У больных ишемической болезнью сердца многососудистое поражение коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии. Согласно статистике, от 40 до 60% эндоваскулярных вмешательств выполняется пациентам с многососудистым поражением коронарного русла [24, 26]. Проведенные ранее многочисленные рандомизированные исследования выявили преимущество операций коронарного шунтирования (КШ) перед чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) в отношении снижения частоты процедур повторной реваскуляризации миокарда при одинаковых показателях летальности и частоты инфарктов миокарда [1, 13, 24, 26]. Внедрение в клиническую практику в начале XXI века стентов с лекарственным покрытием предоставило новые возможности в лечении данной тяжелой категории больных и позволило снизить частоту повторных процедур реваскуляризации миокарда [18-23].

Тем не менее выбор оптимального метода реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла в настоящее время остается предметом дискуссии. Результаты рандомизированного исследования SYNTAX свидетельствуют о том, что у больных с умеренной тяжестью поражения коронарного русла (менее 23 баллов по шкале SYNTAX Score) предпочтительным методом реваскуляризации является ЧКВ, в то время как проведение КШ показано больным с высокой оценкой по шкале SYNTAX Score (33 балла и более). Американский колледж кардиологов и Европейское общество кардиологов рекомендуют использовать мультидисциплинарный комплексный подход к определению предпочтительного метода реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла, основанный на оценке тяжести поражения коронарных артерий (по шкале SYNTAX Score) и риска проведения открытой хирургической операции на сердце (по шкале EuroSCORE). Таким образом, больным с высоким показателем по шкале EuroSCORE целесообразно выполнение ЧКВ в связи с большим риском осложнений и летального исхода после операции КШ. В случае низкого показателя по шкале EuroSCORE проведение ЧКВ предпочтительно при умеренной тяжести поражения коронарных артерий (менее 32 баллов по шкале SYNTAX Score) или изолированном поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА), в то время как операция КШ показана при тяжелом поражении коронарных артерий (более 33 баллов по шкале SYNTAX Score) или сочетании поражения ствола ЛКА с двух- или трехсосудистым поражением коронарных артерий [14, 28].

Одной из наиболее актуальных и нерешенных проблем лечения многососудистого поражения коронарного русла в настоящее время остается выбор тактики реваскуляризации миокарда. Несмотря на то что в сердечно-сосудистой хирургии придерживаются мнения о существенном преимуществе полной реваскуляризации миокарда по сравнению с другими подходами к реваскуляризации миокарда, в настоящее время не проведено ни одного крупного проспективного рандомизированного исследования, которое бы это доказывало. Доказательства преимущества полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в настоящее время еще менее убедительны, а имеющиеся данные базируются на результатах ретроспективного анализа клинических исходов лечения больных, вошедших в различные регистры и ранее проведенные исследования [3, 4, 8-10, 12, 27]. Представляем собственные результаты эндоваскулярного лечения многососудистого поражения коронарного русла с применением различных тактик реваскуляризации миокарда.

С 2007 г. в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко на базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов проводилось проспективное рандомизированное исследование, в которое вошли 175 больных с многососудистым поражением коронарного русла.

Первоначально каждого больного обсуждали на консилиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рентгенохирурга с учетом выявленных факторов риска, оценки тяжести поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX Score и риска проведения открытой хирургической операции по шкале EuroSCORE. В случае возможности выполнения ЧКВ проводили рандомизацию методом компьютерной генерации случайных чисел, на основании которой 92 больных были включены в группу неполной реваскуляризации миокарда и 83 больных - в группу полной реваскуляризации миокарда. Дальнейшие вмешательства выполняли в соответствии с разработанным алгоритмом (рис. 1),

Критерии включения в исследование: стенокардия напряжения III-IV функционального класса (ФК) по классификации Канадского общества кардиологов; двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла; возможность выполнения стентирования по меньшей мере одной коронарной артерии; первичный характер поражений коронарных артерий.

Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда, ранее выполненная процедура реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ); заболевания органов сердечно-сосудистой системы (порок сердца, аневризма левого желудочка, аневризма аорты), требующие хирургической коррекции; аллергическая реакция на йодсодержащие препараты.

В предоперационном периоде всем больным выполняли комплексное лабораторное и инструментальное обследование, включавшее холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочную пробу и ангиографию коронарных артерий. У больных, ранее перенесших инфаркт миокарда, а также имеющих по данным коронарографии хронические окклюзии коронарных артерий, проводили определение жизнеспособности миокарда. Во время госпитализации, до проведения ЧКВ, всем больным подбирали оптимальную медикаментозную терапию, все эндоваскулярные вмешательства выполняли на фоне двойной антиагрегантной терапии.

В отдаленном периоде наблюдения оценивали частоту летальных исходов, острых инфарктов миокарда, рецидивов стенокардии, повторных процедур реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ) и основных сердечно-сосудистых осложнений. Для оценки отдаленных результатов данного исследования проводили плановую госпитализацию пациентов с целью комплексного обследования, включавшего выполнение нагрузочной пробы. В случае рецидива или прогрессирования стенокардии больного госпитализировали в стационар, где ему проводили коронарографию.

Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов. Среди больных преобладали мужчины среднего возраста. Больные со стенокардией напряжения III ФК встречались чаще, чем с IV ФК. Среди факторов риска развития ИБС наиболее часто встречались артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение. Сахарный диабет типа II был диагностирован в среднем у каждого пятого пациента. Один или несколько инфарктов миокарда в анамнезе имели место более чем у половины больных. Ангиографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программы MS Statistica 7.0. Различия считали статистически достоверными при значении р<0,05.

Всего 171 больному, включенному в исследование, было выполнено 205 эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Больным имплантировали разные виды стентов: с лекарственным покрытием и голометаллические. В 1-й и 2-й группах частота имплантации стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов была сопоставимой.

Отдаленные результаты исследования прослежены у всех больных в сроки от 12 до 18 мес (средний период наблюдения 14,85±2,52 мес). Средняя продолжительность наблюдения в отдаленном периоде была сопоставимой между 1-й и 2-й группами (14,92±2,71 и 15,12±2,26 мес соответственно; р>0,05). 3-я группа (неполной реваскуляризации миокарда) по сравнению с 1-й и 2-й группами характеризовалась меньшей продолжительностью наблюдения (13,59±2,71 мес; р=0,03).

Общая выживаемость в отдаленном периоде была сопоставимой между исследуемыми группами. В 1-й группе один больной с двухсосудистым поражением коронарного русла умер вследствие анафилактического шока через 18 мес наблюдения (табл. 2).

Частота развития инфаркта миокарда оказалась сопоставимой между 1-й и 2-й группами. В 1-й группе острого инфаркта миокарда не наблюдалось, во 2-й группе инфаркт миокарда развился у 1 (1,16%) пациента через 9 мес после ЧКВ в области ранее не стентированного пограничного стеноза. В 3-й группе инфаркт миокарда развился у 2 (9,09%) больных, что достоверно чаще (р=0,016), чем в 1-й и 2-й группах. Непосредственной причиной инфаркта миокарда в 3-й группе у одного больного стал поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием - через 14 мес после ЧКВ на фоне прекращения приема клопидогреля, у другого больного инфаркт миокарда произошел в области ранее не стентированного стеноза через 12 мес наблюдения.

Всем пациентам в отдаленном периоде наблюдения проводился нагрузочный тест с целью определения наличия ишемии миокарда и толерантности к физической нагрузке. Во всех исследуемых группах отмечено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке по сравнению с результатами, полученными во время первичной госпитализации (рис. 2).

Группы полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда были сопоставимы между собой по частоте выполнения повторных процедур реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и КШ). В группе неполной реваскуляризации миокарда повторные процедуры реваскуляризации коронарного русла (ЧКВ и КШ) выполнялись чаще, чем в 1-й и 2-й группах, однако статистически достоверное различие наблюдалось только по частоте выполнения операций КШ.

Во всех исследуемых группах были проанализированы причины рецидива стенокардии в отдаленном периоде (табл. 3).

Во 2-й группе (функционально адекватной реваскуляризации миокарда) рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдался у 11 (12,79%) больных, в связи с чем проводилось повторное ЧКВ. Причиной рецидива стенокардии у 6 (6,98%) пациентов стал рестеноз в ранее имплантированном стенте, у 4 (4,65%) - прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее не стентированных стенозах и у 1 (1,16%) пациента - развитие атеросклеротического процесса в ранее неизмененной коронарной артерии. В 4 (4,65%) наблюдениях рестеноз развился в голометаллических стентах, в 2 (2,32%) - в стентах с лекарственным покрытием.

В 3-й группе (неполной реваскуляризации миокарда) прогрессирование стенокардии в отдаленном периоде наблюдалось у 6 (27,27%) пациентов, в связи с чем 5 (22,73%) из них было выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство, 1 (4,54%) - операция КШ. Причиной усугубления стенокардии у 3 (13,64%) больных стало прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее не стентированных стенозах, у 2 (9,09%) - рестеноз в ранее имплантированном голометаллическом стенте и у 1 (4,54%) больного - поздний тромбоз стента с лекарственным покрытием.

Таким образом, в исследуемых группах наблюдалась сопоставимая частота развития рестеноза, позднего тромбоза стента, а также развития атеросклеротического процесса в ранее неизмененной коронарной артерии. Прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее не стентированных стенозах достоверно чаще встречалось в 3-й группе (неполной реваскуляризации миокарда) и было сопоставимо между группами полной (1-й) и функционально адекватной (2-й) реваскуляризации миокарда.

Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений был сопоставим между группами полной (11,11%) и функционально адекватной (13,95%) реваскуляризации миокарда. В группе неполной реваскуляризации коронарного русла основные сердечно-сосудистые осложнения встречались чаще (27,27%), чем в 1-й и 2-й группах, однако они не достигли статистически достоверной разницы (р>0,05). Кривые выживаемости без учета основных сердечно-сосудистых осложнений, построенные по методу Каплана-Майера, представлены на рис. 3.

Впервые о подходах к реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла заговорили в сердечно-сосудистой хирургии, когда было обнаружено, что исход заболевания во многом зависит от того, насколько полной была реваскуляризация. Первые результаты исследования показали лучшую выживаемость больных и более гладкое течение заболевания при достижении полной реваскуляризации [15, 26]. Тем не менее ряд авторов указывали на то, что с увеличением продолжительности наблюдения первоначальные преимущества полной реваскуляризации миокарда утрачиваются [13, 15, 26]. Таким образом, возникает вопрос, всегда ли необходимо стремиться к достижению полной реваскуляризации миокарда.

Как выяснилось, в некоторых наблюдениях необходимость в достижении полной реваскуляризации отсутствует, поскольку окклюзированная артерия может снабжать кровью зону нежизнеспособного миокарда. Кроме того, больные, у которых возможно достижение полной реваскуляризации миокарда, обычно имеют менее измененные коронарные артерии и лучшую сократительную способность миокарда, что может объяснять более благоприятное течение заболевания в этой группе. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что единственным фактором, от которого зависит выживаемость пациентов после КШ, является не полнота реваскуляризации миокарда, а состояние сократительной способности миокарда [5, 6, 11, 15].

Особого внимания заслуживают больные с пограничными стенозами коронарных артерий, у которых довольно легко провести полную реваскуляризацию миокарда, однако в последних исследованиях доказано, что на фоне адекватной медикаментозной терапии такие стенозы могут оставаться неизмененными в течение длительного времени [16, 17, 25]. Кроме того, проведение стентирования каждого отдельного стеноза увеличивает риск возникновения осложнений во время вмешательства и рестеноза в отдаленном периоде и как следствие необходимости в повторной реваскуляризации коронарного русла.

В связи с этим в настоящее время актуально рассмотрение тактики частичной (неполной) функционально адекватной реваскуляризации миокарда, при которой с помощью инвазивных или неинвазивных методик определяется «виновный» стеноз, ответственный за ишемию миокарда, и проводится его стентирование [2, 7, 11].

С учетом изложенного нашей целью стало изучение различной тактики эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Был разработан алгоритм, согласно которому после проведения рандомизации выполнялись эндоваскулярные вмешательства в группах полной и неполной реваскуляризации миокарда. Обязательным условием проведения неполной реваскуляризации миокарда было выполнение нагрузочной пробы и определение зоны ишемии миокарда как до, так и после эндоваскулярного вмешательства. Были сформированы три группы: полной реваскуляризации миокарда, функционально адекватной реваскуляризации миокарда и неполной реваскуляризации миокарда. Данное исследование свидетельствует о том, что при полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда имеются сопоставимые отдаленные результаты вмешательства, а выполнение неполной реваскуляризации коронарного русла ведет к повышению частоты основных сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее частой причиной основного сердечно-сосудистого осложнения во всех исследуемых группах стала необходимость проведения повторного ЧКВ. При этом в группе полной реваскуляризации миокарда повторные ЧКВ выполнялись в связи с развитием рестенозов в ранее имплантированных стентах. В группе функционально адекватной реваскуляризации миокарда частота рестенозов в ранее имплантированных стентах наблюдалась реже, однако необходимость повторных ЧКВ возникала также в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса в ранее не стентированных стенозах. В группе неполной реваскуляризации миокарда достоверно чаще, чем в первых двух группах, наблюдалось прогрессирование атеросклеротического процесса в ранее не стентированных стенозах и необходимость проведения операции КШ.

Таким образом, отдаленные результаты стентирования у больных с многососудистым поражением коронарного русла при использовании тактики полной и функционально адекватной реваскуляризации миокарда сопоставимы между собой по частоте основных сердечно-сосудистых осложнений.

Неполная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла в отдаленном периоде наблюдения характеризуется повышением частоты развития инфарктов миокарда и выполнения операций коронарного шунтирования, а также тенденцией к увеличению частоты основных сердечно-сосудистых осложнений.

Наиболее частой причиной рецидива стенокардии в отдаленном периоде у больных с многососудистым поражением коронарного русла при использовании тактики полной реваскуляризации миокарда является рестеноз в области стента. Рецидив стенокардии в отдаленном периоде при использовании тактики функционально адекватной реваскуляризации миокарда, как правило, обусловлен прогрессированием атеросклеротического процесса в ранее не стентированном стенозе и рестенозом в области стента.