Введение
Активное внедрение в клинику микрохирургической техники дало возможность в настоящее время осуществлять реконструкцию сосудов любого калибра и выполнять полную реваскуляризацию миокарда даже у тяжелых пациентов с множественными окклюзиями, диффузным поражением и стентированием в анамнезе [1]. Несмотря на то что выполненные с использованием микроскопа анастомозы в большинстве случаев обеспечивали клинический успех и хорошие ранние послеоперационные результаты, некоторые хирурги до сих пор ставят под сомнение необходимость шунтирования «мелких», не указанных в рекомендациях, коронарных артерий (КА) (диаметром менее 1,5 мм). Однако детального сравнительного анализа результатов по этой проблеме до настоящего времени не проводилось [2, 3].
Для изучения эффективности тактики полной микрохирургической коронарной реваскуляризации нами изучены госпитальные результаты коронарного шунтирования (КШ) у больных с диаметром КА менее 1,5 мм по сравнению с пациентами с более крупными сосудами в относительно однородных группах, псевдорандомизированных по значимым клиническим параметрам.
Материал и методы
Выполнено одноцентровое проспективное исследование с ретроспективной псевдорандомизацией. В исследование включены все больные с клиникой стенокардии напряжения II—IV класса по CCS и многососудистым поражением КА, перенесшие плановое изолированное КШ в период с января 2018 г. по декабрь 2020 г. Из исследования были исключены больные с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, тяжелой легочной гипертензией, низкой фракцией выброса левого желудочка (<35%), наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, больные с инфарктом миокарда давностью менее 1,5 мес, сочетанными или ранее перенесенными операциями на сердце и сосудах. Для объективности результатов не учитывали пациентов с операциями, выполненными без искусственного кровообращения (ИК).
Таким образом, в исследование включены 460 больных, которые были разделены на две группы. В исследуемую группу включали больных с множественным поражением двух и более КА диаметром менее 1,5 мм в области анастомозов (1-я группа, n=105). Группа сравнения была представлена пациентами с диаметром целевых артерий более 1,5 мм в зоне анастомозов (2-я группа, n=355).
Отобранные пациенты были рассмотрены по 18 признакам. В ходе анализа выявлено, что пациенты в исследуемой группе были старше, чем в группе сравнения (65,0±9,1 и 62,5±8,1 года, p=0,007) с достоверно большей долей больных со стенокардией 3 класса по NYHA (82 (78,1%) против 240 (67,6%), p=0,040), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ I ст.) (12 (11,4%) против 14 (3,9%), p=0,007), мультифокальным атеросклерозом (47 (44,8%) против 103 (29,0%), p=0,003), нарушением мозгового кровообращения в анамнезе (10 (9,5%) против 11 (3,1%), p=0,013) и хронической болезнью почек (ХБП) ≤3А ст. (7 (6,7%) против 7 (2,0%), p=0,022). Среди них достоверно чаще встречались больные с высокими (>32) значениями Syntax score (85 (81,0%) против 206 (58,0%), p<0,001), STS score (0,8±0,4 против 0,7±0,3, p=0,006) и худшими показателями скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (84,9±19,6 против 94±20,3 мл/мин, p<0,001). По прочим критериям группы сопоставимы.
Учитывая разнородность исходных групп, нами принято решение о выполнении псевдорандомизации (propensity score matching). Минимальный расчетный размер каждой сравниваемой группы составил 100 пациентов по формуле Лера. Группы проанализированы по 18 параметрам (конфаундерам). Полученный результат представлен в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных после псевдорандомизации
| Параметр | 1-я группа (n=100) | 2-я группа (n=100) | p-критерий |
| Мужской пол, n (%) | 76 (76,0) | 82 (82,0) | 0,386 |
| Возраст, годы | 65±9,2 | 65±8,0 | 1,000 |
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2), n (%) | 28 (28,0) | 33 (33,0) | 0,539 |
| Курение, n (%) | 36 (36,0) | 40 (40,0) | 0,662 |
| Стенокардия II ФК, n (%) | 6 (6,0) | 8 (8,0) | 0,783 |
| Стенокардия III ФК, n (%) | 78 (78,0) | 69 (69,0) | 0,200 |
| Стенокардия IV ФК, n (%) | 13 (13,0) | 15 (15,0) | 0,839 |
| Нестабильная стенокардия, n (%) | 1 (1,0) | 1 (1,0) | 1,000 |
| Безболевая ишемия, n (%) | 2 (2,0) | 7 (7,0) | 0,170 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 84 (84,0) | 91 (91,0) | 0,199 |
| Сахарный диабет, n (%) | 33 (33,0) | 33 (33,0) | 1,000 |
| ХОБЛ I ст., n (%) | 12 (12,0) | 6 (6,0) | 0,216 |
| Мультифокальный атеросклероз, n (%) | 42 (42,0) | 44 (44,0) | 0,887 |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 10 (10,0) | 11 (11,0) | 1,000 |
| ПИКС, n (%) | 51 (51,0) | 56 (56,0) | 0,571 |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 22 (22,0) | 24 (24,0) | 0,867 |
| ФВ левого желудочка, % | 60±5,2 | 60±5,9 | 1,000 |
| ХСН I—II ФК по NYHA, n (%) | 18 (18,0) | 22 (22,0) | 0,596 |
| СКФ, мл/мин | 83,6±19,4 | 86,8±17,5 | 0,222 |
| ХБП ≤3А ст., n (%) | 5 (5,0) | 5 (5,0) | 1,000 |
| Syntax score >32, n (%) | 85 (85,0) | 76 (76,0) | 0,153 |
| STS score | 0,8±0,4 | 0,7±0,5 | 0,120 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс.
Хирургическая тактика
Все операции выполнены двумя бригадами опытных хирургов под эндотрахеальной анестезией через срединную стернотомию в условиях умеренной гипотермии (34°C) и ИК с кардиоплегией раствором «Кустодиол». Для дистальных анастомозов применяли операционный микроскоп и нити 8-9/0 с иглами 6,5 мм. Всем пациентам проводили полную анатомическую реваскуляризацию миокарда, а именно шунтирование и реконструкцию минимум одного сосуда в зоне кровоснабжения основных трех коронарных ветвей независимо от тяжести поражения артерии (формирование анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм (до 0,5 мм) с одномоментной эндартерэктомией при наличии окклюзии или кальциноза).
В качестве стандарта при шунтировании бассейна левой коронарной артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию (ЛВГА). Правую внутреннюю грудную артерию (ПВГА) применяли по показаниям у пациентов моложе 60 лет без ожирения и сахарного диабета. Также использовали трансплантаты из больших и малых подкожных вен нижних конечностей. В случае отсутствия пригодных для шунтов вен использовали лучевые артерии.
Двойную антиагрегантную терапию аспирином с клопидогрелем назначали при реконструкции артерий диаметром менее 1,5 мм в зоне анастомозов или в случае формирования пролонгированных анастомозов. Остальным больным была назначена стандартная монотерапия ацетилсалициловой кислотой. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после операции дополнительно вводили эноксапарин натрия в течение 2—4 сут. При необходимости эндартерэктомии к терапии аспирином добавляли 6-месячную антикоагулянтную терапию варфарином под контролем международного нормализованного отношения (целевые значения 2,0—3,0).
Результаты
При анализе операционных данных выявлено, что общее и среднее число дистальных анастомозов было выше в исследуемой группе. Тем не менее статистически значимая разница отсутствовала (табл. 2). Число анастомозов с применением ВГА было примерно одинаковым, в то же время из-за плохого качества аутовен у 18 пациентов с диаметром КА ≤1,5 мм были использованы лучевые артерии. В основной группе достоверно чаще выполняли секвенциальные и Y-образные анастомозы (57/418 против 26/371), пролонгированную ангиопластику (37/418 против 6/371), эндартерэктомию (19/418 против 3/371).
Таблица 2. Характеристики операций
| Параметр | 1-я группа (n=100) | 2-я группа (n=100) | p-критерий |
| ЛВГА — ПНА, n (%) | 98 (98,0) | 99 (99,0) | 1,000 |
| Использование ПВГА, n (%) | 17 (17,0) | 14 (14,0) | 0,697 |
| Использование ЛА, n (%) | 18 (18,0) | 0 | <0,001 |
| Среднее количество дистальных анастомозов | 4,0±1,1 | 4,0±0,8 | 1,000 |
| Общее число дистальных анастомозов, n | 418 | 371 | |
| Стандартные анастомозы с КА >1,5 мм, n (%) | 61/418 (14,6) | 366/371 (98,7) | <0,001 |
| Дистальное шунтирование КА ≤1,5, n (%) | 357/418 (85,4) | 5/371 (1,3) | <0,001 |
| Дистальное шунтирование КА ≤1 мм от общего числа шунтированных КА ≤1,5 мм, n (%) | 131/357 (36,7) | 5/5 (100) | 0,007 |
| Секвенциальные анастомозы, Y-образные анастомозы, n (%) | 57/418 (13,6) | 26/371 (7,0) | 0,003 |
| Пролонгированная (>20 мм) ангиопластика шунтом, n (%) | 37/418 (8,9) | 6/371 (1,6) | <0,001 |
| Эндартерэктомия, n (%) | 19/418 (4,5) | 3/371 (0,8) | 0,002 |
Примечание. ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия, ЛА — лучевая артерия.
При изучении интраоперационных показателей нами отмечено, что достоверно худшие показатели в исследуемой группе наблюдаются преимущественно при анастомозах с КА ≤1 мм, в связи с чем для получения объективных данных нами принято решение выделить подгруппу больных с поражением двух и более КА диаметром ≤1 мм.
Большая частота использования сложных методик (секвенциальные анастомозы, эндартерэктомии) в исходной группе обусловила увеличение продолжительности ишемии миокарда и, соответственно, ИК (табл. 3). Объем интраоперационно восполняемой кровопотери также достоверно выше в 1-й группе, вероятно, по причине проводимой ранней агрессивной антитромботической терапии, что ожидаемо сопровождалось более высокой частотой использования эритроцитарной массы (без статистической значимости).
Таблица 3. Интраоперационные показатели
| Параметр | 1-я группа (n=100) | 2-я группа (n=100) | p-критерий | |
| КА ≤1,5 мм (n=61) | КА ≤1 мм (n=39) | |||
| Ишемия миокарда, мин | 65±21 | 65±45 | 57±16 | р1—2=1,000 р1—3=0,007 р2—3=0,123 |
| Длительность ИК, мин | 95±28 | 95±78 | 86±24 | р1—2=1,000 р1—3=0,032 р2—3=0,301 |
| Использование донорской эритроцитарной массы, n (%) | 2 (3,3) | 12 (30,8) | 8 (8,0) | р1—2<0,001 р1—3=0,321 р2—3=0,002 |
| Восполняемая кровопотеря, мл | 520±91 | 526±92 | 390±25 | р1—2=0,750 р1—3<0,001 р2—3<0,001 |
| Рестернотомия по поводу кровотечения, n (%) | 0 | 0 | 1 (1,0) | 1,000 |
| Потребность в инотропной/вазопрессорной поддержке, n (%) | 0 | 2 (5,1) | 3 (3,0) | р1—2=0,150 р1—3=0,290 р2—3=0,628 |
При изучении результатов у пациентов с КА ≤1 мм обращает на себя внимание то, что время ишемии, ИК, а также восполняемая кровопотеря достоверно выше как по сравнению с пациентами с анастомозами к КА ≤1,5 мм, так и по сравнению с контрольной группой.
Средний послеоперационный койко-день выше у пациентов с КА малого диаметра. В группе с КА ≤1 мм диагностирован 1 случай периоперационного инфаркта миокарда с последующим летальным исходом. Частота других неблагоприятных событий, таких как ОНМК, острая почечная недостаточность, нарушения ритма сердца, сопоставима между группами (табл. 4).
Таблица 4. Госпитальные результаты
| Параметр | 1-я группа (n=100) | 2-я группа (n=100) | p-критерий | |
| КА ≤1,5 мм (n=61) | КА ≤1 мм (n=39) | |||
| Длительность нахождения в ОРИТ, сут | 2±0,6 | 2±0,6 | 2±0,4 | 1,000 |
| Послеоперационный койко-день, сут | 11±1,8 | 11±2 | 10±2 | р1—2=1,000 р1—3=0,002 р2—3=0,009 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 0 | 1 (2,6) | 0 | р1—2=0,390 р1—3=1,000 р2—3=0,281 |
| Периоперационный ИМ, n (%) | 0 | 1 (2,6) | 0 | р1—2=0,390 р1—3=1,000 р2—3=0,281 |
| ОНМК, n (%) | 0 | 0 | 2 (2,0) | р1—2=1,000 р1—3=0,526 р2—3=1,000 |
| Впервые зарегистрированный пароксизм фибрилляции предсердий, n (%) | 7 (11,5) | 8 (20,5) | 16 (16,0) | р1—2=0,257 р1—3=0,493 р2—3=0,618 |
| Почечная недостаточность (плазмаферез), n (%) | 1 (1,6) | 0 | 1 (1,0) | 1,000 |
Примечание. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Всем больным в исследуемой группе в течение 1 мес после операции была запланирована КТ-шунтография. За исключением 1 пациента с летальным исходом выполнено 99 контрольных шунтографий, данные которых представлены в табл. 5. К несостоятельным относили шунты, в которых на любом из участков диагностированы сужения просвета более чем на 50% либо окклюзия шунта. Помимо этого, к несостоятельным отнесены диффузные сужения просвета ВГА <1 мм по типу string sign («натянутая струна») [4].
Таблица 5. Результаты шунтографий в основной группе
| Диаметр КА | Аутотрансплантат | Область анастомоза | Функция шунта | |||
| ПКА | ОА/ИМА | ПНА | состоятельный | несостоятельный | ||
| ≤1,5 мм (n=226) | ЛВГА, n (%) | — | 2 (0,9) | 60 (26,5) | 62 (27,4) | — |
| ПВГА, n (%) | 5 (2,2) | 4 (1,8) | 3 (1,3) | 12 (5,3) | — | |
| Лучевая артерия, n (%) | 2 (0,9) | 6 (2,7) | 4 (1,8) | 12 (5,3) | — | |
| Аутовена, n (%) | 49 (21,7) | 62 (27,4) | 29 (12,8) | 138 (61,1) | 2 (0,9) | |
| ≤1 мм (n=127) | ЛВГА, n (%) | — | 1 (0,8) | 38 (29,1) | 38 (29,9) | 1 (0,8) |
| ПВГА, n (%) | 1 (0,8) | — | 1 (0,8) | 1 (0,8) | 1 (0,8) | |
| Лучевая артерия, n (%) | 3 (2,4) | — | 1 (0,8) | 4 (3,1) | — | |
| Аутовена, n (%) | 34 (26,8) | 29 (22,8) | 19 (15,0) | 76 (59,8) | 6 (4,7) | |
| >1,5 мм (n=61) | ЛВГА, n (%) | — | — | 9 (14,8) | 9 (14,8) | — |
| ПВГА, n (%) | 1 (1,6) | 1 (1,6) | 2 (3,3) | 4 (6,6) | — | |
| Лучевая артерия, n (%) | — | 3 (4,9) | — | 3 (4,9) | — | |
| Аутовена, n (%) | 10 (16,4) | 26 (42,6) | 9 (14,8) | 45 (73,8) | — | |
Примечание. ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ОА — огибающая артерия, ИМА — интермедиарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия.
Зарегистрировано 2 случая окклюзии аутовенозных шунтов к диагональной артерии (ДА) диаметром ≤1,5 мм и 8 случаев закрытия шунтов к КА ≤1 мм (p=0,005). При этом в 1 случае отмечали заполнение шунта (ПВГА) контрастным веществом до дистальной трети с последующим конкурентным кровотоком из правой коронарной артерии. В 1 случае была окклюзия ДА второго порядка после секвенциального маммарокоронарного анастомоза (ПНА+ДА2) в месте наложения и дистальнее анастомоза при сохранении проходимости ПНА. В 6 случаях наблюдали окклюзию аутовенозных шунтов, при этом в 2 случаях имела место окклюзия одной из бранш Y-конструкции.
Обсуждение
Постоянный рост числа эндоваскулярных вмешательств на КА и новые возможности длительной клинической стабилизации больных с ИБС с помощью консервативной терапии привели к постепенному изменению профиля пациентов, направляемых на КШ [5]. За последние годы средний возраст больных увеличился, значительно возрос поток пациентов с множественными стентированиями и длительным течением сахарного диабета в анамнезе. В результате этого большинство сегодняшних кандидатов на КШ преимущественно представлены больными с множественными и протяженными окклюзиями КА, диффузными дистальными поражениями и «плохим» периферическим коронарным руслом [6], которым часто уже было отказано в операции в региональных учреждениях.
Используемая с начала 1980-х годов микрохирургическая техника дает возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у пациентов с КА диаметром ≤1,5 мм [7, 8]. Однако, несмотря на доказанную зависимость продолжительности жизни и рецидива стенокардии от степени реваскуляризации [9, 10], большинство хирургов до сих пор сомневаются в целесообразности выполнения операций на артериях малого диаметра, указывая на худшие ранние и отдаленные результаты [2, 3].
Одной из причин худших прогнозов является высокий риск стенозирования и окклюзии шунтов у таких больных как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции по сравнению с результатами у пациентов с «крупными» КА [11, 12]. Среди факторов, оказывающих влияние на возникновение стенозов, стоит выделить несовершенство техники наложения коронарного анастомоза и худшие условия кровотока в анастомозах с мелкими КА. Нивелировать технические погрешности возможно с применением большого оптического увеличения и тонкого шовного материала [8, 13].
За исключением группы пациентов с КА ≤1 мм, среди которых зарегистрирован единичный случай послеоперационного ИМ с последующим летальным исходом, а также большей частоты окклюзий шунтов в послеоперационном периоде, в целом выживаемость и число послеоперационных осложнений между больными с КА менее и более 1,5 мм в нашей работе были сходными. При выборе тактики операции стоит учитывать, что шунтирование артерий диаметром ≤1,5 мм часто сопряжено с применением сложных методик, требующих опыта и высокой квалификации хирурга (секвенциальные и Y-конструкции, пролонгированные анастомозы с шунтопластикой, единичные и множественные эндартерэктомии), что приводит к увеличению объема операции [14—17]. По результатам проведенной в исследуемой группе шунтографии аутоартериальные анастомозы показали себя лучше, чем анастомозы из аутовен, что также соответствует данным других исследований [18—20].
В нашем исследовании мы использовали двойную антиагрегантную терапию аспирином с клопидогрелем при реконструкции артерий менее 1,5 мм в зоне анастомозов или в случае формирования пролонгированных анастомозов. При необходимости эндартерэктомии к терапии аспирином добавляли 6-месячную антикоагулянтную терапию варфарином. В иностранных источниках использование режимов антитромботической терапии отличается (от двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем с пожизненной монотерапией варфарином в случае эндартерэктомии [20, 21] до усиленной антитромботической терапии после шунтопластики [22]). По данным Европейского общества кардиологов от 2019 г., добавление второго антитромботического препарата к аспирину следует рассмотреть при наличии высокого риска ишемических событий, но только в случае низкого или умеренного риска кровотечения [23, 24].
Таким образом, наши данные впервые продемонстрировали, что выполнение полной реваскуляризации миокарда у пациентов с диаметром КА ≤1,5 мм в нивелированных по прогностически значимым характеристикам группах позволяет достичь удовлетворительных госпитальных результатов операций, сопоставимых с результатами КШ у пациентов с артериями большего диаметра.
Заключение
Наше исследование свидетельствует о целесообразности полной реваскуляризации миокарда у больных с диаметром КА ≤1,5 мм, несмотря на большую продолжительность и сложность вмешательств. В то же время шунтирование КА диаметром ≤1 мм показало худшие госпитальные результаты и большую частоту окклюзий шунтов в госпитальном периоде. Для окончательных выводов требуется дальнейшее изучение этой проблемы в отдаленном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.