Успехи в лечении многих кардиологических заболеваний, в первую очередь, инфаркта миокарда, в значительной степени изменили возрастную структуру пациентов, обращающихся за помощью к кардиологу. Существенное увеличение среднего возраста пациента неминуемо привело к повышению доли коморбидных пациентов на приеме врача, в том числе лиц, страдающих когнитивными нарушениями, включая сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Когнитивные расстройства определяются как субъективно и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций (внимания, памяти, речи, восприятия, праксиса, управляющих функций) по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности [1].

Наиболее распространенными подтипами деменции являются сосудистая деменция, когда данная функция утрачивается вследствие острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, и нейродегенеративные нарушения (в частности, болезнь Альцгеймера), когда основной причиной когнитивного дефекта является прогрессирующая гибель определенных групп нервных клеток с сопутствующей атрофией определенных отделов головного и/или спинного мозга [1].

Согласно международным и российским экспертным согласительным руководствам в зависимости от тяжести когнитивных нарушений выделяют деменцию, умеренные когнитивные расстройства, легкое и субъективное когнитивное снижение [2, 3].

Разработка профилактических мер по снижению риска развития когнитивного дефицита названа ВОЗ в числе основных приоритетов медицины, поскольку при сохранении темпов прироста заболеваемости число лиц с болезнью Альцгеймера, составляющее сейчас в мире 50 млн человек, удвоится к 2030 г. и утроится к 2050 г. [4, 5].

Сердечно-сосудистые заболевания и когнитивные расстройства, с одной стороны, имеют сходные факторы риска, такие как ожирение, курение, дислипидемия, недостаточная физическая активность, низкий уровень образования, а, с другой стороны, наличие фибрилляции предсердий (ФП), артериальной гипертонии (АГ), сердечной недостаточности (СН), хронической болезни почек, сахарного диабета способствует прогрессированию когнитивных нарушений [6]. В эпоху пациент-ориентированной медицины подбирая оптимальную схему лечения АГ, ФП, СН, необходимо учитывать потенциальные возможности тех или иных режимов терапии в профилактике когнитивных нарушений. Данная статья посвящена обзору существующих терапевтических стратегий предотвращения развития когнитивного дефицита у больных кардиологического профиля.

Артериальная гипертония и когнитивные нарушения

Проспективные когортные исследования, направленные на поиск оптимальных терапевтических алгоритмов лечения АГ, преимущественно подтверждают положительную связь АГ с риском когнитивных нарушений и деменции, причем наличие АГ в среднем возрасте увеличивает относительный риск развития деменции в течение жизни на 20—54% [7]. Результаты недавно опубликованного метаанализа, объединившего 14 исследований (96 тыс. пациентов) подтвердили существование достоверной связи риска деменции в пожилом возрасте с анамнезом АГ в среднем возрасте (ОР 1,20; 1,06—1,35), повышением систолического АД (ОР 1,54; 1,25—1,89) и диастолического АД (ОР 1,50; 1,04—2,16), причем повышенный риск деменции ассоциировался с повышением систолического АД в диапазоне выше 130 мм рт.ст. [8]. Однако распространенность когнитивного дефицита среди лиц с АГ в реальной практике, видимо, существенно выше, поскольку часто при развитии деменции пациенты прекращают участие в клинических исследованиях и, следовательно, не учитываются в окончательном анализе частоты развития когнитивного дефицита, кроме этого, данный показатель оценивается при длительном наблюдении у окончивших исследование, а, следовательно, у лиц с более низкими значениями АД и более высокой выживаемостью.

Ключевыми патофизиологическими механизмами повышения риска развития когнитивных нарушений на фоне АГ считаются острые или латентные эпизоды ишемии и/или кровоизлияний головного мозга, прогрессирующая атрофия головного мозга, запустевание церебрального капиллярного русла и эндотелиальная дисфункция, а также нарушение гематоэнцефалического барьера и нейровоспаление [9].

Так АГ является причиной от 49 до 64% ишемических инсультов в популяции, а риск развития деменции в течение года составляет более 7% после первого перенесенного инсульта и более 40% (95% ДИ 29,6—53,1%) после повторного инсульта у лиц без исходного когнитивного дефицита [10, 11]. Помимо симптомных инсультов АГ является основной причиной бессимптомных инфарктов мозга небольшого размера, которые выявляются при нейровизуализации в белом веществе или подкорковых структурах головного мозга. Важную роль в прогрессировании постинсультных когнитивных нарушений, по-видимому, играет и нарушение микроциркуляции, обусловленное эндотелиальной дисфункцией, липогиалинозом, фибриноидным некрозом, формированием микроаневризм, повреждением перицитов [12]. Крайне высока частота выявления когнитивного дефицита в остром периоде после перенесенного геморрагического инсульта (более 80%), особенно при поражении лобных долей головного мозга, тем не менее и в отдаленном периоде риск развития когнитивных нарушений составляет от 19 до 63%, причем риск ассоциирован с возрастом (ОШ 1,05 в год), низким уровнем образования (ОШ 1,78) и наличием исходного когнитивного дефицита (ОШ 5,85) [13, 14].

АГ является фактором риска развития атрофии головного мозга — основного признака нейродегенеративных заболеваний. Данные аутопсии подтверждают связь повышенного АД с наличием и степенью тяжести атрофии головного мозга, увеличением количества нейритных бляшек в неокортексе и гиппокампе, нейрофибриллярных клубков [15]. Предполагается связь ускорения развития болезни Альцгеймера у лиц с АГ за счет активации окислительного стресса с микрососудистым повреждением и субклиническим воспалением, приводящим к нарушению гематоэнцефалического барьера с активацией микроглии и нарушением глимфатического клиренса бета-амилоида [16, 17].

Таким образом, механизмы развития когнитивных нарушений на фоне АГ многофакторны, при этом АГ является одним их основных модифицируемых факторов риска развития деменции. Использование антигипертензивных препаратов приводит к снижению относительного риска деменции на 7—11% [18]. Эффект, который на первый взгляд может показаться умеренным, сопровождается значительным снижением среди лиц с АГ абсолютного количества случаев деменции в мире с учетом высокой распространенности обоих состояний в популяции. В первую очередь, профилактический эффект в отношении деменции достигается за счет значительного снижения риска инсульта на фоне эффективного лечения АГ. Информационное письмо Европейского Общества по АГ обобщает накопленный опыт выполненных ранее исследований и метаанализов, подчеркивая наличие АД-независимых церебропротективных эффектов блокаторов РААС и дигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов [7, 19]. В более позднем метаанализе, опубликованном в 2020 г. (27 исследований, более 50 тыс. участников), не обнаружено существенных преимуществ того или иного класса антигипертензивных препаратов в профилактике когнитивных нарушений и деменции [20]. В проспективном исследовании, выполненном Godin и соавт., подтверждено, что достижение стойкого контроля АД в течение 4 лет наблюдения снижает риск ухудшения общих когнитивных функций и прогрессирования поражения белого вещества головного мозга, оцененного по данным МРТ [21]. Результаты Фрамингемского исследования подтвердили, что отсутствие коррекции АГ в возрасте 55 лет повышает риск развития деменции в 1,6 раз при 18-летнем наблюдении, а в возрасте 69 лет — в 2 раза [22]. По-видимому, именно достижение целевых цифр АД, а не выбор конкретного класса антигипертензивного препарата определяет профилактический эффект в отношении когнитивных нарушений. Требуются дополнительные крупномасштабные исследования, спланированные специально для оценки влияния антигипертензивной терапии на когнитивную функцию, как для пациентов без исходного когнитивного дефицита, так и для лиц с деменцией.

Фибрилляция предсердий и когнитивные нарушения

В крупных проспективных и ретроспективных исследованиях многократно подтверждено повышение риска развития когнитивных нарушений и деменции у пациентов с ФП [23—26]. Апостериорный анализ исследования ONTARGET/TRANSCEND подтвердил увеличение частоты деменции на 30% у пациентов с ФП [23]. В эпидемиологическом исследовании (более 330 тыс. пациентов), выполненном на Тайване, наличие ФП повышало относительный риск развития деменции на 45% независимо от пола, возраста, принимаемой терапии [27].

Очевидной причиной повышения риска когнитивных расстройств сосудистого генеза при ФП является инсульт, однако в длительных наблюдательных исследованиях продемонстрировано, что связь ФП и деменции сложнее и не исчерпывается исключительно последствиями острого нарушения мозгового кровообращения [28]. Существенное значение имеет общность сосудистых факторов риска ФП и деменции (АГ, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет), воздействие которых обуславливает поражение артериальной стенки сосудов мозга и сердца с последующим развитием гипоперфузии и ишемии жизненно важных органов [29—30]. ФП повышает риск не только сосудистых, но и нейродегенеративных заболеваний головного мозга. В последние десятилетия накапливаются аргументы в пользу влияния ФП на риск развития и прогрессирования болезни Альцгеймера, в основе патогенеза которой лежит нейродегенерация (отложение амилоида и формирование нейрофибриллярных клубков в головном мозге) [31].

Помимо кардиоэмболического инсульта к основным причинам развития когнитивных нарушений при ФП можно отнести церебральную гипоперфузию, вызванную низким артериальным давлением, нарушениями ритма и проводимости, системным застоем на фоне сердечной недостаточности [32]. Потенциальным механизмом повышения риска когнитивного дефицита на фоне ФП является и церебральная микроэмболия при недостижении гипокоагуляции на фоне приема пероральных антикоагулянтов или внутричерепные микрокровоизлияния, развивающиеся как побочный эффект их использования [32]. Наименее изученным является возможное влияние эндотелиальной дисфункции и микроангиопатии как следствия АГ и/или сахарного диабета на снижение когнитивной функции [32].

В европейских рекомендациях по лечению пациентов с ФП снижение риска когнитивных нарушений обозначено в качестве одного из аргументов назначения пероральных антикоагулянтов, обусловленное, в первую очередь, снижением риска инсульта [33]. Среди антитромботических средств рекомендуется отдавать предпочтение прямым пероральным антикоагулянтам (не-антагонистам витамина К) по сравнению с варфарином в связи с более оптимальным соотношением эффективности и безопасности, что было доказано в исследованиях RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF—TIMI 48, а также при объединении их данных в единый метаанализ [33, 34]. Отчасти приоритет прямых пероральных антикоагулянтов перед антагонистами витамина К в профилактике деменции обусловлен тем, что превышение верхней границы целевого диапазона МНО на фоне терапии варфарином сопровождается повышением риска развития когнитивных нарушений [35].

По данным метаанализа, выполненного под руководством Zeng и соавт., (включено более 450 тыс. пациентов) назначение пероральных антикоагулянтов по сравнению с использованием дезагрегантов на 28% снижает риск развития деменции у лиц с ФП (ОР 0,72, 95% ДИ 0,69—0,75), и эффект антикоагулянтов в профилактике снижения когнитивных функций сохраняется после поправки на наличие/отсутствие инсульта или транзиторной ишемической атаки за время наблюдения (ОР 0,72; 95% ДИ 0,69—0,74) [36].

Назначение пероральных антикоагулянтов пациентам с ФП для снижения риска ишемического инсульта неминуемо требовало изучения гипотезы о возможном повышении риска микрокровоизлияний, которая неоднократно опровергнута. В частности, в исследовании AVERROES-MRI продемонстрировано, что назначение апиксабана по сравнению с аспирином сопровождается тенденцией к снижению частоты ишемических и немых эмболических инсультов, достоверным уменьшением размера инсульта по данным МРТ при сопоставимой безопасности — достоверных различий по частоте микрокровоизлияний между группами антикоагулянта и дезагреганта не выявлено [37].

Убедительные доказательства того, что тактика контроля ритма с помощью антиаритмической терапии или катетерной абляции по сравнению с тактикой контроля частоты может иметь преимущества в отношении профилактики когнитивных расстройств у пациентов с фибрилляцией предсердий, отсутствуют [38].

Сердечная недостаточность и когнитивные нарушения

В популяционном исследовании у пациентов с СН C. Qiu и соавт. выявили повышение риска развития деменции от всех причин в 1,8 раз, болезни Альцгеймера — в 1,8 раз в течение 9-летнего периода наблюдения, причем диагностика когнитивного дефицита основывалась не на психиатрических регистрах, куда могут не попадать пациенты, не обратившиеся за медицинской помощью, а на клиническом обследовании и тестировании с помощью валидированных для выявления когнитивных нарушений опросников двумя независимыми исследователями [39]. Распространенность когнитивных нарушений сопоставима среди пациентов с впервые диагностированной СН (14,9%) и среди лиц контрольной группы без СН (13,4%), однако ниже, чем в общей популяции СН, что свидетельствует о прогрессировании когнитивного дефицита именно вследствие СН [40]. Данное положение подтверждается и результатами исследования C.A. Hammond и соавт., в котором авторы наблюдали в течение 5 лет достоверно более выраженную отрицательную динамику когнитивной функции у пациентов старше 80 лет с развившейся СН (на 10,2 балла) по сравнению с контрольной группой того же возраста (на 5,8 балла), оцененной по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), причем достоверные различия сохранялись независимо от фракции выброса и наличия ФП [41]. С учетом общности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений большую ценность представляет собой исследование R.L.C. Vogels и соавт., в котором продемонстрировано, что 25% пациентов с СН имели когнитивный дефицит по сравнению с 15% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СН [42].

У пациентов с СН по сравнению с лицами без СН наблюдается снижение как когнитивной функции в целом, оцениваемой по общему количеству баллов в специализированных опросниках, так и отдельных доменов, характеризующих праксис (способность выполнять сложные двигательные акты при отсутствии парезов и параличей), скорость психомоторных реакций и словесную память [43].

Степень тяжести СН может определять глубину когнитивных нарушений, что подтверждено в наблюдательных исследованиях выявлением взаимосвязи функционального класса СН по Нью-Йоркской классификации, а также уровня натрийуретических пептидов со степенью выраженности когнитивного дефицита [44, 45]. Однако ассоциации как тяжести СН, так и роль сохранности ФВ в прогрессировании когнитивных нарушений требуют дальнейшего изучения.

Одним из предполагаемых механизмов развития когнитивного дефицита при СН является гипоперфузия головного мозга, подтверждаемая данными транскраниальной допплерографии [46], вследствие нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка, стаза крови и микроэмболий, а также ухудшения коллатерального кровотока из-за высокой частоты атеросклеротических стенозов мозговых артерий у пациентов с СН с учетом общности патогенетических механизмов, сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к СН, и цереброваскулярной болезни [47]. Снижение церебрального кровотока у пациентов с СН ассоциировано с повышением частоты повреждения серого и белого вещества головного мозга, что, в свою очередь, связано с более низкими показателями когнитивной функции по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) [48, 49]. Обсуждается роль нарушения цереброваскулярной ауторегуляции, а также системного воспаления в патогенезе развития когнитивных нарушений у пациентов с СН [50].

Механизмы развития и прогрессирования когнитивных нарушений многофакторны и требуют дальнейшего изучения, между тем не вызывает сомнений негативное влияние когнитивного дефицита на прогноз пациента с СН. Это связано, в первую очередь, со снижением приверженности к регулярному приему препаратов, которые значительно снижают риск повторных госпитализаций, сердечно-сосудистых событий и смертность [51]. Не менее важным аспектом является снижение способности соблюдать рекомендации по диете, водно-солевому режиму, а также распознавать симптомы декомпенсации, что приводит к увеличению количества повторных госпитализаций у пациентов с СН и сопутствующими когнитивными нарушениями [52].

Более тяжелые формы когнитивной дисфункции ассоциированы с худшим прогнозом у пациентов с СН [53]. Даже в популяции стабильных амбулаторных пациентов с СН отмечается повышение смертности среди пациентов с когнитивными нарушениями по сравнению с пациентами без таковых [54].

Ряд лечебных мероприятий, применяемых для лечения СН, способствуют улучшению когнитивной функции. В частности, подобные эффекты отмечены при использовании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) при СН независимо от влияния на уровень АД, причем степень когнитивного улучшения, по-видимому, выше при назначении более высоких доз иАПФ и более длительной продолжительности лечения [55]. Улучшением когнитивной функции сопровождается применение кардиоресинхронизирующей терапии при наличии показаний у пациентов с СН [56]. S. Fumagalli и соавт. обнаружили, что у пациентов с СН на оптимальной медикаментозной терапии через 6 мес. после имплантации ресинхронизатора произошло увеличение количества баллов, набираемых по шкале КШОПС [56]. Имплантация бивентрикулярных ресинхронизаторов с функцией дефибриляции (CRT-D) у пациентов с СН ассоциируется со значительным повышением общего когнитивного потенциала и способности к концентрации внимания по сравнению с контрольной группой с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами (ICD) [57]. Кардиореабилитация пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями также может сопровождаться уменьшением дефицита общего познания, внимания, памяти, исполнительной и психомоторной функции [58].

Диагностика когнитивных расстройств у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Диагностика когнитивных нарушений проводится неврологом, однако существуют простые скрининговые инструменты диагностики умеренных когнитивных нарушений и деменции, доступные врачам общей практики и кардиологам. Вопросы выбора шкалы и интерпретации результатов подробно изложены в клинических рекомендациях МЗ РФ «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста», обновленных в 2020 г. [1].

В частности, быстрая оценка наличия или отсутствия значимой когнитивной дисфункции (деменции) возможна при использовании шкалы Мини-Ког [59]. Шкала состоит всего из трех вопросов, пациент должен запомнить и повторить три слова, затем нарисовать время, указанное врачом на циферблате часов, и в конце теста припомнить три слова из первого вопроса.

Для диагностики умеренных когнитивных нарушений оптимальным скрининговым инструментом является Монреальская когнитивная шкала (MoCA) [60]. В клинической практике нашла применение и Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС). M. Hawkins и соавт. при сравнении шкал MoCA и КШОПС с основными нейропсихологическими тестами обнаружили, что как шкала MoCA (< 25 баллов), так и шкала КШОПС (<28 баллов) обладают оптимальной чувствительностью и специфичностью для выявления умеренных когнитивных расстройств (шкала MoCA: чувствительность — 64%, специфичность — 66%; шкала КШОПС чувствительность — 70%, специфичность — 66%) у пациентов с СН [61]. При систематическом обзоре исследований, сравнивающих шкалы КШОПС и MoCA, оказалось, что 80% работ подтвердили превосходство шкалы MoCA над КШОПС для первичной диагностики умеренного когнитивного дефицита при сопоставимой ценности обеих шкал для верификации болезни Альцгеймера среди пожилых лиц [62], и именно шкала MoCA рекомендована Минздравом РФ для скрининга умеренных когнитивных нарушений [1].

Настороженность врачей-кардиологов в отношении риска развития деменции и применение этих простых шкал могло бы существенно повлиять на выявляемость когнитивных нарушений и снижение темпов прироста заболеваемости деменцией.

Первичная профилактика когнитивных расстройств на фоне сердечно-сосудистых заболеваний

Сохранность когнитивной функции не имеет общепопуляционных норм, поэтому профилактические мероприятия направлены на поддержание индивидуального когнитивного резерва, оцениваемого по косвенным характеристикам, таким как образование, сложность профессиональных навыков, досуговая деятельность и т.д. Именно индивидуальный когнитивный резерв определяет клиническую картину и степень когнитивных нарушений при сопоставимом нейробиологическом и функциональном резерве мозга [63]. В 2020 г. в журнале Ланцет опубликован согласительный документ по профилактике и лечению деменции, в котором приводятся доказательства того, что коррекция 12 факторов риска способствует предотвращению 40% случаев ее развития [63]. К модифицируемым факторам риска отнесены низкий уровень образования, АГ, снижение слуха, курение, ожирение, депрессия, отсутствие физической активности, сахарный диабет, редкие социальные контакты, чрезмерное употребление алкоголя, травмы головы и загрязнение воздуха. Вероятный вклад каждого из факторов в развитие значительного когнитивного дефицита представлен в таблице.

Добавочный популяционный риск 12 основных факторов риска в развитии деменции (адаптировано из Livingston и соавт., Lancet, 2020 [63])

Модификация риска когнитивной дисфункции возможна на протяжении всей жизни. Это связано с тем, что факторы, позволяющие поддерживать когнитивный резерв, различаются в зависимости от возраста (табл.). Так для лиц младше 45 лет основным профилактическим мероприятием является повышение уровня образования, сопровождающееся улучшением общих когнитивных способностей, причем наибольшей пластичности мозг достигает в позднем подростковом периоде, после 20 лет повышение уровня образования сопровождается относительно небольшим эффектом в отношении снижения риска развития когнитивного дефицита [64]. Эксперты делают вывод, что обеспечение начальным и средним образованием детей является главной стратегией профилактики деменции в пожилом возрасте. Для лиц старше 65 лет профилактическим эффектом могут обладать хобби, так среди лиц с наличием активных увлечений (чтение книг, настольные игры и т.д.) отмечается более низкий риск развития деменции (n=15882, ОР 0,7 95% ДИ 0,6—0,8) [65]. В пользу гипотезы «используй или потеряешь» в отношении когнитивной функции свидетельствует меньшая распространенность когнитивных нарушений среди лиц, занимающихся интеллектуальным трудом [66]. Предпринимаются попытки создания обучающих программ для лиц с нормальной или умеренной сниженной когнитивной функцией, однако методики с доказанной эффективностью в отношении профилактики ее снижения пока не разработаны.

В возрасте 45—65 лет основным фактором повышения риска развития значительного когнитивного дефицита у лиц с исходно нормальным уровнем когнитивных функций является потеря слуха. Это связано со снижением когнитивной стимуляции. В метаанализе D.G. Loughrey и соавт. риск деменции повышался в 1,3 раза на каждые 10 дБ ухудшения слуха (ОШ 1,3, 95% ДИ 1,0—1,6) [67]. При этом защита ушей от чрезмерного воздействия шума и использование слуховых аппаратов при потере слуха обладает протективным эффектом в отношении ухудшения когнитивной функции в целом, а также снижения кратковременной и долговременной памяти [68].

Крупные популяционные исследования подтверждают взаимосвязь травм головного мозга в анамнезе с повышенным риском развития деменции, причем если одна черепномозговая травма повышает риск развития тяжелых когнитивных нарушений в 1,2 раза, то многократные повторные травмы (5 и более) — в 2,8 раз [69]. Максимальный риск развития тяжелого когнитивного дефицита отмечается в первые 6 мес после перенесенной травмы. Профилактика травм головы в потенциально опасных видах спорта (бокс, конный спорт), обеспечение безопасности дорожного движения должно стать частью общепопуляционных мер снижения распространенности деменции.

АГ является следующим фактором риска, коррекция которого, особенно в среднем возрасте, положительно отражается на когнитивной функции. Повышенный риск развития когнитивных нарушений у лиц с АГ и роль в их профилактике достижения целевых цифр АД рассмотрены выше. Эффективной мерой по предотвращению деменции является поддержание систолического АД ниже 130 мм рт.ст. в возрасте 40 лет и старше при помощи антигипертензивной терапии [63]. Имеются убедительные доказательства того, что статины, назначаемые в пожилом возрасте людям с риском сердечно-сосудистых заболеваний, не предотвращают снижение когнитивных функций или деменцию [70].

С целью профилактики нарастания степени когнитивного дефицита всем пациентам с недементными когнитивными нарушениями рекомендуется отказ от курения [71], следование здоровой («средиземноморской») диете [72], отказ от злоупотребления алкоголем (употребление более 21 единицы алкоголя в неделю повышает риск развития деменции) [63].

Среди немедикаментозных мероприятий, направленных на профилактику когнитивных нарушений, особое место принадлежит увеличению физической активности. Так в популяционном исследовании INVADE среди лиц старше 55 лет без когнитивных нарушений более высокий уровень физической активности (занятия три и более раз в неделю) приводил к снижению риска развития деменции в течение двух лет на 47% по сравнению с низким уровнем или полным отсутствием регулярных занятий физкультурой [73]. Результаты систематических обзоров свидетельствуют о том, что наибольшим преимуществом обладают мультимодальные тренировки, включающие как аэробную, так и силовую нагрузку [74].

Снижение массы тела у лиц с избыточной массой тела и ожирением на 2 кг и более (средний возраст 50 лет) сопровождается значительным улучшением внимания и памяти [75], между тем отдаленные эффекты снижения массы тела в профилактике деменции не изучены.

Сахарный диабет 2-го типа является бесспорным фактором риска развития деменции в пожилом возрасте. Интенсивный контроль гликемии не снижает риск развития деменции, между тем остается неизученным, снижает ли какой-либо конкретный препарат этот риск. Особое внимание исследователей привлекало изучение эффектов метформина при лечение сахарного диабета 2-го типа в отношении когнитивной функции. Опубликовано два метаанализа, результаты которых противоречивы. В первом прием метформина ассоциировался с более низкой распространенностью когнитивных нарушений (3 исследования, ОШ 0,6, 95% ДИ 0,4—0,8) и заболеваемостью деменцией (6 исследований, ОР 0,8, 95% ДИ 0,4—0,9) по сравнению с теми, кто принимал другие препараты или не принимал их [76]. Однако другой анализ не выявил протективных эффектов метформина в отношении развития деменции (3 исследования, ОР 1,1, 95% ДИ 0,5—2,4) при возможном отрицательном влиянии инсулинотерапии (1,21, 95% ДИ 1,06—1,39) [77]. Наличие эпизодов тяжелой гипогликемии на фоне инсулинотерапии ассоциировались с почти двукратным увеличением частоты развития деменции (1,77, 95% ДИ 1,35—2,33). Ограничением данного метаанализа является то, что большинство исследований не учитывали длительность и тяжесть сахарного диабета.

Важным фактором ухудшения когнитивной функции является депрессия, что должно учитываться при составлении плана обследования пациента (использование скрининговых шкал депрессии, направление на консультацию к психиатру). Нельзя забывать о роли социальной изоляции в прогрессировании когнитивных нарушений. Частые социальные контакты признаны защитным фактором, повышающим когнитивный резерв. Систематический обзор и метаанализ (812 047 человек) продемонстрировали, что риск развития деменции повышен у одиноких (ОР 1,4; 95% ДИ 1,1—1,9) и овдовевших людей (1,2; 1,0—9) на протяжении жизни по сравнению с женатыми людьми вне зависимости от социокультурных условий [78].

Важным аспектом, требующим диалога кардиолога и невролога, является оценка соотношения эффективности назначаемых препаратов и их безопасности в отношении развития или прогрессирования деменции, в частности, это касается препаратов с антихолинергическими свойствами, трициклических антидепрессантов, нейролептиков, барбитуратов, производных бензодиазепина, антигистаминных препаратов, некоторых бета-адреноблокаторов, статинов с липофильными свойствами, сердечных гликозидов и др. [1].

Для подбора оптимальной медикаментозной терапии когнитивных нарушений необходим мультидисциплинарный подход с участием невролога, который порекомендует план модификации образа жизни, направленный на формирование нейропластичности и стимуляцию познавательных функций, а также подберет специфическую терапию когнитивных нарушений. При выборе лекарственных препаратов для медикаментозной коррекции когнитивного дефицита у коморбидных пациентов следует отдавать предпочтение препаратам с мультимодальными свойствами, доказанной эффективностью и безопасностью. Важным требованием к фармакотерапии является сочетание с препаратами для лечения соматической патологии.

В пилотном международном многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании МЕМО получены обнадеживающие результаты в улучшении когнитивной функции у пациентов с хронической ишемией головного мозга и умеренными когнитивными нарушениями на фоне последовательной длительной терапии препаратами Мексидол и Мексидол ФОТРЕ 250. Так, на фоне парентерального введения Мексидола в дозе 500 мг/сут в течение 14 дней, с последующим пероральным приемом Мексидола ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в день в течение 60 дней отмечен достоверно больший прирост баллов по MoCA (с нормализацией когнитивных функций к концу исследования), что являлось первичной конечной точкой исследования, по сравнению с группой плацебо при сопоставимом профиле безопасности, а также отмечено улучшение показателей по шкале тревоги Бека, шкале равновесия и ходьбы Тинетти, шкале CGI, шкале оценки качества жизни SF-36 [79]. Основными эффектами оригинального мультимодального противоишемического препарата Мексидол являются антиоксидантный, антигипоксантный и мембраностабилизирующий, а также уменьшение глутаматной эксайтотоксичности, благодаря сочетанию которых Мексидол оказывает ноотропный, антиамнестический, анксиолитический эффекты, причем отсутствие нейроспецифичности может в ряде случаев оказаться плюсом для коморбидного пациента с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы [80, 81]. Мексидол сочетается со всеми препаратами, используемыми для лечения соматических заболеваний.

Заключение

Таким образом, общность патогенетических механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений, и, следовательно, сходность профилактических стратегий определяет важную роль кардиолога в профилактике развития когнитивного дефицита. Раннее выявление и лечение АГ с достижением целевых цифр АД, подбор антитромботической терапии при ФП, назначение оптимальной медикаментозной терапии при СН, рекомендации по отказу от курения, злоупотребления алкоголем, лечению ожирения, сахарного диабета, могут способствовать профилактике как сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, так и когнитивных нарушений. Профилактическим эффектом в отношении развития когнитивных нарушений обладают обеспечение детей начальным и средним образованием, использование слуховых аппаратов при потере слуха, повышение количества социальных контактов среди пожилых людей, своевременное выявление и лечение депрессии, а также профилактика травм головы. При выборе лекарственных препаратов для медикаментозной коррекции когнитивного дефицита у коморбидных пациентов следует отдавать предпочтение препаратам с мультимодальными свойствами, доказанной эффективностью и безопасностью.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании ООО «Научно-производственная компания «ФАРМАСОФТ»