Выбор лечебной тактики у больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и на сегодняшний день остается дискуссионным. В литературе обсуждение лечения этой группы больных, как правило, сводится к вопросам целесообразности и возможности выполнения одномоментного коронарного шунтирования и резекции легкого [1-20].

Согласно данным литературы, частота сочетания рака легкого и тяжелой ишемической болезни сердца (ИБС) колеблется от 0,3 до 28%. Однако вопрос об очередности выполнения реваскуляризации миокарда и радикальной операции по поводу рака легкого как при одномоментной, так и при последовательной тактике по-прежнему остается открытым [1-3, 8, 10, 13-17, 19, 20].

По мнению большинства авторов, у отобранной группы больных может быть безопасно выполнена симультанная операция. При этом преимущество одномоментного подхода заключается в своевременном радикальном лечении сочетанных заболеваний в кратчайшие сроки [6, 7, 12-14, 16]. Однако некоторые сообщения указывают на высокий травматизм одномоментных операций, особенно при использовании различных хирургических доступов, а выполнение симультанной операции через один оперативный доступ - полную продольную стернотомию не всегда позволяет выполнить радикальную резекцию легкого, особенно нижней доли слева, и полноценную лимфаденэктомию из средостения, что может способствовать ухудшению отдаленных результатов лечения [9, 12, 19, 20].

Выбор последовательной хирургической тактики у больных раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС всегда подразумевает риск повторного наркоза и оперативного вмешательства, а значит, и необходимость согласия пациента на вторую большую операцию. При этом не исключается прогрессирование рака легкого в интервале между сердечно-сосудистой и онкологической операциями [3, 7].

Остается открытым и вопрос о влиянии искусственного кровообращения (ИК) на онкологический прогноз. В ряде публикаций указывается на угнетение иммунной системы при использовании экстракорпорального кровообращения, что может способствовать развитию как гнойно-септических осложнений, так и генерализации опухолевого процесса. Помимо этого, в случае одномоментного вмешательства обязательная системная гепаринизация при ИК увеличивает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде [3, 12, 14, 16, 18-20]. В то же время некоторые авторы полагают, что выполнение симультанной операции через полную продольную стернотомию в условиях ИК является наиболее комфортным для хирурга, при этом риск развития послеоперационных осложнений не превышает 14%, а летальность - 4,7% [13].

Публикации последних лет указывают на перспективность применения у онкологических больных методик хирургической коррекции сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний без ИК. Такой подход позволяет избежать всех возможных негативных влияний экстракорпорального кровообращения, а также уменьшить интервал между этапами при последовательной тактике. Однако миниинвазивная операция или коронарное шунтирование по методике off pump чаще выполняется лишь у больных отобранной группы с подходящей топикой одно- или двухсосудистого поражения коронарного русла [1, 4, 5, 8, 11, 16].

Таким образом, дискуссионная и неоднозначная позиция разных авторов в отношении лечения больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями послужила причиной публикации материалов, накопленных РОНЦ им. Н.Н. Блохина совместно с РКНПК и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Москвы.

С 1991 по 2010 г. на обследовании и/или лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина находился 51 больной раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, что составило 2,9% всех оперированных больных по поводу рака легкого за этот период и 6,6% - за последние 7 лет.

В 62,7% наблюдений тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания были диагностированы при обследовании больных по поводу рака легкого в специализированной онкологической клинике, в 37,3% наблюдений опухоль легкого была выявлена случайно в профильном сердечно-сосудистом учреждении.

Среди больных было 48 мужчин и 3 (5,9%) женщины. Возраст больных составил от 53 до 82 лет (в среднем 64,4 года).

Периферический рак легкого выявлен у 38 (74,5%), центральный - у 13 (25,5%) больных.

Морфологический вариант опухоли легкого был представлен плоскоклеточным раком у 22 (43,1%), аденокарциномой у 20 (39,2%), мелкоклеточным раком у 3 (5,9%), нейроэндокринным раком у 2 (3,9%), крупноклеточным и низкодифференцированным солидным раком по одному (2%) наблюдению. У 2 (3,9%) больных диагноз был верифицирован только как немелкоклеточный рак легкого.

При периферическом раке легкого чаще опухоль имела строение аденокарциномы - у 20 (39,2%) пациентов, при центральной локализации - плоскоклеточного рака - в 12 (23,5%) наблюдениях.

Распространенность рака легкого соответствовала I стадии у 17 (33,3%) больных (Т1аN0М0, Iа - 3, Т1бN0М0, Iа - 2, Т2аN0М0, Iб - 12), II стадии в 15 (29,4%) наблюдениях (Т2бN0М0, IIа - 5, Т2аN1М0, IIа - 2, Т3N0М0, IIб - 4, Т2бN1М0, IIб - 4), III стадии у 16 (31,4%) пациентов (Т4N0М0, IIIа - 1, Т3N1М0, IIIа - 5, Т1аN2М0, IIIа - 1, Т1бN2М0, IIIа - 1, Т2аN2М0, IIIа - 3, Т3N2М0, IIIа - 3, Т2аN3М0, IIIб - 1, Т2бN3М0, IIIб - 1); IV стадии у 3 (5,9%) больных (Т1аN0М, 1б - 1, Т3N1М, 1б - 1, Т4N2М, 1а - 1), согласно 7-му изданию TNM-классификации рака легкого (IASLC). Стадия рака легкого была установлена на основе морфологического исследования удаленного препарата после операции у 35 (68,6%) пациентов, у 16 (31,4%) больных, которым не была выполнена резекция первичной опухоли легкого, стадия опухолевого процесса была установлена на основании клинико-инструментальных методов обследования и по результатам интраоперационной ревизии при пробных оперативных вмешательствах.

Cопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у больных раком легкого чаще были представлены тяжелой ИБС, реже - ишемической болезнью мозга (ИБМ) с критическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА; в одном наблюдении в сочетании с ИБС), пороком митрального клапана и сочетанием ИБС с пороком аортального клапана сердца (табл. 1).

На момент хирургической коррекции тяжелая сопутствующая ИБС у больных раком легкого характеризовалась как безболевая ишемия миокарда (ББИМ) в 39,6% (19 из 48) наблюдений, стенокардия напряжения III функционального класса (ФК) в 18,8% (9 из 48), стенокардия напряжения III-IV ФК в 16,7% (8 из 48), нестабильная стенокардия в 12,5% (6 из 48), стенокардия напряжения в сочетании с ББИМ в 6,25% (3 из 48), стенокардия напряжения II-III ФК в 4,2% (2 из 48) и стенокардия напряжения II ФК в 2,1% (1 из 48).

У 52,1% больных раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС в анамнезе был один или два инфаркта миокарда (соответственно в 35,4 и 16,7% наблюдений). При этом чаще перенесенный инфаркт миокарда локализовался в задних отделах левого желудочка - в 75,8% наблюдений, реже - в передних отделах - в 21,2% и лишь в 3% наблюдений перенесенный инфаркт миокарда локализовался как в передней, так и в задней стенке левых отделов сердца. У 50% больных на ЭКГ были выявлены признаки недостаточности коронарного кровоснабжения или рубцовые изменения миокарда, в 45,8% наблюдений при ЭхоКГ диагностировано снижение фракции выброса левого желудочка и нарушение локальной сократимости миокарда. По результатам проведенной коронароангиографии у всех больных установлено гемодинамически значимое поражение коронарного русла: критическое поражение коронарных артерий только первого порядка - у 64,6%, первого и второго порядка - у 20,8%, критический стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - у 12,5%, многососудистое критическое поражение коронарного русла - у 35,6%.

У всех 3 пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА (от 70 до 95%) в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу.

У одного больного был ревматический порок митрального клапана с преобладанием стеноза III степени, у другого тяжелая ИБС сочеталась со стенозом аортального клапана III степени.

Среди всех больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями признаки мультифокального атеросклероза были выявлены у 82,4%. При этом один или два инфаркта миокарда в анамнезе имелись у 25 (49%) больных, ОНМК - у 6 (11,8%), реконструктивные операции на подвздошных сосудах и артериях нижних конечностей - у 4 (7,8%) и почечной артерии - у 1 (2%) больной.

Оперативные вмешательства по поводу рака легкого и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний были выполнены 38 (74,5%) больным (из 51). Радикально оперированы 33 (86,8%) больных, паллиативные вмешательства выполнены 3 (7,9%) больным и пробные операции - 2 (5,3%). Одномоментно оперированы 8 (21,1%), последовательно - 30 (78,9%) больных.

При одномоментных вмешательствах по поводу рака легкого радикально оперированы 7 больных в объеме лобэктомии (5) или пневмонэктомии (2) и в 1 наблюдении произведена паллиативная пневмонэктомия (табл. 2).

Коррекция сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе была осуществлена путем коронарного шунтирования у 6 больных (по методике off pump - у 2, в условиях ИК - у 4, из них одному выполнено повторное аортокоронарное шунтирование - АКШ). Одному больному была произведена каротидная эндартерэктомия, другому - закрытая комиссуротомия митрального клапана. При этом у 3 из 8 пациентов был использован один хирургический доступ - полная продольная стернотомия (2) или боковая торакотомия по пятому межреберью слева (1). 7 больным первым был выполнен сердечно-сосудистый этап и лишь в 1 наблюдении первоначально произведена лобэктомия с последующим коронарным шунтированием в условиях ИК.

Приводим наблюдение.

У больного О., 68 лет, при очередной профилактической флюорографии была выявлена опухоль верхней доли левого легкого. При обследовании в поликлинике РОНЦ подтвержден диагноз периферического рака легкого, но при функциональном обследовании по результатам проведенных нагрузочных проб установлена безболевая ишемия миокарда, а при коронароангиографии - многососудистое критическое поражение коронарного русла. С учетом высокого коронарного риска предстоящего хирургического лечения по поводу рака легкого принято решение о выполнении одномоментной сочетанной операции. Стабильное течение коронарной болезни, отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда, нарушений локальной сократимости и снижения фракции выброса миокарда левого желудочка позволили принять решение о выполнении первым этапом оперативного вмешательства на легком. Больной оперирован в торакальном отделении РОНЦ совместно с бригадой коронарных хирургов. После боковой торакотомии слева по пятому межреберью в положении больного на правом боку выполнена стандартная верхняя лобэктомия слева с лимфаденэктомией из корня легкого и средостения, включая удаление парааортальных, субаортальных, бифуркационных, нижних параэзофагеальных лимфоузлов и лимфоузлов левой легочной связки (рис. 1).

Торакальный этап завершен дренированием левой плевральной полости двумя дренажами и ушиванием раны.

Вторым этапом в положении больного на спине с использованием трансстернального доступа выполнено коронарное шунтирование в условиях ИК (рис. 2).

Второй этап операции завершен деканюляцией, инактивацией гепарина протамина сульфатом, дренированием переднего средостения, полости перикарда и ушиванием стернотомной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки после симультанной операции. При гистологическом исследовании удаленной опухоли получены данные, свидетельствующие об умеренно дифференцированной аденокарциноме, соответствующей Т2аN0М0 (Iб стадия). Больной находится под наблюдением более 2 лет без признаков прогрессирования рака легкого и проявлений ИБС.

С использованием последовательной тактики по поводу рака легкого радикально оперированы 27 больных в объеме лобэктомии (21), пневмонэктомии (5) или билобэктомии (1). При этом также обязательным этапом операции по поводу рака легкого было выполнение лимфаденэктомии из корня легкого и средостения на стороне поражения. У 2 больных оперативное вмешательство было ограничено пробной торакотомией или стернотомией, в 1 наблюдении произведена лишь паллиативная вертебропластика по поводу солитарного метастаза рака легкого в позвоночник.

По поводу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний коронарное шунтирование было выполнено 11 пациентам (в 5 наблюдениях - по методике off pump), коронароангиопластика со стентированием - 15, каротидная эндартерэктомия - 2, коронарное шунтирование сочеталось с протезированием аортального клапана в 1 наблюдении, из-за распространенности рака легкого оперативное вмешательство было ограничено пробной стернотомией без хирургической коррекции сопутствующей ИБС в 1 наблюдении (больной включен в группу последовательно оперированных).

В 28 наблюдениях при последовательной тактике хирургическая коррекция сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний была произведена первым этапом и лишь 1 пациенту из-за развития в послеоперационном периоде после лобэктомии нестабильной стенокардии на фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности в экстренном порядке была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием коронарных артерий.

Интервал между сердечно-сосудистым этапом и операцией по поводу рака легкого был от 0,3 до 4,9 мес (в среднем - 1,8 мес).

Приводим наблюдение.

У больного 63 лет в ноябре 2009 г. при профилактической рентгенографии органов грудной клетки выявлена опухоль левого легкого, направлен в РОНЦ, где при обследовании в поликлинике выявлен периферический немелкоклеточный рак верхней доли левого легкого без признаков диссеминации опухолевого процесса (рис. 3).

На протяжении последних 8 лет пациента беспокоили пароксизмы мерцательной аритмии, купируемые медикаментозно, перенес задний мелкоочаговый инфаркт миокарда в апреле 2008 г. По результатам обследования сопутствующая ИБС характеризовалась как стенокардия покоя и малых нагрузок (аритмический эквивалент). При ЭхоКГ выявлены признаки нарушения локальной сократимости миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка до 47% и признаки вторичной дилатационной кардиомиопатии. При коронароангиографии обнаружено критическое поражение коронарного русла - стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 80% с надрывом капсулы стенозирующей атеросклеротической бляшки и стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) до 60%. Принято решение первым этапом выполнить реваскуляризацию миокарда в условиях специализированной клиники. В связи с развитием нестабильной стенокардии в специализированной кардиохирургической клинике по жизненным показаниям 25.10.10 выполнена ТЛБАП со стентированием ПКА, ПМЖВ и левой коронарной артерии (использованы стенты без лекарственного покрытия) (рис. 4).

Вторым этапом через 1,9 мес после ТЛБАП со стентированием коронарных артерий произведена радикальная верхняя лобэктомия слева с лимфаденэктомией из корня легкого и средостения. На 3-и сутки после лобэктомии больной был повторно оперирован в связи с лимфореей. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после плановой и 7-е сутки после экстренной операции. При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях опухоли легкого получены данные о наличии нейроэндокринного рака высокой степени злокачественности, соответствующий рТ3N0М0 (IIб стадия). В настоящее время по месту жительства больному проводится адъювантная химиотерапия, проявлений тяжелой сопутствующей ИБС нет.

При последовательной тактике у 13 (25,5%) из 51 больного раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС после сердечно-сосудистого этапа хирургическое лечение по поводу рака легкого выполнено не было. На первом этапе этим больным было произведено коронарное шунтирование (6) или ТЛБАП со стентированием (7). Из-за развития осложнений после реваскуляризации миокарда второй этап не был произведен в 5 (38,5%) наблюдениях (в 2 наблюдениях с летальным исходом), из-за прогрессирования рака легкого между этапами - в 3 (23,1%), в связи с отказом больных от оперативного вмешательства на легком - в 2 (15,4%), в связи с развитием инфаркта миокарда накануне операции на легком через 3 мес после АКШ - в 1 (7,7%), распространенностью рака легкого на момент принятия решения о хирургической коррекции сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания - в 1 (7,7%) и из-за невозможности радикального лечения сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания - также в 1 (7,7%) наблюдении.

По поводу рака легкого была проведена химиолучевая терапия 5 больным этой группы, только химиотерапия - 4, были выписаны на симптоматическую терапию 2 больных.

Таким образом, хирургическое лечение тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний было выполнено 98% (50 из 51) больных раком легкого. В 1 (2%) наблюдении из-за распространенности рака легкого операция была ограничена пробной стернотомией без реваскуляризации миокарда. Оперативные вмешательства по поводу рака легкого были выполнены 74,5% (38 из 51) больных: радикальные - 64,7% (33 из 51), паллиативные - 5,9% (3 из 51), пробные - 3,9% (2 из 51) больных. Одномоментно оперированы 15,7% (8 из 51), последовательно - 58,8% (30 из 51) больных. При последовательной тактике 25,5% (13 из 51) больных оперативное вмешательство по поводу рака легкого вторым этапом выполнено не было. В 21,6% (11 из 51) наблюдений (9 неоперированных по поводу рака легкого больных и 2 после пробных операций) была проведена химиотерапия или химиотерапии в комбинации с лучевой терапией. 7,8% (4 из 51) больных противоопухолевое лечение не проводилось, поскольку 2 (3,9%) были выписаны на симптоматическую терапию, 2 (3,9%) умерли от развившихся осложнений после сердечно-сосудистого этапа хирургического лечения.

Всего осложнения после вмешательств по поводу рака легкого и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний развились у 54,9% (28 из 51) больных, летальность составила 7,8% (умерли 4 из 51 больного).

Из числа больных, оперированных по поводу рака легкого и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения в интра- и послеоперационном периоде развились у 57,9% (22 из 38), летальным исходом у 5,3% (2 из 38): при одномоментных оперативных вмешательствах - соответственно у 62,5% (5 из 8) и 12,5% (1 из 8), при последовательной тактике - у 56,7% (17 из 30) и 3,3% (1 из 30). При последовательной тактике, когда первым выполнялся сердечно-сосудистый этап, после операции летальных исходов не было.

Осложнения симультанных операций: нарушения сердечного ритма - у 2 (25%) больных, отек единственного правого легкого и частичная несостоятельность культи левого главного бронха - у 1, транзиторная ишемия миокарда и ОНМК по ишемическому типу - у 1 больного. Указанные осложнения были купированы консервативными мероприятиями. У 1 (12,5%) больного для остановки послеоперационного кровотечения дважды потребовалась повторная операция, развившийся в последующем инфаркт миокарда стал причиной летального исхода.

При последовательной тактике лечения осложнения сердечно-сосудистого этапа были выявлены у 26,7% (8 из 30) больных с летальным исходом в 3,3% (1 из 30) наблюдений, при этом наиболее частыми осложнениями были нарушения сердечного ритма - у 4 (13,3%) больных, инфаркт миокарда (в 1 наблюдении ставший причиной летального исхода) и по 1 (3,3%) наблюдению осложнения были представлены дисциркуляторной энцефалопатией, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и нестабильностью грудины. При выполнении оперативных вмешательств по поводу рака легкого осложнения развились у 43,3% (13 из 30) больных, летальных исходов в интра- и послеоперационном периоде не было. В этой группе больных осложнения чаще были представлены пневмонией - у 5 (16,7%) из 30 пациентов, реже - дисциркуляторной энцефалопатией или тромбозом глубоких вен нижних конечностей - по 2 (6,7%) наблюдения, по 1 (3,3%) наблюдению - гнойным эндобронхитом, пароксизмом мерцательной аритмии, инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, внутриплевральным кровотечением, лимфореей, нагноением послеоперационной раны и острой задержкой мочи. Осложнения на сердечно-сосудистом и торакальном этапах были выявлены у 4 (13,3%) из 30 больных.

При последовательной тактике у 12% (5 из 42) больных развившиеся осложнения после сердечно-сосудистого этапа стали причиной невыполнения операции по поводу рака легкого и были представлены остеомиелитом грудины с медиастинитом, тромбоэмболией легочной артерии, почечной и дыхательной недостаточностью, почечной недостаточностью на фоне декомпенсированного сахарного диабета и рецидивирующим инфарктом миокарда. Развившиеся осложнения в последних двух наблюдениях стали причиной летального исхода. Таким образом, в целом осложнения и летальность после сердечно-сосудистого этапа при последовательной тактике составили соответственно 31% (13 из 42) и 7,1% (3 из 42).

Осложнения в интра- и послеоперационном периоде у всех оперированных по поводу рака легкого с тяжелыми сопутствующими заболеваниями были зафиксированы у 11,8% (6 из 51) больных; инфаркт миокарда - у 9,8% (5 из 51), ОНМК - у 2% (1 из 51). Летальность составила 5,9% (3 из 51), причиной летального исхода во всех наблюдениях был инфаркт миокарда.

В группе больных, оперированных по поводу рака легкого и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда или ОНМК развились в 13,2% (5 из 38) наблюдений с летальностью 5,3% (2 из 38): при одномоментных вмешательствах - в 25% (2 из 8; по 1 наблюдению инфаркт миокарда и ОНМК), при этом инфаркт миокарда стал причиной летального исхода, что составило 12,5% (1 из 8), при последовательной тактике - в 10% (3 из 30) с летальным исходом от инфаркта миокарда в 3,3% (1 из 30). При последовательной тактике после сердечно-сосудистого этапа инфаркт миокарда развился в 6,7% (2 из 30) наблюдений с летальностью 3,3% (1 из 30). При выполнении оперативного вмешательства по поводу рака легкого вторым этапом, после хирургической коррекции сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда развился лишь в 1 (3,6%) наблюдении из 28, а интра- и послеоперационная летальность отсутствовала.

Таким образом, эффективность хирургической коррекции тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в профилактике развития инфаркта миокарда и ОНМК в интра- и послеоперационном периоде составила 86,8%, при одномоментных вмешательствах - 75%, при последовательной тактике, когда первым выполнялся сердечно-сосудистый этап, была наивысшей - 96,4%.

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями был использован метод Kaplan-Meier. Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость больных составила соответственно 76, 40,1 и 25,5%, медиана выживаемости - 22,6 мес.

В группе радикально оперированных больных по поводу рака легкого с хирургической коррекцией сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 80, 55,7 и 39%, медиана выживаемости - 38,7 мес. При этом в отдаленные сроки от прогрессирования рака легкого умерли 10 (32,3%) больных, от осложнений сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний - 3 (9,7%), от прогрессирования метахронного рака толстой кишки - 1 (3,2%) больной. Оставшиеся 17 (54,8%) больных продолжают наблюдаться без признаков прогрессирования рака легкого и проявлений тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

После паллиативных операций все 3 больных умерли от прогрессирования рака легкого, при этом 2 пациента пережили 1 год, 3- и 5-летняя выживаемость отсутствовала.

После пробных вмешательств оба пациента, пережив 1 год после операции, умерли от прогрессирования рака легкого в одном наблюдении и от острой сердечно-сосудистой недостаточности в другом (рис. 5).

В группе больных, не оперированных по поводу рака легкого, 1- и 3-летняя выживаемость составила соответственно 63 и 19%, но ни один пациент не пережил 5 лет. В отдаленные сроки вследствие прогрессирования рака легкого умерли 63,6% (7 из 11) больных, от кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки - 1 (9,1%), продолжают наблюдаться в сроки от 13,2 до 21,4 мес после консервативного противоопухолевого лечения без проявлений тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 27,3% (3 из 11) больных.

Согласно полученным нами результатам, одномоментные операции, выполненные по поводу рака легкого и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, отличаются большим количеством осложнений и высокой летальностью по сравнению с поэтапно произведенными оперативными вмешательствами. Однако количество наблюдений небольшое. В то же время необходимо отметить, что при последовательной тактике операция по поводу рака легкого не была выполнена из-за прогрессирования опухолевого процесса между этапами у 5,9% (3 из 51) больных, а 3,9% (2 из 51) больных отказались от второй большой операции.

Использование миниинвазивных хирургических методик для коррекции сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у больных раком легкого, безусловно, остается на сегодняшний день актуальным, на что указывает ряд публикаций [1, 4, 8, 18-20].

Но небольшое количество оперированных нами больных по-прежнему не позволяет сделать окончательных выводов о преимуществах и недостатках тех или иных хирургических подходов у этой сложной группы пациентов.

Таким образом, накопленный опыт показал, что внедрение в клиническую практику современных методов хирургической коррекции тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний при раке легкого позволяет расширить круг радикально оперированных больных и снизить риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периоде. В группе радикально оперированных удалось достичь 3- и 5-летней выживаемости соответственно у 55,7 и 39% больных. Наибольшая эффективность в профилактике инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения во время и после оперативных вмешательств по поводу рака легкого была отмечена при последовательной тактике, когда первым этапом выполнялась сердечно-сосудистая операция. В этой группе больных была наименьшей частота развития инфаркта миокарда (3,6%) и отсутствовали летальные исходы в интра- и послеоперационном периоде.