В последние годы хронический панкреатит (ХП) стал наиболее частым заболеванием поджелудочной железы (ПЖ) [1, 7]. Тем не менее предметами дискуссий остаются не только уточнение определения, но и сама нозологическая форма ХП. Отсутствует общепринятая унифицированная классификация ХП. В классификациях последних лет положительным следует считать тенденцию выделения осложненных и неосложненных форм ХП [4, 17]. Осложненные формы ХП являются преимущественно хирургическими проблемами [3, 6]. Одним из тяжелых и нередких осложнений ХП является механическая желтуха (МЖ), обусловленная сдавлением общего желчного протока (ОЖП) увеличенной головкой ПЖ [2]. Применяемые у этих больных варианты билиодигестивного анастомоза в качестве основного вмешательства устраняли МЖ, но не избавляли от прогрессирования ХП. При наиболее тяжелых формах ХП с преимущественным поражением головки ПЖ, осложненных билиарной обструкцией, стала проводиться панкреатодуоденальная резекция (ПДР) [9]. Однако изучение результатов этих вмешательств показало, что удаление двенадцатиперстной кишки (ДПК) и привратника при ПДР в отдаленном периоде приводит к выраженным метаболическим нарушениям и ухудшению качества жизни больных [5, 16].

Современная патофизиологическая концепция рассматривает болевой синдром при ХП как следствие повреждения интрапанкреатических нервов (нейропатия), количество окончаний которых увеличивается, а структура меняется, что обусловлено освобождением нейропептидов и их взаимодействием с иммунными клетками, цитокинами и факторами роста нервов [8, 10, 15]. В последние годы ряд исследователей обоснованно стали считать, что фиброз головки ПЖ («головчатый панкреатит»), сопровождаясь морфологическими изменениями ее нервных структур, является «триггером», «основным субстратом», «водителем ритма» и дальнейшим «двигателем» патологических изменений для всей ПЖ [10]. Поэтому дуоденосохраняющая изолированная резекция пораженной головки ПЖ с использованием вариантов методик Beger и Frey - это один из основных факторов устранения или уменьшения болей и сдерживания патологического процесса в остающихся отделах ПЖ [12, 14]. Тем не менее этой концепции придерживаются не все специалисты.

У больных с выраженной МЖ изолированную резекцию головки ПЖ необходимо дополнять формированием билиодигестивного анастомоза.

В. Gloor совместно с хирургами Бернского университета в 2001 г. модифицировали операцию по Н. Beger, которая стала называться «бернский способ» субтотальной резекции головки ПЖ [17]. При этой операции ткань головки ПЖ иссекают без пересечения перешейка ПЖ над мезентерикопортальным венозным руслом, что делает вмешательство более безопасным. При МЖ выделяют ОЖП и рассекают его выше стриктуры. Затем для оттока желчи ОЖП фиксируют к соединительнотканной пластинке по типу открытой двери в полость, образовавшуюся после субтотального иссечения головки ПЖ. Далее формируют анастомоз с выделенной по Ру петлей тощей кишки. Следовательно, выбор варианта оперативного вмешательства при ХП, осложненном МЖ, остается актуальным.

Нашей целью явилось изучение отдаленных результатов и качества жизни больных с помощью русской версии опросника MOS-SF-36 и проведением сравнительной оценки различных видов оперативного вмешательства при ХП, осложненном МЖ.

Проанализированы результаты лечения 44 больных ХП, осложненным нарастающей МЖ, оперированных нами с 1994 г. по февраль 2012 г. Среди них было 8 (18,2%) женщин и 36 (81,8%) мужчин. Средний возраст оперированных составлял 48,3±0,7 года. Причинами ХП были алкоголь у 35 (79,5%), желчнокаменная болезнь у 4 (9,1%), травма ПЖ у 1 (2,3%) больного. В 4 (9,1%) наблюдениях точная причина ХП не установлена. Показатели общего билирубина крови у них варьировали от 98 до 236 мкмоль/л, составляя в среднем 129,3±25,4 мкмоль/л. Как правило, МЖ развивалась постепенно. Следует подчеркнуть, что в анамнезе у 8 из них отмечались приступы рецидивирующей желтухи, появляющейся в период обострения процесса в ПЖ. В эти периоды интенсивность МЖ была незначительной. Во всех наблюдениях МЖ являлась следствием компрессии интрапанкреатической части ОЖП увеличенной и фиброзно-измененной головкой ПЖ (рис. 1).

Диагноз ХП устанавливали на основании комплексного физикального и лабораторно-инструментального обследования, которое включало клиническую оценку общего состояния больного, а также функций органов и систем, диагностику основного и сопутствующих заболеваний, установление показаний и противопоказаний к выполнению определенного вида оперативного вмешательства. Больным выполняли УЗИ, ЭГДС, ЭРХПГ, КГ. По показаниям применяли МСКТ и МРТ. 23 больным с показателями билирубина свыше 150 мкмоль/л и выраженными признаками печеночной недостаточности проводили предоперационную декомпрессию желчных протоков с помощью чрескожной чреспеченочной холецистостомии или чрескожной чреспеченочной холангиостомии под ультразвуковым контролем. Всем проводили предоперационную подготовку.

ПДР выполнена 25 больным. Показаниями к ней послужили клиническая картина осложненного ХП; большие размеры фиброзно-измененной головки ПЖ, особенно содержащей полостные образования (хронический солитарный абсцесс или множественные мелкие абсцессы, кисты); калькулез и кальциноз; компрессия ДПК и дистальной части ОЖП, осложненная МЖ; во многих наблюдениях сдавление мезентерико-портального венозного тракта. Размеры резко увеличенной и фиброзно-измененной головки ПЖ варьировали от 6,2 до 9,8 см (в среднем 7,7±0,9 см). В 4 наблюдениях показанием к ПДР стали обоснованные трудности дифференциальной диагностики ХП и рака головки ПЖ.

У 19 больных использовали «бернский способ» субтотальной резекции головки ПЖ со вскрытием ОЖП и формированием единого анастомоза. Следует отметить, что у этих больных диаметр фиброзно-измененной головки ПЖ составлял от 4,7 до 6,2 см (в среднем 5,5±0,3 см). Тем не менее у них была стойкая МЖ. Продолжительность заболевания составляла от 2 до 7 лет (в среднем 4,3±1,9 года).

Качество жизни больных, оперированных по поводу ХП, оценивали с помощью русской версии опросника MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36 - исследование медицинских результатов - SF-36). MOS-SF-36 является одним из самых популярных неспецифических опросников по качеству жизни. Опросник состоит из трех уровней: пункты (вопросы); 8 шкал; 2 суммарных измерения, которые объединяются в шкалы. Всего в методике 36 пунктов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам, каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал. Результаты предоставляли в виде оценок в баллах по этим 8 шкалам в диапазоне от 0 до 100 (более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни). Обработку шкал SF-36 проводили с использованием SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide и специального лицензионного авторского пакета статистических программ. Статистическую обработку полученных цифровых данных, графическое оформление осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Ink, США). Нормальность распределения оценивали по критериям Левене и Холмогорова-Смирнова. Цифровые данные представляли в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Достоверность различий между группами при соблюдении условий нормального распределения оценивали по t-критерию Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному - по критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

В наших наблюдениях особенностью ПДР при ХП было постоянное наличие плотного инфильтрата в области головки ПЖ и сращений с крупными сосудами. На реконструктивном этапе операции в настоящее время отдаем предпочтение формированию панкреатоеюноанастомоза конец в бок прецизионным узловым швом. Всем оперированным больным выполняли гепатикоеюноанастомоз конец в бок. В послеоперационном периоде умерли 2 (8%) больных. Изучены отдаленные результаты после ПДР в сроки от 6 мес до 14 лет у 19 больных. Судьба 4 больных неизвестна. За анализируемый период умерли 4 (21,05%) больных. Основными причинами летального исхода были цирроз печени (1), инсульт (1), осложнения инсулинзависимого сахарного диабета (2). Для объективизации оценки результатов хирургического лечения клинические данные дополняли данными лабораторных и инструментальных исследований - УЗИ, КТ, ФЭГДС. Хорошими результаты признаны у 5 (26,3%) больных. Все оперированные отметили исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома, при этом не требовалось постоянного приема лекарственных препаратов. В течение ближайших 6 мес после операции масса тела больных частично восстанавливалась и затем оставалась стабильной. Изучение белкового обмена показало, что уже в ближайшие месяцы после операции уровень общего белка приближался к норме, однако была вторичная диспротеинемия. В дальнейшем содержание альбумина восстанавливалось до нормы. На фоне периодического приема панкреатических ферментов нарушения пищеварения у больных данной группы имеют компенсаторный характер, проявляясь умеренно выраженной внешнесекреторной недостаточностью и панкреатической диспепсией. По данным УЗИ и КТ, изменения главного панкреатического протока (ГПП) незначительны, также отмечается некоторое увеличение размеров тела и хвоста ПЖ с повышенной эхоплотностью паренхимы. У 3 больных работоспособность сохранена, 2 находятся на пенсии по возрасту. При исследовании качества жизни с помощью опросника MOS-SF-36 средний показатель по шкале физического здоровья составил 79±4,9, по шкале психологического здоровья - 72±4,8 (рис. 2).

Удовлетворительные результаты лечения отмечены у 6 (31,5%) больных. Все респонденты отмечают, что, несмотря на периодические атаки, болевой синдром менее интенсивен, чем до операции. Частота обострений ХП у них не превышает 1-2 раз в год. По данным УЗИ и КТ, сохраняются диффузные изменения паренхимы ПЖ с преимущественным повышением ее эхоплотности. ГПП не расширен. Биохимические показатели крови сохраняются в пределах нормы. Компенсированный панкреатогенный сахарный диабет отмечается у 3 больных.

2 больных находятся на пенсии по возрасту. У 2 оперированных работоспособность сохранена, 2 пациента имеют инвалидность в связи с ограничением работоспособности. При изучении качества жизни у больных этой группы средний показатель физического здоровья по шкале опросника MOS-SF-36 составил 67±3,2 балла, что достоверно выше аналогичного показателя до операции (51±4,1 балла). Средний показатель психологического здоровья составил 70±4,5 балла, что также достоверно выше данного показателя до операции (42±4,3 балла) (р<0,05).

Неудовлетворительные результаты лечения констатированы у 4 (21,5%) больных. У всех лиц этой группы отмечен тяжелый панкреатогенный сахарный диабет. Выраженная внешнесекреторная недостаточность требует практически постоянного приема ферментных препаратов. Частота обострений ХП достигает 5-6 раз в год. Все больные данной группы находятся на инвалидности. Из сопутствующих заболеваний у них превалирует цирроз печени. При изучении качества жизни с помощью опросника MOS-SF-36 общий физический компонент здоровья у них составил 54±2,5 балла, общий психологический компонент здоровья - 35±2,8 балла. При сравнении средних значений по всем шкалам данной анкеты установлено, что нет достоверного различия с аналогичными значениями до оперативного вмешательства.

Следовательно, ПДР при осложненных формах ХП является эффективной операцией, позволяющей устранить основной патологический процесс и значительно улучшить качество жизни больных. При этом не только профилактируется возможность злокачественной трансформации, но и устраняются ошибки диагностики малигнизации. При выписке из стационара все оперированные отметили исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома. Наличие довольно большого числа неудовлетворительных результатов и летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде после ПДР обусловлено длительной задержкой выполнения операции, несмотря на наличие осложненной формы ХП (средняя продолжительность заболевания до вмешательства составляла 7,6 года).

Во вторую группу включены 19 больных, которым выполнена изолированная резекция головки ПЖ. В послеоперационном периоде летальных исходов не было. Изучены отдаленные результаты в сроки от 1 года и до 5 лет после операции. На момент обследования все остаются живыми. Исследование качества жизни с помощью опросника MOS-SF-36 в данной группе больных демонстрирует достоверное увеличение показателей по всем шкалам в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с аналогичными показателями до операции (рис. 3).

В отдельную группу включены 29 больных. В этих наблюдениях с 1992 по 2002 г. в различных лечебных учреждениях при ХП, осложненном МЖ, в качестве основного вмешательства был сформирован билиодигестивный анастомоз. В 17 наблюдениях наложен холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну, в 12 - холедохоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки. У всех оперированных больных МЖ разрешена. Тем не менее ни у одного из них не было хороших отдаленных результатов, поэтому в сроки от 6 мес и до 4 лет (в среднем 1,4±0,3 года) после вмешательства эти больные были направлены к нам на лечение. Возраст больных варьировал от 42 до 63 лет (в среднем 51±2,2 года). Среди них было 23 мужчины и 6 женщин. Нами повторно оперированы 17 больных. В 11 наблюдениях выполнена ПДР, в 6 сформирован продольный панкреатоеюноанастомоз.

В остальных 12 наблюдениях в связи с тяжестью состояния больных и наличием необратимых изменений во всей ПЖ операции не производили. Следовательно, формирование билиодигестивного анастомоза в качестве основного оперативного вмешательства при ХП, осложненном МЖ, не сопровождается хорошими отдаленными результатами и не предотвращает прогрессирование патологического процесса в ПЖ.

Таким образом, тяжелобольным хроническим панкреатитом, осложненным механической желтухой, показаны высокотехнологичные оперативные вмешательства. Исследования показали, что бернский вариант дуоденосохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы у этих больных имеет несомненные преимущества по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией. Эти операции существенно расширили арсенал операций при хроническом панкреатите. Тем не менее по нашему опыту имеется группа больных хроническим панкреатитом с механической желтухой и другими осложнениями, которым необходимо выполнять панкреатодуоденальную резекцию. Ее проведение больным этой группы требует тщательной предоперационной подготовки, совершенной техники выполнения и качественного послеоперационного ведения. Полученные результаты свидетельствуют, что хирургическая тактика при хроническом панктреатите остается многовариантной, а стабилизация патологического процесса в поджелудочной железе после оперативных вмешательств во многом зависит от своевременности их выполнения.