Введение
Лучевая артерия (ЛА) в качестве одного из кондуитов для коронарного шунтирования (КШ) была впервые использована французским кардиохирургом A. Carpentier еще в 1971 г. [1]. В настоящее время в зависимости от формирования проксимального анастомоза возможно два варианта ее применения: от аорты либо в составе композитного шунта [2]. Однако ввиду выраженного мышечного слоя ЛА склонна к спазму в отличие от внутренней грудной артерии, которая относится к эластическому типу [3]. Спазм проявляется в послеоперационном периоде ангиографическим феноменом string-sing, что до сих пор вызывает дискуссию в отношении ее использования [4]. Из плюсов, относящихся не только к ЛА, но и ко всем артериальным кондуитам, стоит отметить тот факт, что они обладают некоторым кардиопротективным эффектом за счет как морфологической схожести с артериями сердца, так и своего функционального статуса, который выражен в продукции ими вазоактивных веществ [5, 6]. Современные данные свидетельствуют о структурных изменениях ЛА, которая используется в позиции коронарного шунта: прогрессивно увеличивается ее просвет, часть выраженного мышечного слоя редуцируется, превращая кондуит из мышечного в мышечно-эластический тип, а также уменьшается гиперреактивность сосудистой стенки [7]. Вышеуказанные свойства отражаются на клинических результатах, в том числе на отдаленном послеоперационном периоде. В одной из последних крупных работ, проведенной A. Royse и соавт. [8], была показана предельно длительная выживаемость, которая составила 21 год.
Цель нашего исследования — оценка отдаленных результатов КШ с применением ЛА.
Материал и методы
За период 2004—2018 гг. в исследование были включены 174 пациента после реваскуляризации миокарда с использованием ЛА (группа КШ с ЛА) и стандартного КШ, включавшего только левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА) и большую подкожную вену (БПВ) (группа КШ без ЛА). Исследование носило ретроспективный характер. Применялся метод сплошной выборки пациентов, у которых использовалось КШ с ЛВГА, БПВ и ЛА, а также формирование группы контроля из пациентов с КШ с ЛВГА и БПВ за тот же период времени. Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от вида хирургической процедуры. Первая группа включает 93 (53,4%) пациентов, которым было выполнено КШ с ЛА, вторая группа (КШ без ЛА) — 81 (46,6%) больного, которому выполняли маммарокоронарный анастомоз и аутовенозное шунтирование. Средний период наблюдения 10,8±2,7 года. Мужчины составили 146 (83,9%) больных из общей выборки, женщины — 28 (16,1%). Средний возраст больных 59,5±5,0 (от 47 до 81) года.
Исходно все пациенты имели гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (≥50% для ствола левой коронарной артерии и ≥70% для других сегментов коронарных артерий). Среди обследованных I функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) выявлен у 16 (9,2%) пациентов, II ФК — у 46 (26,4%), III ФК — у 102 (58,6%), IV ФК — у 10 (5,8%). Средний ФК стенокардии напряжения составил 2,8±0,7.
Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе имели 64 (36,7%) пациента. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнялось у 19 (10,9%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе имели 8 (4,5%) больных.
Хроническую сердечную недостаточность (ХСН) I ст. по Василенко—Стражеско имели 135 (77,5%) пациентов, IIa ст. — 38 (22%), II б ст. — 1 (0,5%). III стадия не наблюдалась ни у одного больного. ХСН I ФК по Нью-Йоркской классификации имел 31 (17,8%) пациент, II ФК — 114 (65,5%), III ФК — 29 (16,7%). IV класс не отмечен ни у одного пациента. Предоперационная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в среднем составила 56,6±7,5%.
Учитывая, что атеросклероз является мультифокальным заболеванием, проводился также анализ наличия изменений в других сосудистых бассейнах. Значимое (>50%) поражение артерий нижних конечностей встречалось у 43 (24,7%) пациентов, экстракраниальных артерий — у 68 (39%), висцеральных артерий — у 2 (1,2%).
Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась оценка липидного профиля. Дислипидемию имели 42 (24,1%) пациента. Сахарный диабет (СД) встречался у 30 (17,2%) пациентов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) имелась у 3 (1,7%) пациентов.
В качестве хирургической коррекции ИБС проводилось КШ с использованием как артериальных, так и венозных кондуитов. Секвенциальное шунтирование применялось у 7 (4%) пациентов, Y-образный графт — у 17 (9,7%). ЛА забирали открытым способом с левой верхней конечности в едином блоке с окружающими тканями, избегая при этом повреждения поверхностного лучевого нерва. Проксимальный анастомоз между ЛА и аортой формировали в 91 (97,8%) случае.
При анализе протоколов операций также оценивали условия проведения вмешательств (на работающем сердце — off-pump, с использованием искусственного крово-обращения (ИК) — on-pump, с использованием параллельного ИК — off-clamp), длительность ИК, время пережатия аорты. У 156 (89,7%) пациентов КШ выполнялось в условиях ИК, у 15 (8,6%) — на работающем сердце, у 3 (1,7%) — в условиях параллельного ИК. Средняя длительность ИК составила 105,5±22,5 мин, среднее время пережатия аорты — 71,0±16,7 мин, средний индекс реваскуляризации — 3,0±0,4.
Аневризму ЛЖ имели 5 (2,9%) пациентов, что потребовало КШ в сочетании с аневризмэктомией и вентрикулопластикой.
Конечными точками исследования в отдаленном послеоперационном периоде стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть пациента от сердечно-сосудистых катастроф, инсульт, ИМ, незапланированная повторная реваскуляризация миокарда. Кроме этого, в качестве вторичных точек оценивали ФВ ЛЖ и ФК стенокардии, а также строили кривые выживаемости после процедур.
Формирование базы данных проводили в среде Microsoft Office Excel 2010 («Microsoft Corporation»). Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica v.8.0.360.0 («StatSoft Inc.»). Использовали методы описательной статистики. Для количественных переменных данные представляли в формате M±SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение, а также Me±Q в случае распределения, отличного от нормального, где Me — медиана, Q — квартильное отклонение. Для качественных показателей использовали процентное отношение. Кроме этого, для оценки выживаемости пациентов в отдаленном послеоперационном периоде были построены актуарные кривые.
Результаты
У пациентов первой (КШ с ЛА) и второй (КШ без ЛА) групп был выполнен анализ различий по основным клинико-анамнестическим и инструментальным показателям, оцененным в предоперационном периоде.
Исходные показатели окклюзионно-стенотического поражения, согласно протоколам коронароангиографий (КАГ), были сходными в обеих группах (табл. 1).
Таблица 1. Параметры предоперационной КАГ
| Показатель | Группа КШ с ЛА (n=93) | Группа КШ без ЛА (n=81) | p-критерий |
| Передняя нисходящая артерия, % стеноза | 81,3±15,4 | 85,3±13,5 | 0,184 |
| Диагональная ветвь, % стеноза | 77,2±13,1 | 77,2±11,6 | 0,993 |
| Огибающая артерия, % стеноза | 74,8±18,0 | 80,2±14,5 | 0,196 |
| Ветвь тупого края, % стеноза | 77,5±15,0 | 85,7±12,5 | 0,096 |
| Правая коронарная артерия, % стеноза | 85,6±16,6 | 91,0±10,1 | 0,064 |
Не выявлено межгрупповых различий по среднему возрасту, половой принадлежности, выраженности стенокардии, распространенности СД, дислипидемии, ОНМК, ЧКВ в анамнезе, поражению висцерального бассейна, ФВ ЛЖ. Однако группы различались по классу ХСН, который был исходно выше в группе КШ без ЛА (2,0±1,0 против 2,2±0,3, p=0,0001), частоте постинфарктного кардиосклероза, преобладавшего в первой группе (50,5% против 21,0%, p=0,0001). Также группы различались по встречаемости поражения брахиоцефальных артерий (38 (40,9%) против 30 (37,0%) больных, p=0,041) и артерий нижних конечностей (27 (29,0%) против 16 (19,8%) пациентов, p=0,012). Последнее достоверно чаще наблюдали в группе с использованием ЛА (табл. 2).
Таблица 2. Основные характеристики пациентов в обеих группах
| Показатель | Группа КШ с ЛА (n=93) | Группа КШ без ЛА (n=81) | p-критерий |
| Средний возраст, годы | 59,3±4,4 | 59,9±5,8 | 0,523 |
| Мужчины, n (%) | 81 (87,1) | 65 (80,2) | 0,222 |
| Женщины, n (%) | 12 (12,9) | 16 (19,8) | 0,155 |
| ФК стенокардии | 3,0±1,0 | 2,7±0,5 | 0,524 |
| ФК ХСН | 2,0±1,0 | 2,2±0,3 | 0,0001 |
| ФВ ЛЖ, % | 57,5±7,1 | 55,8±7,9 | 0,286 |
| Дислипидемия, n (%) | 28 (30,1) | 14 (17,3) | 0,723 |
| Сахарный диабет, n (%) | 12 (12,9) | 18 (22,22) | 0,414 |
| ХОБЛ, n (%) | 2 (2,1) | 1 (1,2) | 0,877 |
| Постинфарктный кардиосклероз, n (%) | 47 (50,5) | 17 (21,0) | 0,0001 |
| ОНМК, n (%) | 5 (5,4) | 4 (5) | 0,897 |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 11 (11,8) | 8 (9,9) | 0,682 |
| Поражение брахиоцефальных артерий, n (%) | 38 (40,9) | 30 (37,0) | 0,041 |
| Поражение артерий нижних конечностей, n (%) | 27 (29,0) | 16 (19,8) | 0,012 |
| Поражение висцеральных артерий, n (%) | 2 (2,2) | 0 | 0,130 |
В ходе анализа протоколов операций достоверных различий по количеству Y-образных и секвенциальных графтов, продолжительности ИК, времени пережатия аорты, количеству операций, проведенных на параллельном ИК, off-pump или с ИК, сочетаний КШ с вентрикулопластикой ЛЖ, а также индексу реваскуляризации миокарда не выявлено (табл. 3).
Таблица 3. Интраоперационные показатели в обеих группах
| Показатель | Группа КШ с ЛА (n=93) | Группа КШ без ЛА (n=81) | p-критерий |
| Время ИК, мин | 109,1±25,2 | 101,9±19,8 | 0,131 |
| Время пережатия аорты, мин | 72,8±19,6 | 69,1±13,8 | 0,324 |
| КШ off-pump, n (%) | 11 (11,8) | 4 (5) | 0,107 |
| КШ on-pump, n (%) | 81 (87,1) | 75 (92,6) | 0,167 |
| КШ off-clamp, n (%) | 1 (1,1) | 2 (2,4) | 0,889 |
| Y-образный графт, n (%) | 6 (6,5) | 11 (13,6) | 0,904 |
| Секвенциальный графт, n (%) | 3 (3,2) | 4 (5) | 0,609 |
| Вентрикулопластика ЛЖ, n (%) | 2 (2,2) | 3 (3,7) | 0,543 |
| Индекс реваскуляризации, n | 2,9±0,5 | 3,1±0,4 | 0,930 |
На госпитальном этапе в обеих группах отмечались схожие показатели ранних послеоперационных осложнений (табл. 4).
Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения в обеих группах
| Показатель | Группа КШ с ЛА (n=93) | Группа КШ без ЛА (n=81) | p-критерий |
| Поверхностная стернальная инфекция, n (%) | 3 (3,2) | 1 (1,2) | 0,379 |
| Периоперационный ИМ, n (%) | 4 (4,3) | 1 (1,2) | 0,287 |
| Периоперационное ОНМК, n (%) | 0 | 1 (1,2) | 0,285 |
| Ревизия по поводу кровотечения, n (%) | 3 (3, 2) | 1 (1,2) | 0,384 |
| Гидроторакс, n (%) | 20 (21,5) | 11 (13,6) | 0,174 |
| Пневмония, n (%) | 8 (8,6) | 4 (5) | 0,344 |
| Медиастинит, n (%) | 2 (1,5) | 0 | 0,184 |
| Синдром полиорганной недостаточности, n (%) | 0 | 1 (1,2) | 0,285 |
| Мезентериальный тромбоз, n (%) | 0 | 0 | 0,5 |
| Сердечная недостаточность, потребовавшая инотропной поддержки, n (%) | 4 (4,3) | 3 (3,7) | 0,058 |
| Летальность в раннем послеоперационном периоде, n (%) | 1 (1,1) | 2 (2,4) | 0,483 |
При анализе отдаленного послеоперационного периода значимых различий в частоте ОНМК, повторной незапланированной реваскуляризации миокарда и кардиальной летальности выявлено не было. Однако ИМ чаще отмечался в группе КШ без ЛА (3 (3,2%) и 9 (11,1%) пациентов соответственно, p=0,040). По ФК стенокардии и ФВ ЛЖ группы не различались.
Количество выполненных КАГ в отдаленные сроки достоверно различалось в обеих группах (28 (30,1%) и 42 (51,9%) соответственно, p=0,004). Несмотря на это, явных различий по поражению коронарных артерий и окклюзиям шунтов выявлено не было (табл. 5).
Таблица 5. Послеоперационные показатели в отдаленном периоде в обеих группах
| Показатель | Группа КШ с ЛА (n=93) | Группа КШ без ЛА (n=81) | p-критерий |
| Коронарошунтография, n (%) | 28 (30,1) | 42 (51,9) | 0,004 |
| Передняя нисходящая артерия, % стеноза | 91,4±10,6 | 92,5±11,2 | 0,881 |
| Диагональная ветвь, % стеноза | 96,7±4,4 | 78,3±15,0 | 0,164 |
| Огибающая артерия, % стеноза | 75,6±22,0 | 88,0±14,2 | 0,063 |
| Ветвь тупого края, % стеноза | 81,8±16,6 | 89,9±10,5 | 0,197 |
| Правая коронарная артерия, % стеноза | 92,5±10,6 | 92,5±10,6 | 0,514 |
| Окклюзия ЛВГА, n (%) | 5 (5,4) | 2 (2,5) | 0,075 |
| Общее количество окклюзированных кондуитов, n (%) | 17 (18,3) | 21 (25,9) | 0,181 |
| ФВ ЛЖ, % | 54,7±5,9 | 53,2±8,0 | 0,333 |
| ФК стенокардии | 2,7±0,6 | 2,7±0,5 | 0,861 |
| Повторная незапланированная реваскуляризация миокарда ЧКВ, n (%) | 10 (10,8) | 9 (11,1) | 0,940 |
| ИМ, n (%) | 3 (3,2) | 9 (11,1) | 0,040 |
| ОНМК, n (%) | 3 (3,2) | 1 (1,2) | 0,384 |
| Общая смертность, n (%) | 11 (7,9) | 8 (6,0) | 0,615 |
| Летальность в раннем послеоперационном периоде, n (%) | 4 (2,8) | 4 (3,0) | 0,957 |
| Летальность в отдаленном послеоперационном периоде, n (%) | 7 (5,0) | 4 (3,0) | 0,391 |
Достоверных межгрупповых различий в отдаленной выживаемости также не выявлено (см. рисунок).
Актуарные кривые отдаленной выживаемости в обеих группах.
Обсуждение
В настоящее время использование ЛА не является настолько рутинным, насколько это справедливо в отношении БПВ в качестве второго кондуита после ЛВГА. Согласно современным европейским рекомендациям, существует очерченный круг показаний в отношении КШ, где в качестве кондуита может выступать ЛА. Так, указанная артерия может быть рекомендована к использованию вместо БПВ, если имеется высокий процент стеноза целевой коронарной артерии [9]. Несмотря на это, некоторые исследователи показывают, что применять ЛА можно значительно шире. O. Shapira [10] в своей небольшой обобщающей работе говорит о том, что ЛА является одним из лучших кондуитов вместо БПВ и второй внутренней грудной артерии, так как использование бимаммарного КШ всегда сопряжено с риском стернальных осложнений и ограничивается пациентами без таких факторов риска, как СД, ожирение, ХОБЛ. В другом крупном метаанализе M. Gaudino и соавт. [11] доказали, что применение ЛА в качестве второго кондуита превосходит БПВ по части снижения смертности на 26% в течение 6,6 года наблюдения. Еще в одном исследовании при сравнении ЛА и правой внутренней грудной артерии отдаленные результаты в группах оказались сопоставимыми, а также лучше, чем в случае использования БПВ [12].
Похожие работы неоднократно проводились и в России, однако ни одна из них не была крупной. Например, еще в 2009 г. М.Д. Алшибая и соавт. [13] исследовали отдаленные результаты использования ЛА при аортокоронарном шунтировании у 50 больных и показали, что ЛА является кондуитом выбора при прямой реваскуляризации миокарда в случае хронического течения ИБС у некоторых категорий пациентов. В нашей небольшой работе мы впервые провели анализ того, как использование ЛА в ходе КШ может влиять на отдаленные результаты, а также определили выживаемость пациентов.
В ходе сравнения двух групп по большинству клинико-анамнестических показателей, а также исходному поражению коронарных артерий оказалось, что они достоверно не отличались. Однако до операции ФК ХСН был выше в группе КШ без ЛА, а в группе КШ с ЛА преобладал постинфарктный кардиосклероз, что в определенной мере уравнивало степень тяжести пациентов. С другой стороны, в группе с применением ЛА достоверно чаще встречалось поражение брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Данный факт может свидетельствовать о том, что больные в первой группе имели более выраженный системный атеросклероз. Это могло отразиться на отдаленном периоде, однако результаты оказались лучше ожидаемых.
Интраоперационные и технические факторы были сопоставимы в обеих группах, а ранний послеоперационный период также не отличался ни по количеству осложнений, ни по ранней летальности.
Средний период наблюдения, как было сказано выше, составил 10,8±2,7 года, что продемонстрировало продолжительное ведение такой когорты пациентов и одновременно показало увеличение вероятности наступления различных сердечно-сосудистых катастроф. В отдаленном послеоперационном периоде группа КШ с ЛА не уступала группе КШ без ЛА и была сопоставима с ней как по большим кардиоваскулярным событиям, так и по вторичным точкам в виде ФК стенокардии и ФВ ЛЖ. Вместе с тем ИМ развивался достоверно чаще у пациентов без использования ЛА, что позволило косвенно предположить отсутствие в этой группе некоторого кардиопротективного эффекта используемой аутоартерии, о котором все чаще говорят исследователи [2, 5, 6]. Интересно отметить, что в абсолютных цифрах ИМ преобладал в ранние сроки после операции и, возможно, был связан с известным феноменом string-sign. Однако в последующем ситуация изменилась на противоположную, и количество ИМ в отдаленном периоде стало достоверно больше в группе КШ без ЛА. В современных работах отмечается важная роль терапии для профилактики спазма ЛА, что, безусловно, позволяет минимизировать те побочные феномены и эффекты уже на раннем послеоперационном этапе, которых опасаются хирурги, применяя указанный кондуит [14].
Важной находкой нашего исследования стал факт сопоставимой выживаемости пациентов в обеих группах в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволило сделать вывод, что ЛА не уступает БПВ в качестве второго или третьего кондуита после внутренней грудной артерии и может быть использована в равной степени. Однако многочисленные работы, несмотря на все обнадеживающие результаты, имеют противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения с привлечением фундаментальных методов исследования.
Кроме этого, нужно отметить, что исследование носит ретроспективный характер, а количество КАГ в отдаленные сроки достоверно различается в группах и не охватывает всей выборки пациентов. Несомненно, это является ограничением и недостатком проведенного исследования и указывает на необходимость дальнейшего проспективного анализа такой группы больных.
Выводы
Имеющиеся данные позволяют сделать вывод о том, что отдаленные результаты КШ с использованием ЛА сопоставимы с результатами в группе стандартного подхода (одна ЛВГА и БПВ) в отношении больших кардиоваскулярных событий. Кроме этого, группы достоверно не различаются по ФК стенокардии и ФВ ЛЖ, а выживаемость в отдаленном периоде также сопоставима. Несмотря на удовлетворительные результаты реваскуляризации миокарда с использованием ЛА, ее возможный кардиопротективный эффект за счет особенностей артериального кондуита, требуются дальнейшие исследования в этом направлении с учетом ограничений данного исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.