложнений со стороны органов желудочно-кишечного тракта [4], почечной недостаточности [5], нарушений системы гемостаза [6].

Избежать осложнений, связанных с использованием ИК, позволяет методика АКШ без искусственного кровообращения на работающем сердце (off-pump coronary artery bypass — OPCAB) [7—12].

В опубликованном метаанализе 37 рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнивающих АКШ с использованием ИК и без него, операции на работающем сердце сопровождались снижением частоты возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, инфекции дыхательных путей, а также снижением необходимости в гемотрансфузии, инотропной поддержке, времени ИВЛ, длительности пребывания в палате интенсивной терапии и продолжительности стационарного лечения [13]. Стоит отметить, что в мировой литературе также встречаются сообщения об эквивалентном количестве ранних послеоперационных осложнений. Так, J. Legare и соавт. [14] при сравнении относительно небольших групп не получили статистически достоверных отличий в ближайшем послеоперационном периоде по частоте осложнений.

По данным крупного ретроспективного исследования, опубликованного Е. Hannan и соавт. [15], оценивающих результаты хирургического лечения 13 889 больных без использования ИК и 35 941 операции по стандартной методике, отмечено статистически значимое снижение 30-дневной смертности в группе больных, оперированных на работающем сердце. К схожим выводам пришли F. Bakaeen и соавт. [16] с ретроспективной оценкой лечения 65 097 больных: 30-дневная смертность составила 2,02 и 2,52% в группе off-pump и группе ИК соответственно. В исследовании on-off study [17], оценивающем результаты лечения больных высокого риска, было зафиксировано снижение частоты 30-дневных событий в группе без использования ИК. В серии публикаций J. Puskas и соавт. [18—21] было неоднократно продемонстрировано снижение послеоперационной смертности у больных, оперированных без ИК.

В то же время в нескольких ретроспективных исследованиях, в одном из которых выборка составила 63 000 случаев [22], не было выявлено статистически значимого различия в послеоперационной смертности: 3,0% в группах без ИК vs. 3,2% в группах с ИК [23, 24].

Более дискутабельным остается вопрос средне- и долгосрочных результатов. Так, согласно результатам рандомизированного контролируемого исследования ROOBY [25], были выявлены более высокая общая годовая смертность, необходимость в повторной реваскуляризации, а также количество нефатальных инфарктов миокарда (ИМ) в группе больных, перенесших операции без использования ИК (9,9 vs. 7,4%). Годовая смертность от сердечных причин была несколько выше в группе оff-pump (2,7 vs. 1,3%; р=0,03). В данном исследовании каждый хирург должен был иметь опыт не менее 20 операций по методике OPCAB (медиана — 50 вмешательств). Стоит отметить, что кривая обучения методике OPCAB может далеко выходить за этот минимум оперативных вмешательств, что, отчасти, может объяснить разницу в результатах данного исследования.

В более позднем рандомизированном исследовании A. Lamy и соавт. [26], в которое вошли более 2000 больных в каждой группе, не было зафиксировано статистически значимых различий в рамках однолетнего наблюдения. Результаты наиболее крупных клинических исследований представлены в таблице.

По данным группы исследователей под руководством J. Kim [27], которые оценивали результаты лечения более 5000 больных после изолированного АКШ, в рамках 10-летнего периода наблюдения отмечено повышение риска летального исхода в группе больных, оперированных без ИК. В опубликованном метаанализе H. Takagi и соавт. [28] продемонстрировали увеличение смертности на 7% в долгосрочном периоде наблюдения, а также уменьшение количества шунтированных артерий и, как следствие, полноты реваскуляризации.

Вышеупомянутые исследования подчеркивают текущее беспокойство, связанное с методикой АКШ на работающем сердце, — повышенная техническая сложность может приводить к меньшему количеству формируемых дистальных анастомозов и снижать полноту реваскуляризации миокарда.

В то же время, по данным исследования E. Hannan и соавт. [29], не отмечено значительных отличий в отдаленной выживаемости между группами больных OPCAB и АКШ с ИК (89,4 vs. 90,1%). По данным исследования, проведенного J. Puskas и соавт. [19], 10-летняя выживаемость более чем 12 000 больных была эквивалентна в группах OPCAB и АКШ с И.К. При долгосрочном наблюдении (6—8 лет) в двух рандомизированных исследованиях G. Angelini и соавт. [30] сравнивали выживаемость после OPCAB и АКШ с ИК. В данном исследовании не было различий в долгосрочной выживаемости в двух группах больных [30]. К схожим выводам пришли и S. Raja и соавт. [31]: в 10-летний период наблюдения не обнаружено статистически значимых различий в выживаемости и необходимости повторной реваскуляризации миокарда.

На основании этих исследований разумно заключить, что долгосрочная выживаемость больных не зависит от выбора off-pump или on-pump подходов.

Инсульт является одним из основных осложнений в периоперационном периоде после АКШ и возникает, по данным разных авторов [32, 33], у 1—14% больных. Кроме того, годовая и 5-летняя выживаемость у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в интра- или раннем послеоперационном периодах, снижается с 66 до 44% и с 94 до 81% соответственно [33]. Более того, в значительной степени возрастает стоимость лечения. Так, в США на каждое ОНМК стоимость возрастает на 19 000 $ в случае отсутствия других осложнений и более чем на 58 000 $ в случае сочетания с двумя и более осложнениями [34]. Большинство инсультов имеют тромбоэмболический генез, существенная часть из которых происходит во время снятия зажима с аорты [35]. Другими источниками эмболии могут быть атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА), отсроченная тромбоэмболия от травматического повреждения интимы восходящей аорты и/или проксимальных анастомозов, а также тромбы в левом предсердии, образовавшиеся в связи с послеоперационной фибрилляцией предсердий. Дополнительной ятрогенной причиной является газовая эмболия при агрессивном использовании двуокиси углерода с целью улучшения визуализации, при использовании устройств для наложения проксимальных анастомозов.

Исследования, в которых использовалась транскраниальная допплерография, подтверждают риск эмболизации, связанный с катетеризацией и пережатием аорты [36—38]. B. Bowles и соавт. [39] использовали транскраниальную допплерографию, чтобы продемонстрировать риск тромбоэмболии во время ИК при отсутствии манипуляций с аортой. Кроме того, E. Kapetanakis и соавт. [40] и A. Calafiore и соавт. [41] пришли к выводу, что манипуляции с аортой являются независимым предиктором повышенного риска нарушений мозгового кровообращения. J. Hammon и соавт. [42] сообщили о снижении неврологического дефицита в группе больных, перенесших АКШ с однократным пережатием аорты, в сравнении с больными, перенесшими АКШ с многократным пережатием или частичным пережатием аорты при АКШ на работающем сердце.

Подходами, позволяющими уменьшить риск эмболизации, являются отказ от канюляции аорты при выполнении АКШ без ИК, избежание многократного пережатия аорты, а также использование окклюзирующих устройств для проксимальных анастомозов [43—46]. K. Kim и соавт. [47] сообщили о более низкой частоте послеоперационных инсультов у пациентов, перенесших АКШ на работающем сердце без каких-либо манипуляций на восходящей аорте, в сравнении с группами больных после АКШ без ИК с частичным пережатием аорты и после АКШ с ИК (conventional CAB, CCAB).

J. Scarborough и соавт. [45] пришли к выводу, что при сочетании АКШ без ИК с окклюзирующими устройствами для наложения проксимальных анастомозов снижается количество интраоперационных инсультов в сравнении с АКШ с классическим наложением проксимальных анастомозов.

Множество ретроспективных исследований [48—54] показали, что методика OPCAB может быть связана с уменьшением частоты ОНМК в сравнении с классической техникой АКШ.

В исследовании K. Nishiyama и соавт. [55] в группе OPCAB было зарегистрировано значительное снижение частоты ОНМК в сравнении с классической техникой АКШ (0,1 vs. 1,1%; р=0,0009). M. Mishra и соавт. [56] провели исследование частоты ОНМК у 6991 больного с атероматозом аорты и обнаружили значительное снижение госпитальной смертности и частоты ОНМК в группе OPCAB. В то же время частота послеоперационного ОНМК существенно не снижалась в двух метаанализах в группах OPCAB и CCAB у больных с низким операционным риском [57, 58].

Методика OPCAB позволяет избежать канюляции аорты, полного пережатия аорты, но не наложения проксимальных анастомозов. Кроме того, частичное пережатие аорты применяется в рутинной практике во многих крупных центрах при выполнении АКШ без ИК.

Таким образом, преимущество off-pump методики в отношении частоты послеоперационных инсультов может быть ослаблено ввиду манипуляций на аорте при ее частичном пережатии. Необходимость манипуляций на аорте может быть снижена за счет использования устройств для наложения проксимальных анастомозов, а также выполнения АКШ с использованием двух внутренних грудных артерий (бимаммарное шунтирование). Так, в исследовании, проведенном M. Emmert и соавт. [49], было обнаружено статистически значимое снижение количества ОНМК в группе больных с использованием устройств heartstring и в группе с полной артериальной реваскуляризацией.

Наличие нарушенной функции почек у больных в дооперационном периоде является предиктором развития почечной недостаточности и повышения смертности в послеоперационном периоде [59]. Во многих исследованиях [60—63] было продемонстрировано снижение частоты почечной недостаточности и смертности после OPCAB у больных с исходно нормальной функцией почек больных с нарушенной функцией почек и больных, находящихся на гемодиализе. В проспективном рандомизированном исследовании Sajja и соавт. [62] у 116 больных с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью (ХПН), не требующей гемодиализа, продемонстрировали, что использование ИК достоверно ассоциируется с неблагоприятным исходом в отношении функции почек.

В то же время два ретроспективных анализа сообщили об эквивалентной частоте ХПН в группах OPCAB и CCAB [64, 65]. Таким образом, использование АКШ без ИК с целью минимизации нарушений функции почек остается спорным.

В ряде исследований документально были подтверждены лучшие результаты в группе OPCAB у больных высокого риска. В частности, в одном из исследований были ретроспективно изучены результаты лечения пациентов высокого риска, к которым относились больные женского пола, больные с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), наличием в анамнезе инсульта, почечной недостаточности, стернотомии. T. Dewey и соавт. [66] продемонстрировали снижение смертности в группе OPCAB у больных, находящихся на гемодиализе по поводу терминальной стадии почечной недостаточности. Также во многих публикациях [67—75] отмечены хорошие результаты использования методики АКШ без ИК у больных с дисфункцией ЛЖ, стернотомией в анамнезе, у больных пожилого и старческого возраста, с перенесенным инсультом, у больных женского пола. В публикации J. Puskas и соавт. [73] сообщалось о значительном снижении госпитальной смертности у больных высокого риска, перенесших АКШ без ИК (3,2 vs. 6,7%; p<0,0001).

Безопасность и целесообразность выполнения АКШ без ИК в случае экстренных оперативных вмешательств были подтверждены в серии исследований [76—79]. В рандомизированном исследовании K. Fattouch и соавт. [76] сообщили о лучших результатах off-pump хирургии в случае оперативного лечения больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST. Сообщается о снижении госпитальной смертности и частоты снижения фракции изгнания в послеоперационном периоде. C. Locker и соавт. [80] также сообщили об улучшении выживаемости в группе OPCAB.

Тем не менее стоит с осторожностью подходить к результатам вышеупомянутых исследований, поскольку случаи выполнения экстренных АКШ по методике OPCAB довольно редки, а использование ИК позволяет снизить нагрузку на ЛЖ и уменьшить потребность ишемизированного миокарда в кислороде.

Таким образом, АКШ без искусственного кровообращения на работающем сердце является хорошей альтернативой стандартной методике, так как отсутствуют дополнительные манипуляции на аорте, которые могут стать причиной периоперационных осложнений. Данная методика позволяет выполнять операции, исключая какие-либо манипуляции на аорте при полной артериальной реваскуляризации миокарда, а также использовать гибридные методики, в том числе с использованием малотравматичных доступов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ткачев Е.В. — д.м.н., Москва, Россия; e-mail: jjitti@yandex.ru;

Клещев П.В. — сердечно-сосудистый хирург, Москва, Россия; e-mail: kleshevpavel@gmail.com;

Комаров Р.Н. — д.м.н., проф., Москва, Россия; e-mail: komarovroman@rambler.ru.

Ткачев Е.В., Клещев П.В., Комаров Р.Н. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):31-37. https://doi.org/10.17116/kardio20191201131