Введение

Несмотря на большие успехи в лечении торакоабдоминальных аневризм и создании новых хирургических технологий, остается много нерешенных вопросов. Открытое хирургическое вмешательство на торакоабдоминальной аорте остается одной из самых сложных проблем в сердечно-сосудистой хирургии, особенно при обширном поражении аорты [1—6]. Традиционные методики и подходы к лечению патологии торакоабдоминального отдела аорты в большинстве клиник заключаются в ликвидации наиболее проблемного участка аорты (чаще в зоне наибольшего диаметра аорты), что обеспечивает хороший непосредственный результат, однако может требовать повторных госпитализаций и операций в отдаленном периоде. Это увеличивает летальность, связанную как с повторным хирургическим вмешательством, так и с разрывом участка нереконструированной аорты [1—3, 7].

В настоящее время отмечается четкая тенденция в сторону одномоментной максимальной реконструкции патологически измененной аорты, особенно при дисплазиях соединительной ткани. Для этого все больше используются различные гибридные методики. Однако гибридное лечение не всегда может быть применено как из-за имеющихся противопоказаний, так и в связи с преимуществами открытого вмешательства в каждом конкретном случае. Гибридное лечение проводится больным высокого хирургического риска, в то время как традиционному открытому методу отдается предпочтение у относительно сохранных больных более молодой возрастной группы [2, 8, 9].

Таким образом, открытая хирургическая операция, включающая в себя протезирование как части аорты, так и полную ее замену, остается методом выбора в лечении торакоабдоминальных аневризм, несмотря на ее сложность и травматичность [10—12].

В настоящее время остаются актуальными выбор оптимального доступа и разработка новых более удобных доступов при поражении нисходящей грудной аорты в сочетании с аневризмами брюшного ее отдела. То же самое касается одномоментной замены всей аорты [10—13]. В данной статье представлен опыт по разработке и применению доступов при одномоментной реконструкции торакоабдоминальной аорты в объеме Extent ІІ, ІІІ и протезировании всей аорты. Данная локализация наиболее актуальна для усовершенствования и внедрения хирургических доступов, так как включает в себя как всю или значительную часть грудной аорты, так и весь брюшной отдел аорты.

Материал и методы

В отделении кардиохирургии №1 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2018 до 2021 г. выполнены 82 операции по поводу торакоабдоминальных аневризм (ТАА) ІІ, ІІІ типов по Crawford, а также мегааорты (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов

При аневризмах ТАА II типа по Crawford имеет место поражение нисходящей грудной аорты ниже перешейка и всей брюшной аорты. ТАА аорты III типа начинается дистальнее (от уровня Th6) с переходом на инфраренальный отдел аорты до ее бифуркации. Под аневризмой всей аорты (мегааорта) подразумевается ее аневризматическое расширение от корня до бифуркации (рис. 1). У представленных пациентов при замене патологической части аорты объем вмешательства всегда соответствовал объему поражения.

Рис. 1. Локализация торакоабдоминальных аневризм по Crawford и соответствующий объем хирургического вмешательства.

При всех видах ТААА мы чаще всего используем торакофренолюмботомию. Этот доступ обеспечивает подход к грудной аорте с брахиоцефальными ветвями и брюшному ее отделу с висцеральными ветвями за исключением правой почечной артерии. Данный хирургический доступ производим в положении пациента на правом боку с расположением плечевого пояса под углом 75° и таза под углом 30—40° к операционному столу. Такая позиция больного обеспечивает получение наибольшего угла оперативного действия в ране. Кроме того, во время вмешательства манипулируем с наклоном стола для улучшения экспозиции (рис. 2). При одномоментной замене всей аорты и реконструкции в объеме Extent ІІ пользуемся двумя основными доступами, которые позволяют выполнить эти реконструкции (торакофренозабрюшинный доступ по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер, а также разработанный и внедренный позже торакофренозабрюшинный доступ по 4 и 6 межреберьям). При обеих этих доступах кожный разрез (рис. 3, а) производим от задней аксиллярной линии с уровня четвертого ребра дугообразно вперед, вверх и вниз, затем вниз по передней аксиллярной линии и параректально до лобка. Затем пересекем мягкие ткани. Широчайшая мышца спины при этом остается целой.

Рис. 2. Расположение пациента на операционном столе при выполнении хирургического доступа для одномоментного протезирования всей аорты.

Рис. 3. Хирургический торакофренозабрюшинный доступ по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер (интраоперационное фото).

а — разрез кожи и мягких тканей; б — эксплорация всей аорты (1 — восходящая аорта, 2 — дуга, 3 — нисходящая грудная аорта, 4 — висцеральные ветви, 5 — брюшная аорта); в — ушивание раны (1-скобы на распиленных ребрах, 2 — сшитая хрящевая часть реберной дуги); г — МСКТ после операции (1 — скобы на распиленных ребрах, 2 — реберная дуга).

При первом варианте доступа нижележащие ребра пересекаем поперечно. Реберную дугу рассекаем как можно ближе к грудине, где она представлена хрящевой тканью. После прекращения вентиляции и коллабирования левого легкого его отодвигаем крючками вниз и кпереди, создав экспозицию восходящей, дуги и нисходящей части грудного отдела аорты.

Мобилизуем, отделив от аорты и окружающих тканей, блуждающий и возвратный нервы. Диафрагму рассекаем радиально до аорты. Брюшную стенку разрезаем параректально. Брюшинный мешок отслаиваем и отводим кпереди вместе с почкой и околопочечной клетчаткой (рис. 3, б). Особенно осторожно отделяем брюшину от диафрагмы в области селезенки. В этой зоне брюшина интимно спаяна с диафрагмой, и часто мелкие сосуды из селезенки перфорируют брюшину и входят в диафрагмальную мышцу. При резком отделении чаще всего селезенка травмируется именно в этой области.

Рану ушиваем послойно с сопоставлением пересеченных ребер специальными металлическими пластинами (рис. 3, в, г). Реберную дугу восстанавливаем лавсановыми швами.

При установлении расширяющих ретракторов этот доступ обеспечивает лучшие параметры операционной раны и позволяет свободно манипулировать на всей аорте, включая восходящую ее часть и дугу.

При торакофренозабрюшинном доступе по 4 и 6 межреберьям выполняем максимальную мобилизацию четвертого и шестого межреберий от грудинно-реберных сочленений, не пересекая левые внутренние грудные артерии, до места фиксации ребер к позвонкам, оставляя массив мышц над 5 и 6 ребрами (рис. 4, а). Протяженные межреберные разрезы дают возможность максимально развести рану ретракторами, исключая переломы ребер. Сначала ретракторами максимально разводим рану по 4 межреберью (рис. 4, б). Эта позиция открывает доступ к восходящему отделу аорты, дуге с отходящими брахиоцефальными ветвями и проксимальной части нисходящей грудной аорты при отведении выключенного левого легкого крючками вниз и кзади, позволяя выполнить данный объем реконструкции. Затем ретракторами разводим нижнюю часть раны по 6 межреберью и забрюшинному пространству, захватывая и отводя вверх и кпереди нижнюю долю легкого, брюшинный мешок с селезенкой и почку с околопочечной клетчаткой (рис. 4, в). Из нижней части раны производим реконструкцию нижнего отдела нисходящей грудной аорты с реплантацией в протез межреберных артерий и брюшной аорты с висцеральными ветвями (рис. 4, г).

Рис. 4. Торакофренозабрюшинный доступ по 4 и 6 межреберьям (интраоперационные фото).

а — мобилизация 4 (1) и 6 (2) межреберий; б — мобилизация восходящей аорты и дуги (указано стрелками); в — выделение брюшной аорты (указано стрелками); г — конечный этап операции (1 — протез дуги аорты, 2 — 5 и 6 ребра, отодвинутые расширителем, 3 — протез нисходящей грудной аорты, 4 — имплантированные межреберные артерии, 5 — протез брюшной аорты, 6 — протезы висцеральных артерий).

При объеме вмешательства Extent III используем торакофренозабрюшинный доступ по 6 межреберью. Технически он полностью соответствует нижней части торакофренозабрюшинного доступа по 4 и 6 межреберьям.

Статистическую обработку проводили сравнением количественных значений при использовании t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для оценки различий по степени выраженности анализируемого признака применяли непараметрический метод H-критерий Краскела—Уоллиса. Интенсивность боли оценивали по 5-балльной шкале от 0 до 4 балов: нет боли — 0, слабая боль — 1, боль средней интенсивности — 2, сильная боль — 3, очень сильная боль — 4 [14].

Результаты

Для сравнения изучили основные пространственные отношения в ране: глубину раны (ГР) и угол оперативного действия (УОД), а также клинические параметры при наиболее обширных и часто выполняемых доступах (табл. 2, 3). Это торакофренозабрюшинный доступ по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер и альтернативный торакофренозабрюшинный доступ по 4 и 6 межреберьям.

Таблица 2. Пространственные отношения в ране при протезировании ТАА в объеме Extent II

Примечание. ТФЗ — торакофренозабрюшинный, ГР — глубина раны; УОД — угол операционного действия.

Таблица 3. Клинические характеристики доступов при реконструкции аорты в объеме Extent II

В первую очередь представляет интерес анализ пространственных отношений в ране относительно грудной аорты, потому что на этом участке имеется основная разница в данных доступах.

При торакофренозабрюшинном доступе по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер рана широко распахивается при расширении ретракторами на уровне грудной клетки, в связи с чем уменьшается ГР и увеличиваются УОД по ширине раны в сравнении с торакофренозабрюшинным доступом по 4 и 6 межреберьям (рис. 5, а). Причем эти различия являются достоверными при манипуляциях на всей нисходящей грудной аорте (табл. 2).

Рис. 5. Пространственные отношения в ране (схема).

а — изменения ГР и УОД по ширине раны (Е — поверхность раны, К — ГР при ТФЗ доступе по 4 и 6 межреберьям, Ж — поверхность раны, М — ГР при ТФЗ доступе по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер, α, β — УОД); б — изменение УОД по уровням манипуляций на НГА по длине раны из ТФЗ доступа по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер (γ, λ, δ — УОД, П — проксимальная точка поверхности разведенной раны, Т-дистальная точка поверхности разведенной раны); в, г — ТФЗ доступ по 4 и 6 межреберьям (изменение УОД по уровням манипуляций на НГА по длине раны): Р — плоскость раны между 4 и 5 разведенными ребрами, Н — проксимальная точка поверхности разведенной раны по 6 межреберью, Т — дистальная точка поверхности разведенной раны, 1 — аорта на уровне перешейка, 2 — аорта на уровне Th5, 3 — аорта на уровне Th10, 4 — диафрагма.

Анализ УОД по длине раны также доказывает достоверно лучшие показатели при торакофренозабрюшинном доступе по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер в сравнении с альтернативным доступом. Преимущества пространственных отношений у этого доступа связаны с отсутствием реберного каркаса в середине раны, который делает рану менее мобильной и требует дополнительного разведения ребер ретракторами (рис. 5, б, в, г). Сравнивая клинические характеристики (продолжительность операции, раневые осложнения, болевой синдром, пребывание в стационаре после операции), достоверной разницы не выявлено (табл. 3).

Отмечается только достоверно более длительный этап ушивания раны при торакофренозабрюшинном доступе по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер, что может быть связано с дополнительным временем для соединения пересеченных ребер металлическими скобами (табл. 3).

Из осложнений также следует отметить ранение легкого в одном случае и травматическое повреждение возвратного нерва в трех случаях.

Несмотря на сложность хирургического вмешательства, травматичность доступов, у наших пациентов отмечалось мало раневых осложнений, а пребывание в стационаре после операции было относительно непродолжительным.

Обсуждение

Доступы при хирургических вмешательствах на ТАА самые обширные и травматичные. В связи с тенденцией к одномоментной максимальной реконструкции патологически измененной аорты стали разрабатываться доступы, которые могли бы оптимально обеспечить выполнение этих обширных операций, при этом роль оптимального хирургического доступа в окончательном результате операции не может быть переоценена.

Известен комбинированный доступ при реконструкции всей аорты, который включает срединную стернотомию, из которой выполняют вмешательство на восходящей аорте и дуге, в сочетании с тораколапаротомией по 4 межреберью с пересечением 4 ребра и лапаротомией по латеральному краю левой прямой мышцы живота вниз до лонного сочленения. Данный доступ обеспечивает подход ко всей грудной, брюшной аорте с бифуркацией и начальными отделами общих подвздошных артерий [11, 12]. Недостатками этого комбинированного хирургического доступа являются большая травматичность, включающая полное продольное рассечение грудины, нарушение целостности ребра и полная лапаротомия.

В нашем отделении был разработан торакофренозабрюшинный доступ по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер, который обеспечивал выполнение одномоментной реконструкции всей аорты. Важным недостатком данного доступа являлось восстановление пересеченных ребер при помощи лавсановых швов [13]. Соединение лавсановыми швами является недостаточно прочным, что впоследствии может приводить к образованию ложных суставов, инфицированию и остеомиелиту. Доступ был усовершенствован применением специальных металлических пластин, соединяющих пересеченные ребра [10].

Затем был разработан и внедрен второй альтернативный доступ ко всей аорте и аневризмам ІІ типа по Crawford — торакофренозабрюшинный доступ по 4 и 6 межреберьям, который обеспечивает оптимальный подход ко всей аорте без пересечения ребер.

При сравнении этих доступов торакофренозабрюшинный доступ по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер является более удобным для хирурга. Данный хирургический доступ обладает достоверно лучшими пространственными отношениями в ране (меньшей ГР и большим УОД), но торакофренозабрюшинный доступ по 4 и 6 межреберьям менее травматичен для пациента, так как при нем остается целым реберный каркас, и пространственные отношения в ране при этом доступе вполне удовлетворительные. Следует также отметить, что при торакофренозабрюшинном доступе по 4 межреберью с пересечением нижележащих ребер всегда остается опасность инфицирования металлических пластин, соединяющих ребра, и возможного их удаления при гнойных осложнениях. Это может привести к дополнительным проблемам, связанным с восстановлением реберного каркаса. Среди наших больных у четверых с данным доступом отмечалось гнойное осложнение послеоперационной раны, что в одном случае потребовало удаления инфицированных пластин.

Оба доступа со своими достоинствами и недостатками имеют полное право на существование.

Таким образом, одномоментные обширные реконструкции аорты по определенным показаниям являются необходимыми, а разработка и усовершенствование хирургических доступов при данных вмешательствах является определяющим звеном в получении хорошего результата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.