В течение почти четырех десятилетий традиционное коронарное шунтирование (КШ), включающее полную стернотомию, искусственное кровообращение (ИК) и кардиоплегическую остановку сердца, было «золотым стандартом» коронарной реваскуляризации при многососудистой ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Пионером не только в коронарном шунтировании, но и в малоинвазивной хирургии стал В.И. Колесов, который в 1964 г. выполнил маммарокоронарный анастомоз через левостороннюю торакотомию [1, 2]. В последующем данное вмешательство стало рассматриваться для пациентов с изолированным поражением передней нисходящей артерии в качестве альтернативы. В 1996 г. за операцией было закреплено название MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) [1].
Развитие малоинвазивных техник КШ для пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий первоначально было ограничено трудностью доступа для формирования анастомозов в разных бассейнах коронарных артерий в ограниченном пространстве, увеличением времени операции и неуверенностью в достаточной безопасности пациентов [3]. Однако благодаря научно-техническому прогрессу, усовершенствованию ретракторов и стабилизаторов миокарда, периоперационному обеспечению и ведению пациентов эта техника получила дальнейшее развитие, малоинвазивное КШ стало применимо у пациентов с многососудистым поражением. В январе 2005 г. J. McGinn и соавт. [4] выполнили КШ на работающем сердце в условиях стабилизации миокарда пациенту с многососудистым поражением коронарного русла.
Малоинвазивная коронарная хирургия с выделением внутренней грудной артерии (ВГА) под прямым визуальным контролем или видеоконтролем может представлять привлекательную альтернативу стернотомии. Она направлена на уменьшение травматичности традиционного КШ и при этом потенциально имеет сходный профиль безопасности и эффективности с заметно меньшей послеоперационной продолжительностью госпитализации и ранним улучшением качества жизни из-за отсутствия стернотомии [5, 19]. Многососудистое малоинвазивное КШ, получившее название MICS CABG, не требует дорогостоящего оснащения и потенциально доступно всем кардиохирургам [4—5, 19]. Однако эта техника требует наличия опыта у хирурга в выполнении таких операций, поэтому, несмотря на потенциальные выгоды для пациентов, MICS CABG по-прежнему широко не практикуется. Одна из причин — неопределенность долгосрочных прогнозов по сравнению с более устоявшимся и широко распространенным классическим КШ. Среди других причин можно выделить длительную кривую обучения хирурга, необходимость специального инструментария и особенности анестезиологического пособия.
Показания к малоинвазивному КШ аналогичны таковым при КШ через стернотомию. Однако абсолютными противопоказаниями для MICS CABG являются острый коронарный синдром, выраженная воронкообразная деформация грудной клетки, тяжелые заболевания легких, недостаточность аортального или митрального клапана. Относительными противопоказаниями являются гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии, наличие артериовенозной фистулы на левой руке пациента, повторный характер операции, морбидное ожирение, тяжелая дисфункция левого желудочка (фракция выброса <30%), сомнительное состояние передней нисходящей артерии (диффузный кальциноз, глубокое интрамиокардиальное расположение, малый диаметр артерии), окклюзия подвздошных артерий с крупными коллатералями из системы ВГА.
Развитие чрескожных вмешательств (ЧКВ) заставляет исследователей рассматривать их как менее травматичную и менее опасную альтернативу стандартному КШ. Однако исследование FREEDOM показало, что КШ является самым эффективным методом реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением и сахарным диабетом. Кроме того, значительное число пациентов имеют однососудистое поражение, чаще всего с поражением проксимальной части передней нисходящей артерии (ПНА), для которого маммарокоронарное шунтирование предпочтительно [6].
Несмотря на то что КШ через срединную стернотомию является безопасным и эффективным методом, его инвазивность на протяжении десятилетий значительно не изменилась. MICS CABG может быть хорошей альтернативой для пожилых людей и пациентов с высоким риском с учетом преимуществ, предоставляемых малоинвазивным подходом [7, 8]. E. Barsoum и соавт. [8] провели ретроспективный анализ долгосрочной выживаемости 159 пациентов в возрасте 75 лет и старше после миниинвазивного (MICS CABG) и стандартного КШ. Значительно более высокую общую выживаемость авторы показали в группе MICS CABG (log-rank p=0,014).
Согласно клиническим рекомендациям, КШ без ИК улучшает исходы в краткосрочной перспективе по сравнению с on-pump хирургией (частота инсультов, почечной дисфункции, переливаний крови, дыхательной недостаточности, фибрилляции предсердий, раневой инфекции, продолжительность искусственной вентиляции легких и пребывания в стационаре) [9—11, 19]. Следует учесть, что данное утверждение справедливо лишь для центров, практикующих большое количество off-pump процедур. MICS CABG в условиях off-pump сочетает в себе преимущество off-pump процедуры и малоинвазивность вмешательства, связанную с хирургическим доступом, в результате раннего расширения двигательного режима, быстрой реабилитации, сочетающейся с хорошим косметическим эффектом. Эти данные подтверждены в проспективном исследовании, проведенном в 2009 г. (Staten Island University Hospital, New York, USA и University of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada). После включения 450 пациентов авторы представили первые результаты и сообщили о безопасности и целесообразности малоинвазивного КШ при многососудистом атеросклеротическом поражении коронарных артерий. В этой же серии они указали, что MICS CABG осуществимо и имеет отличные периоперационные и краткосрочные результаты [4, 12]. Результаты исследования Harry Lapierre, где сравнивали MICS CABG с off-pump КШ (OPCAB) через срединную стернотомию, показали отсутствие смертности во всей когорте, 7% конверсий в стернотомию в группе MICS CABG и 2% конверсий на on-pump в группе OPCAB. Также отмечены значительно более низкий уровень раневой инфекции (0 против 4%, p=0,03) и более раннее возвращение к полной физической активности (12 сут против >5 нед, p<0,001) в когорте MICS CABG по сравнению с OPCAB [12, 13].
Вопрос выбора кондуита для КШ всегда был камнем преткновения в коронарной хирургии. Если на начальных этапах хирурги довольствовались выделением левой ВГА для шунтирования ПНА, то с течением времени оставался нерешенным вопрос возможности полной реваскуляризации миокарда, для которой необходимы дополнительные кондуиты. Уже к 1966 г. R. Favaloro представил опыт использования двух ВГА. Он же в 1967 г. опубликовал результаты использования аутовенозного трансплантата (подкожной вены) при КШ у 180 пациентов. Поиск новых аутоартериальных трансплантатов дал свои результаты, и в 1971 г. A. Carpentier впервые использовал лучевую артерию. Если на первых этапах высокая частота дисфункции шунтов, обусловленная эндотелиальным повреждением, заставила хирургов отказаться от использования лучевой артерии в качестве кондуита, то в настоящее время лучевая артерия является предпочтительной при невозможности бимаммарного шунтирования или в качестве третьего аутоартериального трансплантата [14]. Операция MICS CABG сохраняет возможность проводить полную артериальную реваскуляризацию с помощью двух ВГА и с использованием артериальных трансплантатов (лучевой артерии, желудочно-сальниковой артерии). Поскольку разрез позволяет избежать срединной стернотомии и исключает риск ее осложнений, этот подход стал применим у пациентов, которым ранее было отказано в бимаммарной реваскуляризации из-за риска инфицирования стернотомной раны. Таким образом, MICS CABG может быть рассмотрено у пациентов с многососудистым поражением и высоким риском медиастинита, ведущих активный образ жизни, с необходимостью возврата к трудовой деятельности, а также для улучшения косметического эффекта [15, 16].
Ключевым неизвестным аспектом MICS CABG остается проходимость шунтов в отдаленном периоде. Несмотря на наличие определенного количества публикаций на тему среднесрочных результатов, долгосрочная проходимость по-прежнему неисследованна [4—5, 12, 20]. Однако следует учесть, что при MICS CABG сохраняется возможность формирования конфигураций трансплантата, анатомически сходных с таковыми при обычном КШ. Учитывая этот факт, можно предположить, что отдаленная проходимость кондуитов может быть эквивалентной при условии освоения всех технических аспектов малоинвазивной процедуры. Наконец, MICS CABG остается новой методикой, и ее результаты могут быть обобщены не для всех центров [17, 20].
Одно из ограничений малоинвазивного КШ — это техническая трудность выделения ВГА. Учитывая преимущество в выживаемости после мультиартериальной реваскуляризации с помощью ВГА по сравнению с использованием одной левой ВГА, продемонстрированное при традиционном КШ, трудность использования двух ВГА при малоинвазивном КШ может быть воспринята как серьезное ограничение. Изначально выделение левой ВГА осуществляли под прямым зрением из левосторонней переднебоковой миниторакотомии. В дальнейшем был предложен торакоскопический и эндоскопический метод забора [9].
При выделении левой ВГА под прямым зрением через переднебоковую миниторакотомию возникает необходимость тракции вышележащих ребер для улучшения визуализации ВГА. За счет этого возникает выраженная послеоперационная боль в области операционного доступа, связанная с тракцией ребер. Принимая во внимание, что контингент пациентов для реваскуляризации миокарда — это преимущественно пожилые люди, не надо забывать о снижении плотности костей и повышенной ригидности грудной клетки, что повышает риск перелома ребер при их тракции. У пациентов с ожирением разрез может быть немного больше, и воздействие облегчается использованием мягкотканого ретрактора [8, 18].
Торакоскопическое выделение ВГА с использованием усовершенствованных ретракторов позволяет обеспечить достаточный доступ к проксимальной части ВГА и выполнить полную реваскуляризацию миокарда с использованием двух ВГА. Эти выводы подтверждены исследованием, проведенным в 2012—2015 гг. в Японии в клинике Yamato Seiwa. Нужно отметить, что всем пациентам, которым планировалось MICS CABG, выполнена КТ-ангиография для точного определения анатомического взаиморасположения ВГА и верхушки сердца [19].
Кроме того, не все пациенты идеально подходят для эндоскопической хирургии. Обилие перикардиального жира, большое количество подкожной жировой клетчатки, женский пол и спаечный процесс в плевральной полости создают трудности при выделении ВГА. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма повышают риск конверсии, и хирургам, приступающим к эндоскопическому выделению ВГА, целесообразно исключать этих пациентов для уменьшения частоты конверсий [18].
Хирург должен владеть определенными навыками и опытом как при эндоскопическом или тораскопическом, так и при открытом заборе ВГА.
Адекватное анестезиологическое сопровождение — еще один очень важный момент при выполнении малоинвазивного вмешательства. Необходимо поддерживать системное артериальное давление на фоне повышенного внутриплеврального давления за счет инсуффляции углекислого газа в левую плевральную полость. Оперативное вмешательство проводится в условиях однолегочной вентиляции легких с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки или с обычной эндотрахеальной трубкой и левым бронхиальным блокатором [20]. Пациенты с хроническими заболеваниями легких могут испытывать артериальную десатурацию при однолегочной вентиляции. Поэтому пациентам перед малоинвазивным вмешательством требуется спирометрия для оценки функции внешнего дыхания и тяжести ХОБЛ.
Другие проблемы при миниинвазивной коронарной хирургии связаны с техническими трудностями при работе через переднебоковую миниторакотомию, более длительным временем операции, которое в сочетании с сопутствующими заболеваниями может снизить переносимость хирургического вмешательства пациентом.
При MICS CABG экспозицию миокарда осуществляют с помощью эпикардиального стабилизатора и апикального позиционера без эндоскопической или роботизированной помощи. Более узкая экспозиция, требующая точного контроля иглы при формировании анастомоза, ограниченный выбор дистального участка целевой артерии и интуитивная оценка оптимальной длины трансплантата — все это может негативно повлиять на показатели проходимости трансплантата [19]. Интрамиокардиальное расположение коронарной артерии в сочетании с обширной эпимиокардиальной жировой клетчаткой или кальцификацией легко превращают эту технику в рискованную операцию. При падении показателей гемодинамики, нарушениях ритма, наличии источника кровотечения, который нельзя устранить из миниинвазивного доступа, а также при невозможности полной реваскуляризации миокарда из-за плохой визуализации целевой коронарной артерии возникает необходимость конверсии на стернотомию. Обязательным условием является наличие собранного аппарата ИК на случай экстренного восстановления адекватного кровообращения посредством бедренной канюляции. В этой ситуации остальная часть реваскуляризации проводится в условиях ИК [1, 17, 20].
Для определенной когорты пациентов MICS CABG может быть выполнено в условиях ИК и кардиоплегии. В этом случае инфузию кардиоплегического раствора выполняют в корень аорты, окклюзию аорты осуществляют снаружи за счет зажима, проведенного через дополнительный порт, или изнутри за счет раздувания баллона. Катетер для кардиоплегического раствора интегрирован в артериальную магистраль контура ИК, на нем же фиксирован баллон [1].
Почему же большинство центров изначально не используют ИК при MICS CABG? Хотя КШ в условиях ИК обеспечивает хирургу неподвижное и бескровное хирургическое поле для точных коронарных анастомозов, воспалительные эффекты и спектр осложнений ИК, связанных с гемодилюцией, всегда вызывают беспокойство. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) пришла к выводу, что результат on-pump и off-pump хирургии в большей степени зависит от таких факторов, как опыт и навыки конкретного хирурга и лечебного учреждения [20, 22].
Малоинвазивная хирургия технически более сложна с точки зрения кривой обучения. На начальном этапе хирургической практики при выполнении MICS CABG хирурга будут сопровождать проблемы, связанные как с выделением ВГА, так и с формированием дистальных анастомозов. Такие проблемы часто влекут за собой конверсию на обычное КШ, что сопровождается увеличением времени операции, ИВЛ, кровопотери, сроков пребывания в отделении реанимации. Непрерывное применение этой техники является своего рода гарантией клинической эффективности и благоприятных исходов операций [19—22].
Для малоинвазивной хирургии необходимо иметь специализированные ранорасширители, длинный инструментарий и электрокоагуляционные насадки, апикальный позиционер и эпикардиальный стабилизатор, а также дополнительное освещение (налобный осветитель). Если речь идет об эндоскопическом выделении ВГА, требуются эндоскопическая стойка и эндоскопический набор инструментов.
Кроме того, для получения хороших результатов MICS CABG необходимо определить четкие критерии отбора пациентов и описать общие интраоперационные подводные камни, поскольку все больше кардиохирургических центров стремятся внедрить эту технологию.
Учитывая все трудности, с которыми приходится столкнуться в малоинвазивной коронарной хирургии начинающим врачам, в большинстве центров миниинвазивная хирургия ограничивается шунтированием ПНА, охватывающим такие методы, как роботизированное КШ, гибридная реваскуляризация и малоинвазивное прямое коронарное шунтирование (MIDCAB).
Вывод
MICS CABG выполнимо и имеет отличные краткосрочные результаты. Эта операция потенциально может сделать многососудистую минимально инвазивную коронарную хирургию безопасной, эффективной и широкодоступной.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.