Введение
Наиболее частое клапанное поражение сердца, встречающееся в популяции, — стенотическое поражение аортального клапана (АК) [1, 2]. Дегенеративный стеноз устья аорты — схожее по своей этиологии заболевание с ишемической болезнью сердца (ИБС) [3, 4]. У больных с сочетанным стенотическим поражением коронарных артерий (КА) и поражением АК одномоментные коронарное шунтирование (КШ) и протезирование АК оставались общепринятой стратегией лечения на протяжении последних десятилетий [5], а наличие стенозов КА негативно влияет как на периоперационные, так и на отдаленные результаты хирургического лечения [6]. В клинической практике больные с сочетанным поражением АК и КА относятся к группе больных более высокого хирургического риска не только ввиду объема хирургического лечения, но и ввиду большей частоты встречаемости сопутствующей патологии и старшего возраста этих больных [7].
Длительность искусственного кровообращения (ИК) связана с увеличением частоты послеоперационных осложнений, что было доказано во многих исследованиях. Было отмечено отрицательное влияние ИК на объем кровопотери, функцию почек, когнитивную функцию, продолжительность ИВЛ, длительность нахождения в отделении реанимации, частоту инфекционных осложнений и послеоперационную смертность [8—13]. Как и продолжительность ИК, время пережатия аорты имеет ключевое значение для послеоперационных осложнений и результатов лечения больных, что также было обнаружено в серии исследований [14—17].
Методика КШ на работающем сердце или на параллельном ИК позволяет снизить негативное влияние ИК. Многие авторы связывают с этим фактом снижение количества вышеупомянутых осложнений, а во многих центрах КШ на работающем сердце уже давно стало рутинной практикой [18, 19].
Ранее мы публиковали клинические наблюдения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с клапанной патологией [20]. В настоящий момент у нас накопился опыт хирургического лечения больных с сочетанным поражением по данной методике.
Цель исследования — ретроспективный анализ результатов лечения группы больных с сочетанной патологией АК и КА, части из которых было выполнено коронарное шунтирование с использованием ИК в условиях кардиоплегического ареста, а другой части — КШ на работающем сердце.
Материал и методы
В период с 2018 г. по 2021 г. в отделениях кардиохирургии Университетской клинической больницы №1 и Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко был прооперирован 41 больной с ИБС и сочетанным поражением АК.
В исследование были включены больные с поражением АК и стенотическим поражением коронарных артерий, которым было выполнено одномоментное КШ и протезирование АК в плановом порядке. В 1-ю группу вошли больные после КШ в условиях ИК и кардиоплегического ареста (22 пациента, средний возраст 66,1±5,7 года); 2-я группа включает пациентов, которым этап реваскуляризации КА выполняли на работающем сердце без ИК или в условиях параллельного ИК (19 пациентов, средний возраст 69,2±5,8 года). В обеих группах преобладали мужчины (90,9% и 78,9% соответственно). Распределение пациентов по полу в группах существенно не различалось. Из исследования были исключены больные с повторными операциями на сердце, многоклапанной патологией и поражением восходящей аорты.
Клинические характеристики больных
При оценке клинической картины использовали функциональную классификацию стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS) и Нью-Йоркскую классификацию функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Стоит отметить, что почти у половины больных (40,9% и 47,4% соответственно, p=0,94) отмечали недостаточность кровоснабжения III функционального класса (ФК), почти у трети пациентов (27,3% и 26,3% соответственно, p=0,92) диагностировали стенокардию напряжения III—IV ФК.
У всех больных была диагностирована артериальная гипертензия. Сахарный диабет выявлен у 22,7% и 21% больных соответственно (p=0,85). В 1-й группе отмечали большее количество больных с ожирением (27,3% и 15,8% соответственно, p=0,34). Во 2-й группе выше частота хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (13,6% и 31,6% соответственно, p=0,2), стенотических поражений брахиоцефальных артерий (БЦА) (31,8% и 57,9% соответственно, p=0,75) и артерий нижних конечностей (13,6 и 26,3% соответственно, p=0,3). Для стратификации хирургических рисков использовали шкалу EuroSCORE II. Во 2-ю группу вошли больные более высокого хирургического риска (2,5±1,1 и 4,5±2,1 соответственно, p<0,05). Клиническая характеристика обеих групп больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинические характеристики больных
| Параметр | 1-я группа (n=22) | 2-я группа (n=19) | Всего (n=41) | p-критерий |
| Средний возраст, годы | 66,1±5,7 | 69,2±5,8 | — | 0,1 |
| Мужчины, n (%) | 20 (90,9) | 15 (78,9) | 35 (85,4) | 0,14 |
| Женщины, n (%) | 2 (9,1) | 4 (21,1) | 6 (14,6) | — |
| Стенокардия III—IV ФК по CCS, n (%) | 6 (27,3) | 5 (26,3) | 11 (26,8) | 0,92 |
| Недостаточность кровоснабжения III ФК по NYHA, n (%) | 9 (40,9) | 9 (47,4) | 18 (43,9) | 0,94 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 22 (100) | 19 (100) | 41 (100) | — |
| СКФ, мл/мин/1,73м2 | 63,1±7,7 | 63,6±12,9 | — | 0,88 |
| ХОБЛ, n (%) | 3 (13,6) | 6 (31,6) | 9 (22) | 0,2 |
| Сахарный диабет, n (%) | 5 (22,7) | 4 (21) | 9 (22) | 0,85 |
| ИМТ, кг/м2 | 27,6±3,6 | 26,7±3,9 | — | 0,74 |
| Ожирение, n (%) | 6 (27,3) | 3 (15,8) | 9 (22) | 0,34 |
| ОНМК/ТИА в анамнезе, n (%) | 3 (13,6) | 2 (10,5) | 5 (12,2) | 0,57 |
| EuroSCORE II, баллы | 2,5±1,1 | 4,5±2,1 | — | 0,05 |
Всем больным выполняли стандартное инструментальное предоперационное обследование, включаюшее в себя коронароангиографию, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию, ультразвуковое исследование магистральных артерий и вен, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
В подавляющем большинстве случаев диагностировали тяжелый стеноз АК (90,9% и 94,7% соответственно, p=0,23). У больных обеих групп были сопоставимые показатели систолического давления в легочной артерии (СДЛА) и фракции изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ). В 1-й группе превалировало многососудистое поражение КА (40,9% и 26,3% соответственно, p=0,59), во 2-й группе — двухсосудистое поражение КА (27,3% и 52,6% соответственно, p=0,6). Данные инструментальных методов обследования представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты инструментальных методов обследования
| Параметр | 1-я группа (n=22) | 2-я группа (n=19) | Всего (n=41) | p-критерий |
| Постинфарктный кардиосклероз, n (%) | 6 (27,3) | 7 (36,8) | 13 (31,7) | 0,75 |
| КДО ЛЖ, мл | 155±26,2 | 124±20,1 | — | 0,05 |
| КСО ЛЖ, мл | 60,5±15,8 | 62,1±21,3 | — | 0,79 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 30,1±6,3 | 31,9±9,1 | — | 0,47 |
| ФИ ЛЖ, % | 60,5±7,7 | 55,2±10,7 | — | 0,09 |
| Аортальный стеноз: | ||||
| легкий, n (%) | 2 (9,1) | 1 (5,3) | 3 (7,3) | 0,23 |
| средний, n (%) | 1 (4,6) | 3 (15,8) | 4 (9,8) | <0,05 |
| тяжелый, n (%) | 20 (90,9) | 18 (94,7) | 38 (92,7) | 0,23 |
| Недостаточность аортального клапана, n (%) | 3 (13,6) | 6 (31,6) | 9 (22) | 0,2 |
| Мультифокальный атеросклероз, n (%) | 7 (31,8) | 12 (63,2) | 19 (46,3) | 0,8 |
| Атеросклеротическое поражение БЦА, n (%) | 7 (31,8) | 11 (57,9) | 18 (43,9) | 0,75 |
| Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, n (%) | 3 (13,6) | 5 (26,3) | 8 (19,5) | 0,3 |
| Поражение коронарных артерий: | ||||
| однососудистое, n (%) | 7 (31,8) | 4 (21) | 11 (26,8) | 0,52 |
| двухсосудистое, n (%) | 6 (27,3) | 10 (52,6) | 16 (39) | 0,6 |
| многососудистое (три и более бассейна), n (%) | 9 (40,9) | 5 (26,3) | 14 (34,2) | 0,59 |
| поражение ствола левой коронарной артерии, n (%) | 2 (9,1) | 3 (15,8) | 5 (12,2) | 0,33 |
Примечание. КДО ЛЖ — конечно-диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ — конечно-систолический объем левого желудочка.
Все операции выполняли по стандартной методике. После срединной стернотомии выделяли внутреннюю грудную артерию (при отсутствии ее стенотического поражения по данным ангиографии) методом скелетизации. При необходимости шунтирования нескольких артериальных бассейнов параллельно забирали аутовенозный кондуит на одной или обеих нижних конечностях.
У больных 2-й группы далее выполняли аортокоронарное шунтирование на работающем сердце (в первую очередь реваскуляризировали бассейн передней нисходящей артерии).
Позиционирование сердца производили по методике P. Sergeant (2004) — наложение глубокого шва перикарда с проведением тесьмы и использованием системы стабилизации миокарда Octopus. Для улучшения визуализации использовали интракоронарные шунты соответствующих диаметров, устройство инсуффляции увлажненной двуокиси углерода и — в случае технической неудачи использования интракоронарного шунта — пережатие целевой КА тесьмой. При признаках ухудшения центральной гемодинамики при позиционировании сердца подключали аппарат ИК по схеме «аорта — правое предсердие — нижняя полая вена» и последующие этапы реваскуляризации миокарда выполняли в условиях параллельного ИК.
Для поддержания стабильной гемодинамики во время этапа реваскуляризации миокарда на работающем сердце важными условиями являются бережное позиционирование сердца с мониторированием внутрисердечной гемодинамики с помощью чреспищеводной эхокардиографии, поддержание частоты сердечных сокращений на уровне 60—100 уд/мин, адекватная вазопрессорная поддержка и сохранение стабильной температуры тела больного посредством инфузии теплых растворов и использования подогреваемого матраса.
Следующим этапом выполняли пережатие маммарокоронарного анастомоза зажимом типа «бульдог» и пережатие восходящей аорты через минуту после введения расчетной дозы гепарина. Остановку сердечной деятельности производили посредством введения кардиоплегического раствора через корень аорты или с помощью раздельной канюляции ствола левой и правой коронарных артерий в случае значимой аортальной регургитации. Коррекцию аортального порока производили по стандартной методике путем имплантации протеза после удаления створок АК и декальцинации фиброзного кольца.
В 1-й группе сначала накладывали дистальные анастомозы с аутовенозными шунтами после подключения ИК и кардиоплегии, далее выполняли клапанный этап и формировали маммарокоронарный анастомоз с последующим наложением проксимальных анастомозов, снятием зажима с аорты и последовательным отключением ИК.
Статистический анализ
Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета прикладных статистических программ IBM SPSS Statistics. Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (M±σ). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий χ2 и точный критерий F Фишера с построением четырехпольных таблиц. Полученные различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
В рамках исследования оценивали такие интраоперационные показатели, как частота использования внутренней грудной артерии, индекс реваскуляризации, время пережатия аорты, время ИК и общая длительность операции.
Во 2-й группе выявлено статистически значимое сокращение времени пережатия аорты (189,9±27,6 и 89,2±23,3 мин, p<0,05), ИК (149±30,5 и 128,9±27,4 мин, p<0,05) и общей длительности операции (327,5±62,8 и 274,5±30,8 мин, p<0,05). Индекс реваскуляризации миокарда существенно не различался, однако он был несколько выше во 2-й группе (1,9±0,7 и 2,1±0,7, p=0,21), как и частота использования внутренней грудной артерии (59,1% и 78,9%, p>0,05). Интраоперационные характеристики больных представлены в табл. 3.
Таблица 3. Интраоперационные характеристики больных
| Параметр | 1-я группа (n=22) | 2-я группа (n=19) | p-критерий |
| Использование ВГА, n (%) | 13 (59,1) | 15 (78,9) | 0,59 |
| Индекс реваскуляризации | 1,9±0,7 | 2,1±0,7 | 0,21 |
| Механический протез АК, n (%) | 15 (68,2) | 8 (42,1) | 0,67 |
| Биологический протез АК, n (%) | 7 (31,8) | 11 (57,9) | 0,87 |
| Использование параллельного ИК, n (%) | — | 9 (47,7) | — |
| Время пережатия аорты, мин | 189,9±27,6 | 89,2±23,3 | <0,05 |
| Время ИК, мин | 149±30,5 | 128,9±27,4 | <0,05 |
| Длительность операции, мин | 327,5±62,8 | 274,5±30,8 | <0,05 |
В раннем послеоперационном периоде группы больных сравнивали по следующим показателям: объем гемотрансфузии (количество единиц свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы (ЭрМ)), объем кровопотери за первые сутки по дренажам, длительность ИВЛ, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), продолжительность госпитализации после хирургического лечения, средний койко-день, а также ранние послеоперационные осложнения.
При оценке раннего послеоперационного периода было отмечено статистически значимое сокращение объема необходимой гемотрансфузии (СЗП 3,5±1,5 и 1,9±0,99; p<0,05; ЭрМ 2,1±0,6 и 1,3±0,7, p<0,05), длительности госпитализации (17,1±6,4 и 13,6±4,5 сут, p<0,05), а также среднего койко-дня (25,6±9,8 и 20,2±6,5 сут, p<0,05). Длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ, а также объем кровопотери в группах не различались.
Послеоперационное кровотечение, потребовавшее рестернотомии и ревизии послеоперационной раны, развилось у 3 (13,6%) больных 1-й группы и у 1 (5,3%) больного 2-й группы (p<0,05). Показаниями к рестернотомии и ревизии послеоперационной раны являлись одномоментное поступление по дренажам ≥300 мл крови за первый час нахождения больного в ОРИТ и темп отделяемого >100 мл/ч за дальнейший период наблюдения.
Клиника послеоперационной энцефалопатии и пароксизмы фибрилляции предсердий встречались у 2 (9,1%) и 5 (22,7%) больных (p=0,23) 1-й группы и у 1 (5,3%) и 2 (10,5%) больных (p=0,15) 2-й группы соответственно.
Нарушение атриовентрикулярной проводимости диагностировали у 2 (9,1%) больных 1-й группы и у 1 (5,3%) больного 2-й группы (p=0,23). Послеоперационные характеристики больных представлены в табл. 4.
Таблица 4. Послеоперационные данные
| Параметр | 1-я группа (n=22) | 2-я группа (n=19) | p-критерий |
| Использовано СЗП, дозы | 3,5±1,5 | 1,9±0,99 | <0,05 |
| Использовано ЭрМ, дозы | 2,1±0,6 | 1,3±0,7 | <0,05 |
| Объем кровопотери за первые сутки, мл | 369,6±284,4 | 260,5±307,6 | 0,26 |
| Длительность ИВЛ, ч | 18,8±4,5 | 16,1±4,7 | 0,07 |
| Длительность пребывания в ОРИТ, сут | 2,2±1,2 | 1,6±0,8 | 0,11 |
| Дисциркуляторная энцефалопатия, n (%) | 2 (9,1) | 1 (5,3) | 0,23 |
| Пароксизмы фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, n (%) | 5 (22,7) | 2 (10,5) | 0,15 |
| Послеоперационное кровотечение, потребовавшее рестернотомии, n (%) | 3 (13,6) | 1 (5,3) | <0,05 |
| Нарушение атриовентрикулярной проводимости, n (%) | 2 (9,1) | 1 (5,3) | 0,23 |
| Длительность госпитализации после операции, сут | 17,1±6,4 | 13,6±4,5 | 0,05 |
| Средний койко-день, сут | 25,6±9,8 | 20,2±6,5 | <0,05 |
Обсуждение
Анализ результатов лечения больных с сочетанной патологией показывает, что этап реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет достоверно сократить время пережатия аорты, ИК и продолжительность операции. Также отмечено статистически значимое снижение необходимости гемотрансфузии и длительности лечения. В данном исследовании нам не удалось продемонстрировать достоверной разницы в таких показателях, как длительность пребывания в ОРИТ, длительность ИВЛ и объем кровопотери за первые сутки, что, вероятно, связано с недостаточно большой выборкой больных. Тем не менее стоит отметить, что наблюдалась тенденция к уменьшению указанных показателей в группе больных, оперированных на работающем сердце.
Помимо этих различий в раннем послеоперационном периоде отмечена меньшая частота таких осложнений, как энцефалопатия, пароксизмы фибрилляции предсердий и гипокоагуляционные кровотечения, что может быть связано с уменьшением системной воспалительной реакции вследствие уменьшения длительности ИК и пережатия аорты.
Вывод
У больных с сочетанной клапанной патологией и ИБС реваскуляризация миокарда на работающем сердце позволяет достоверно сократить время пережатия аорты, длительность ИК, продолжительность операции, а также снизить объем гемотрансфузии и сократить длительность лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.