Желчнокаменная кишечная непроходимость - редкое заболевание. Частота ее колеблется в пределах 1-4% общего числа механической кишечной непроходимости. Она является осложнением желчнокаменной болезни. Желчные камни попадают в желудочно-кишечный тракт через внутренние желчные свищи, образующиеся вследствие долгого консервативного лечения калькулезного холецистита, и вызывают обтурацию кишки [1-4, 10].

Это заболевание не характеризуется типичным клиническим течением, что обусловливает позднюю диагностику и запоздалую операцию. Если учесть, что желчнокаменная кишечная непроходимость встречается в основном в старческом возрасте, то становится ясным значение своевременной постановки диагноза. В связи с этим важную роль отводят современным методам рентгенологической и ультразвуковой диагностики. Среди них особое место занимает компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Она считается «золотым стандартом» диагностики. С помощью этого метода можно с большой точностью обнаружить характерные рентгенологические симптомы (пневмобилия, обструкция тонкой кишки и наличие желчного камня в просвете кишки) и поставить точный диагноз [2-6, 11].

При желчнокаменной кишечной непроходимости следует предпринимать только экстренное хирургическое лечение. Спорным остается вопрос, можно ли одновременно ликвидировать кишечную непроходимость и желчно-кишечную фистулу или операция должна ограничиваться устранением причин непроходимости. При одномоментных радикальных операциях возрастает операционный риск, так как они технически более сложны. В связи с этим симультанные операции целесообразно производить в особых ситуациях - пациентам молодого возраста, при деструктивном холецистите, перфорации желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки [2-4, 6, 8]. В последнее время с целью ликвидации этого заболевания широко используют лапароскопические операции [7, 9].

В 2000-2009 гг. в клинике общей хирургии центральной клинической больницы Тбилисского государственного медицинского университета по поводу острой механической кишечной непроходимости были оперированы 317 больных. В 3 наблюдениях причиной непроходимости явилась обтурация тонкой кишки желчными камнями.

Приводим наши наблюдения.

1. Больная И., 67 лет, поступила в клинику 02.06.2000. Предъявляла жалобы на боли в эпигастральной и мезогастральной области, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту. В течение 2 дней не отходят газы и нет стула. На протяжении 22 лет болеет желчнокаменной болезнью. 26 лет назад больную оперировали в связи с внематочной беременностью. Объективно: пульс 104 в 1 мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт.ст., температура тела 37,4 °С. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, подкожная клетчатка умеренно развита, язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий, отмечается болезненность в эпигастральной и параумбиликальной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Аускультативно выслушивается усиленный перистальтический шум. Общий анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 3,7·10¹²/л, цв.пок. 0,9, тр. 68‰, л. 11,2·10⁹/л, ммц. 2%, п. 8%, с. 67%, э. 3%, лимф. 15%, мон. 5%; СОЭ 40 мм/ч. На обзорной рентгенограмме брюшной полости на фоне дилатированной тонкой кишки отмечается наличие горизонтальных уровней жидкости. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: желчный пузырь размером 9,0×7,0×5,0 см с утолщенными стенками, деформирован, в просвете множественные конкременты разных размеров; тонкая кишка резко дилатирована, с большим количеством жидкого содержимого, наблюдается усиленная маятникообразная перистальтика. Поставлен диагноз острой механической кишечной непроходимости. 02.06 после предоперационной подготовки под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. При ревизии в брюшной полости обнаружено до 300 мл мутного содержимого. Тонкая кишка вздута на всем протяжении, на расстоянии 30 см от илеоцекального угла в ее просвете пальпируется конкремент размером 4,0×4,0 см, который полностью обтурирует подвздошную кишку. В подпеченочной области пальпируется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, большого сальника, желудка и двенадцатиперстной кишки. Ниже конкремента произведены энтеротомия, удаление камня, энтерорафия, назоинтестинальная интубация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Химический анализ конкремента подтвердил его желчный генез. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 13.06.

2. Больной В., 56 лет, поступил в клинику 20.11.04. Предъявлял жалобы на схваткообразные боли в брюшной полости, тошноту, многократную рвоту. Заболел 4 дня назад. За это время не отходят газы и нет стула. В 1968 г. больного оперировали по поводу деструктивного аппендицита. Объективно: пульс 96 в 1 мин, ритмичный, АД 140/80 мм рт.ст., температура тела 37,7 °С. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, язык сухой, с белым налетом. Живот вздут, мягкий, отмечается диффузная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Аускультативно выслушивается ослабленный перистальтический шум, симптом «падающей капли» положительный. Общий анализ крови: Hb 108 г/л, эр. 3,2·10¹²/л, цв. пок. 0,9, тр. 78‰, л. 11,0·10⁹/л, п. 7%, с. 71%, э. 1%, лимф. 17%, мон. 4%; СОЭ 24 мм/ч. На обзорной рентгенограмме брюшной полости на фоне дилатации тонкой кишки отмечается наличие горизонтальных уровней жидкости. Поставлен диагноз острой механической кишечной непроходимости. 20.11 под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено до 400 мл мутного содержимого без запаха. Тощая кишка резко вздута, на расстоянии 1 м от связки Трейтца в просвете пальпируется конкремент размером 5,0×4,0 см, который обусловливает полную обтурацию кишки. В подпеченочной области определяется плотный инфильтрат, состоящий из желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сальника. Дистальнее камня произведены энтеротомия, удаление камня, энтерорафия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Химический анализ камня подтвердил его желчный генез. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 30.11.

3. Больная Г., 75 лет, поступила в клинику 19.12.09. Предъявляла жалобы на боли в брюшной полости, тошноту, рвоту. Болеет 3 дня, не отходят газы и нет стула. Объективно: пульс 112 в 1 мин, ритмичный, АД 160/95 мм рт.ст., температура тела 37,6 °С. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, язык сухой. Живот вздут, мягкий, отмечается диффузная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Общий анализ крови: Hb 100 г/л, эр. 3,1·10¹²/л, цв. пок. 0,9, тр. 65‰, л. 10,8·10⁹/л, п. 10%, с. 70%, э. 1%, лимф. 14%, мон. 5%; СОЭ 32 мм/ч. Сделана КТ брюшной полости, с помощью которой установлен диагноз острой желчнокаменной кишечной непроходимости (рис. а-г).

Ретроспективный анализ приведенных историй болезни дает возможность сделать заключение, что в первом наблюдении можно было поставить диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости, но должное внимание не обратили ни на анамнез, ни на данные УЗИ. Во втором наблюдении УЗИ не проводилось, больной не отмечал наличия желчнокаменной болезни. В обоих наблюдениях спаечная кишечная непроходимость являлась нашим предварительным диагнозом. В третьем наблюдении диагноз желчнокаменной кишечной непроходимости был поставлен до операции с помощью КТ. Ошибкой можно считать проведение одномоментной операции.

Приведенные наблюдения еще раз подтверждают, что желчнокаменная кишечная непроходимость относится к числу редких заболеваний. Лучшим методом диагностики является КТ. По нашему мнению, объем оперативного вмешательства должен ограничиваться устранением кишечной непроходимости, только при вынужденных ситуациях показана одновременная ликвидация билиодигестивной фистулы.

Желчнокаменная кишечная непроходимость действительно редкое заболевание, и не каждый хирург за свою профессиональную деятельность сталкивается с этим заболеванием. Тем же, кому «повезло» встретиться с данной ситуацией в своей практике, редко оперируют такую непроходимость несколько раз. В связи с этим трудно выработать какие-то общепринятые принципы хирургической тактики.

В журнале «Хирургия» периодически появляются статьи и описание наблюдений по этой теме, тем не менее нам кажется возможным внести несколько предложений. Первый вопрос, который надо решить, - вмешиваться или нет в радикальное излечение (одномоментно с ликвидацией непроходимости) холецистодуоденального свища. На наш взгляд, ответ однозначен - нет, и материалы данной статьи это тоже подтверждают. Авторы статьи справедливо указывают на возможности выполнения этого только в особых ситуациях. Обычно у этих больных (или даже всегда) в правом подреберье имеется плотнейший инфильтрат, разделение которого представляется крайне травматичным и неоправдано рискованным. Например, авторы статьи в единственном таком наблюдении получили дуоденальный свищ, и им еще повезло, что больная 75 лет перенесла это осложнение. Задача должна ставиться так: спасти жизнь и, если будет необходимо, в отсроченном периоде решать судьбу имеющегося холецистодуоденального свища. Обычно, как и указывается в статье, эти пациенты имеют весьма серьезный возраст и многочисленные сопутствующие заболевания, определяющие высокий риск оперативного лечения даже в плановом порядке. Вместе с тем опыт показывает, что после ликвидации непроходимости этот свищ себя не проявляет клинически вообще или эти пациенты имеют вполне удовлетворительный и приемлемый статус жизни.

Второй вопрос - как удалять конкремент. В статье авторы предлагают делать энтеротомию ниже конкремента. Целесообразно ли это? Вполне возможно, но надо бы обдумать некоторые нюансы. Во-первых, кишка ниже спавшаяся, и, извлекая камень через спазмированую или некомпрометированную часть кишки, мы расширяем зону поражения кишки. Во-вторых, выполняем энтеротомию на неизмененной части кишки, что может быть и плюсом. В любом случае у авторов на 3 наблюдения осложнений в зоне энтеротомии не было, значит, методику можно рекомендовать к применению. В идеале, конечно, надо бы было сместить конкремент на 20-30 см вниз и сделать энтеротомию на реально неизмененном отрезке тонкой кишки, но это практически никогда не удается.

Вполне возможна и альтернативная технология - сместить конкремент вверх по кишке на 30-40 см, что удается почти всегда, и сделать небольшую энтеротомию поперечно прямо над конкрементом. Размер энтеротомического разреза не должен превышать половины диаметра конкремента. При легком сдавлении кишки ниже конкремента он выходит через растягивающуюся стенку кишки в месте разреза, а энтеротомическое отверстие после удаления конкремента возвращается к исходному размеру, таким образом уменьшая объем травмы стенки кишки. Далее отверстие (обычно это всего 2 см или даже меньше) ушивается.

Третий вопрос - как минимизировать травматичность операции вообще, особенно учитывая тяжесть этого контингента больных. Прежде всего надо учесть, что обычно диаметр кишки выше конкремента чрезмерно не расширяется, острота непроходимости не такая большая, как при странгуляции. Судя по всему, конкремент медленно в течение нескольких суток опускается по кишке, не вызывая совсем уж полной непроходимости. Чем больший срок от начала заболевания, тем ниже мы находим конкремент, что также надо учитывать. При дооперационной клинической или инструментальной диагностике (как это и было в одном наблюдении у авторов статьи) вполне допустимо сделать небольшую средне-срединную лапаротомию, пропальпировать конкремент в кишке и вывести его в рану. Тонкая кишка с конкрементом всегда подвижна, конкремент легко находится, фиксируется рукой и выводится даже через небольшой разрез. Вместе с тем подкупает и такое предложение, как лапароскопически ассистированный доступ, который, очевидно, позволит достоверно подтвердить диагноз и произвести минилапаротомию с минимальной травмой для пациента.

Нам кажется полезным обсуждение на страницах журнала вопросов диагностики и лечения редких заболеваний, осложнений и ситуаций, так как создать обоснованные рекомендации по ведению таких больных возможно только на основе анализа результатов лечения, обобщенных из разрозненных редких публикаций и наблюдений за многие годы.

Проф. А.В. Федоров