Введение
В последнее десятилетие неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) все больше становится предметом пристального внимания врачей разных специальностей, так как у этих пациентов выше риск формирования сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований и другой патологии [1—3]. Различные экспертные сообщества считают, что скрининг и лечение НАЖБП — приоритетное направление для снижения риска кардиоваскулярных катастроф [4]. Ввиду мультифакториального патогенеза и влияния метаболических факторов в развитии и прогрессировании НАЖБП международный консенсус в 2020 г. предложил заменить термин «Неалкогольная жировая болезнь печени» на «Метаболически-ассоциированную жировую болезнь печени» [5]. Модификация образа жизни посредством диетических ограничений и планомерного снижения массы тела в настоящее время является стратегией немедикаментозной терапии. Поскольку ни одна специфическая лекарственная молекула еще не одобрена специально для лечения НАЖБП, диетические рекомендации и увеличение физической активности, как правило, считаются краеугольными камнями лечения этого заболевания.
Цель исследования — оценить качество жизни, пищевого поведения и двигательной активности респондентов с НАЖБП, выявить общие закономерности этих показателей и на основании полученной информации оптимизировать тактику ведения пациентов с данной патологией.
Материал и методы
Нами проведено формирование когорты 120 пациентов с НАЖБП. Набор исследовательской группы осуществлялся в медицинских организациях г. Омска амбулаторно-поликлинического профиля. Всеми пациентами дано информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Затем нами проведены сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, осмотр, анализ данных инструментальных и лабораторных исследований. Диагноз верифицировали в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации по ведению пациентов с НАЖБП [6]. Согласно опросникам AUDIT и CAGE, избыточного употребления алкоголя и хронического злоупотребления ни у кого из респондентов не было, что закономерно и подтверждает правильность установленного диагноза НАЖБП. Затем пациентам предложено выполнение дополнительных лабораторных исследований и выполнение эластометрии печени. В рамках настоящего исследования проведено онлайн-анкетирование.
Средний возраст респондентов составил 46 (41—57) лет. Опрос проведен в период с сентября 2022 по март 2023 г. с использованием стандартизированных опросников.
Для сбора информации о питании и пищевом поведении пациентам предложено заполнение анкет (Голландский опросник пищевого поведения (DEBQ) и опросник «Информация о питании и пищевом поведении», разработанный на кафедре гигиены, питания человека ФГБОУ ВО ОмГМУ (заведующий кафедрой д-р. мед. наук, проф. Д.В. Турчанинов).
DEBQ предназначен для выявления ограничительного, эмоциогенного и экстернального типов пищевого поведения [7, 8]. Методика состоит из 33 вопросов, каждый из них имеет 5 вариантов ответа: «никогда», «редко», «иногда», «часто», «очень часто», которые оцениваются по шкале от 1 до 5, за исключением 31 пункта, имеющего обратные значения. Опросник, разработанный на кафедре гигиены, питания человека ФГБОУ ВО ОмГМУ и апробированный в межрегиональных эпидемиологических исследованиях [9], состоит из 39 вопросов, касающихся изучения структуры и доступности продуктов питания.
Для оценки составляющих здоровья, которые не являются специфичными для возрастных групп, определенных заболеваний или программ лечения, использовали опросник оценки качества жизни SF-36 в русскоязычной версии. Опросник содержит 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100 означает полное здоровье. Все шкалы формируют два основных компонента здоровья: физический и психологический. Использование опросника SF-36 широко распространено при различной патологии внутренних органов: артериальной гипертензии, бронхиальной астме, ревматоидном артрите, ожирении, недифференцированной дисплазии соединительной ткани [10—12].
Для оценки симптомов использован опросник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale — шкала оценки желудочно-кишечных симптомов) в русскоязычной версии. Этот опросник предназначен для характеристики патологии желудочно-кишечного тракта. Он состоит из 15 пунктов, преобразуемых в 6 шкал, включающих отдельные синдромы (абдоминальный болевой, рефлюкс-синдром, диспептический, диарейный, синдром запоров) и общий балл. Выраженность клинических проявлений каждого синдрома определяется в баллах от 1 до 7, где 1 — отсутствие симптомов, 7 — очень сильно беспокоящие симптомы. Подсчет баллов по разным шкалам производится путем сложения результатов, полученных при ответе на определенные вопросы [13].
Для оценки двигательной активности респондентов использовали опросник двигательной активности ОДА-23. Он состоит из 35 вопросов, 23 из них служат непосредственно для определения уровня двигательной активности. Ряд вопросов посвящен инвалидности, вредным привычкам и др.
Для исключения избыточного употребления алкоголя использованы опросники Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) и CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener).
На клиническом приеме пациентов анкетировали с использованием гугл-формы «Опросник для пациентов с НАЖБП», созданной на кафедре факультетской терапии и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России.
После обработки полученные данные проанализировали в зависимости от типа опросника. Работа с данными исследования и графический анализ осуществлялись с помощью программного пакета Microsoft office 2019, статистический анализ — с использованием STATISTICA 12.0. Количественные данные представлены в виде среднего с указанием стандартного отклонения, а также в виде медианы с указанием 25 и 75 процентилей для величин с неправильным распределением. Качественные данные представлены в виде долей (%) и абсолютных чисел. Взаимосвязи между показателями оценивали с помощью корреляции Спирмена (rs), а также критерия Вальда—Вольфовица. Нулевая гипотеза отвергалась при значениях p≤0,01.
Результаты
Результаты анкетирования по опроснику GSRS показали, что наиболее выраженным синдромом у пациентов с НАЖБП является диспептический синдром. За ним следуют диарейный синдром и синдром запора, что, вероятно, может быть ассоциировано с нарушением пристеночного и полостного пищеварения вследствие развития гепатогенной мальдигестии и мальабсорбции, а также может быть отражением нарушения состава и количества кишечной микробиоты, которые рассматриваются в качестве одного из патогенетических механизмов НАЖБП [14]. Реже всего встречаются рефлюкс-синдром и абдоминальная боль (рис. 1). Синдром диспепсии различной степени выраженности отмечен у всех пациентов. Средняя оценка по данному показателю составила 10,58±5,21 балла. Наиболее часто пациенты оценивали интенсивность диспепсии от 1 балла (незначительный дискомфорт) до 4 баллов (относительно сильный, но терпимый дискомфорт). Средняя оценка диарейного синдрома составила 6,26±3,63 балла. Самые частые оценки — 1 (не беспокоило) и 2 балла (почти не беспокоило). Средняя оценка синдрома запоров — 7±3,97 балла. Наиболее часто встречающаяся оценка — 2 балла (почти не беспокоил). Величина средней оценки рефлюкс-синдрома и абдоминальной боли — 5,53±3,4 и 5,42±2,78 балла соответственно.
Рис. 1. Результаты опросника GSRS у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.
При активном расспросе установлено, что пациенты с НАЖБП более чем в половине (56%) случаев обращались за медицинской помощью из-за изменений в биохимическом анализе крови (подъем уровня трансаминаз) при условии отсутствия жалоб или направлены смежными специалистами. Жалобы со стороны верхних отделов пищеварительного тракта (изжога, жжение в эпигастрии и боль в эпигастрии) отмечали 36 (16,7%) пациентов. Чаще всего при активном расспросе пациенты предъявляли жалобы на боль в правом подреберье — 62 (28,7%) пациента, дискомфорт в этой же области — 60 (27,8%), горечь во рту — 69 (31,9%), повышенную утомляемость — 54 (25%) и общую слабость (53 (24,5%).
Согласно результатам анкетирования по опроснику качества жизни SF-36, у пациентов с НАЖБП отмечены высокие показатели по шкале «Психологический компонент здоровья» — медиана 38,3 балла, средняя оценка 40,16±11,85 балла (рис. 2), что говорит о психоэмоциональной устойчивости пациентов с НАЖБП, наличии низкого риска депрессии, тревожных переживаний и психического неблагополучия. В эту шкалу включены ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность и психическое здоровье. По результатам оценки в структуру психического компонента здоровья наиболее серьезный вклад для пациентов с НАЖБП вносит социальное функционирование (69,74±25,8 балла), что свидетельствует об отсутствии ограничений социальной активности (общения) в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. По шкалам «Психическое здоровье», «Функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» и «Жизненная активность» респонденты набрали среднее количество баллов 55,58±22,1; 42,1±45,6; 48,69±20,4 соответственно.
Рис. 2. Результаты опросника качества жизни SF-36 у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.
Медиана оценок по шкале «Физический компонент здоровья» составила 39,94 балла, средняя оценка — 40,07±8,4 балла. В эту шкалу включены ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья и физическое здоровье. Полученные данные говорят, что для пациентов с НАЖБП более характерно снижение физической активности на фоне болезни, что может быть обусловлено частым коморбидным течением этого заболевания печени с ожирением, метаболическим синдромом, дегенеративными заболеваниями суставов и сердечно-сосудистой патологией.
При анкетировании по опроснику двигательной активности (ОДА 23+) получены следующие результаты: большинство респондентов отметили умеренную физическую активность (47%), высокую физическую активность — 26% опрошенных, очень высокую физическую активность — 21%. Низкая физическая активность зафиксирована у 5% опрошенных. Ходят пешком от 30 до 60 минут в день 52% респондентов, 73% проходят за сутки более 1 км. Вместе с тем 63% на момент опроса не занимаются физическими упражнениями специально, указанная ими физическая активность является частью их повседневной деятельности.
Оценка пищевого поведения, согласно результатам анкетирования по опроснику DEBQ, показала наличие у большинства (52%) респондентов экстернального типа пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу. Средняя оценка по этой шкале — 3,07±0,7 балла. Следующей по величине показателя является модель ограничительного пищевого поведения, которое характеризуется преднамеренными усилиями, направленными на достижение или поддержание желаемого веса посредством самоограничения в питании. Среднее количество баллов по этой шкале — 2,6±0,8 балла, данный стиль пищевого поведения выявлен у 36% пациентов. Эмоциональный тип пищевого поведения, при котором желание поесть возникает в ответ на различные эмоциональные состояния, выявлен у 12% пациентов, средняя оценка — 2,2±1,03 балла. Результаты опроса наглядно представлены на рис. 3.
Рис. 3. Результаты оценки пищевого поведения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.
Анализ пищевых предпочтений респондентов выполнен на основе анкетирования по опроснику, разработанному на кафедре гигиены, питания человека ФГБОУ ВО ОмГМУ (см. таблицу). Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов с НАЖБП употребляют свежие фрукты и овощи 1 раз в неделю (около 172 г в сутки), то есть менее нормы, рекомендованной ВОЗ (450 г в сутки). Это происходит, несмотря на осведомленность о нормах питания (среднее значение количества свежих овощей и фруктов, по оценкам пациентов с НАЖБП — 426,25±200,37 г). Ежедневное употребление овощей, исключая картофель, ассоциировано с более низкой массой тела и окружностью талии у пациентов по сравнению с респондентами, употребляющими овощи 1 раз в неделю и реже (оценка по критерию Вальда—Вольфовица 0,00008, p≤0,01). Пациенты отмечают ежедневное переедание. Примерно каждый второй из респондентов ежедневно досаливает пищу за столом, не соблюдает режим питания. В рационе преобладают продукты, богатые насыщенными жирами, жирность молочных продуктов составляет в среднем 3,0%, что выше рекомендованной нормы для данной категории пациентов; к тому же у большинства пациентов с НАЖБП выявлены избыток массы тела и/или ожирение (ИМТ=33,47±4,88 кг/м2). Тем не менее респонденты в основном осведомлены о принципах здорового образа жизни, старались модифицировать свой стиль питания и двигательной активности в течение предыдущего года и выделяли не менее 45% ежемесячного дохода на покупку свежих продуктов питания.
Результаты анкетирования с применением опросника, разработанного Д.В. Турчаниновым на кафедре гигиены, питания человека ФГБОУ ВО ОмГМУ (Омск)
| Вопрос | Ответ | |
| 1. Какую часть среднего ежемесячного дохода Вы расходуете на покупку продуктов питания в месяц? (Укажите в % от общего Вашего дохода или дохода Вашей семьи _____%) | 44,7±12,54 Me 45 | |
| 2. Считаете ли Вы такое количество продуктов питания достаточным для Вашей семьи? | Да — 79% Не знаю — 13% Нет — 8% | |
| 3. Как часто Вы едите свежие фрукты? | Еженедельно — 55% Ежемесячно — 25% Ежедневно — 20% | |
| 4. Сколько граммов свежих фруктов в среднем съедаете за один прием? | Среднее значение 172,5±76 Me 200 | |
| 5. Как часто Вы едите овощи в любом виде (не считая картофеля)? | Еженедельно — 63% Ежедневно — 29% Ежемесячно — 8% | |
| 6. Сколько граммов овощей в среднем вы съедаете за один прием? | 202,08±107,2 Me 200 | |
| 7. Какой вид жира чаще используете при приготовлении пищи дома? | Растительное масло — 83% Сливочное масло — 13% Топленый или свиной жир — 4% | |
| 8. Какой вид жира Вы чаще всего намазываете на хлеб? | Сливочное масло — 75% Никакой — 25% | |
| 9. Если Вы пьете молоко (кефир, ряженку), то какое? | Нежирное (жирность около 1,5—2,5%) — 42% Обычное (жирность около 3,2—3,5%) — 46% Я не пью молоко — 12% | |
| 10. В течение последнего года советовал ли Вам кто-либо из следующих людей изменить свои привычки в сторону здорового питания? | Врач — 50% Никто не советовал — 17% Члены семьи — 17% Другое — 13% Другой медицинский работник — 4% | |
| 11. В течение последнего года пытались ли Вы изменить свои привычки питания, привычки поведения в сторону здорового образа жизни? | Употреблять меньше жира | Да — 96% Нет — 4% |
| Употреблять другой вид жира | Да — 29% Нет — 71% | |
| Употреблять больше овощей | Да — 83% Нет — 17% | |
| Употреблять меньше сахара | Да — 79% Нет — 21% | |
| Использовать меньше соли | Да — 50% Нет — 50% | |
| Использовать диету для снижения веса | Да — 42% Нет — 58% | |
| Употреблять меньше алкоголя | Да — 67% Нет — 33% | |
| Больше заниматься физической активностью | Да — 75% Нет — 25% | |
| 12. Всегда ли в Вашем магазине имеется выбор молочных продуктов с разным содержанием жира? | Всегда — 67% Затрудняюсь ответить — 29% Иногда — 4% | |
| 13. Вы обычно досаливаете пищу за столом? | Никогда — 56% Да, если она недостаточно посолена — 54% | |
| 14. Как часто Вы употребляете йодированную соль? | Редко или никогда — 50% Иногда — 33% Всегда — 17% | |
| 15.1 Сколько чашек кофе Вы обычно выпиваете за день? (шт.) | 1,17±1,3 Me 1 | |
| 15.2 Сколько чашек чая Вы обычно выпиваете за день? (шт.) | 3±1,5 Me 3 | |
| 16. Сколько кусков или чайных ложек сахара Вы обычно кладете в чашку кофе или чая? | 1,17±1,3 Me 1 | |
| 17. Вы добавляете молоко или сливки в свой кофе или чай? | Молоко — 54% Не добавляю ни молока, ни сливок — 38% Сливки — 8% | |
| 18. Сколько стаканов (200 мл) молока Вы обычно выпиваете за сутки? (шт.) | Не пью молоко — 58% 1 стакан в сутки — 42% | |
| 19. Сколько кусков хлеба Вы обычно съедаете за сутки? | 3,04±2,3 Me 2,5 | |
| 20. Сколько яиц (в любом виде) Вы обычно съедаете за неделю? | 4,16±2,55 Me 4 | |
| 21. Оцените, в среднем сколько% продуктов в Вашем питании импортные? | 19,29±18,2 Me 15 | |
| 22. Оцените, в среднем сколько раз в день Вы питаетесь? | 3,46±0,88 Me 3 | |
| 23. Ограничено ли время для приема пищи? | Да — 38% Нет — 62% | |
| 24. Часто ли Вы переедаете? (переедание — это если Вы регулярно ощущаете чувство дискомфорта, переполнения после еды или за один раз принимаете более половины дневного рациона)? | Да, переедаю — 58% Нет — 42% | |
| 25. Вы принимаете пищу примерно в одно и то же время? | Да, регулярно — 46% Нет, нерегулярно — 54% | |
| 26. Принимаете ли Вы витаминные препараты? | Да, регулярно — 29% Нет, нерегулярно — 71% | |
| 26а. Если Вы принимаете витаминные препараты, напишите, пожалуйста, какие: | Витамин D, железо, Омега-3, цинк | |
| 27. Соблюдаете ли Вы диету, назначенную Вам врачом? | Врач никогда не назначал мне диету — 29% Соблюдаю диету — 20% Другие причины для несоблюдения диеты — 17% Недостаточно знаний для соблюдения диеты — 17% Нет времени на соблюдение диеты — 13% Нет денег, чтобы соблюдать диету — 4% | |
| 28. Питаетесь ли Вы в столовой? | 1—2 раза в неделю — 42% Никогда — 42% Беру завтраки из дома — 8% Каждый день завтракаю — 4% Каждый день завтракаю и обедаю — 4% | |
| 29. Как Вы думаете, какое количество свежих овощей и фруктов нужно употреблять ежедневно? (граммов) | 426,25±200,37 425 | |
| 30. Как Вы считаете, какое молоко наиболее полезно для здоровья? | Обычное, с жирностью около 3,2% или выше (6%) — 38% С низким содержанием жира или обезжиренное (жирность 2,5—0,5%) — 33% Затрудняюсь ответить — 29% | |
| 31. Как Вы думаете, какую соль лучше употреблять в пищу? | Затрудняюсь ответить — 13% Йодированную соль — 50% Не употреблять — 4% Обычную соль — 33% | |
| 32. С точки зрения пользы для здоровья, на каком жире лучше готовить пищу? | Растительное масло — 42% Без жира — 38% Сливочное масло — 13% Затрудняюсь ответить — 4% На любом виде жира — 4% | |
| 32а. Какое из растительных масел Вы чаще используете в питании? | Оливковое — 17% Растительное — 83% | |
Примечание. Ответы представлены в виде среднего значения признака и стандартного отклонения (M±SD), а также в виде медианы (Me) и относительных (%) величин.
Обсуждение
НАЖБП тесно связана с ожирением, что чаще всего является следствием профицита энергетических ресурсов. У пациентов с НАЖБП с избыточным потреблением энергии наблюдалось улучшение после снижения массы тела в результате ограниченного потребления энергии; например, 600—800 ккал/сут, 25—30 ккал на 1 кг массы тела (стандартная масса тела) в сутки или исходный уровень минус 500—1000 ккал/сутки [15—22]. E. Vilar-Gomez и соавт. оценили влияние низкокалорийной диеты в сочетании с физическими упражнениями на гистологическую картину ткани печени у 262 пациентов. Больных наблюдали в условиях обычной клинической практики 1 год. Наиболее выраженным улучшение было у пациентов с максимальным снижением массы тела. Для разрешения неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) или уменьшения фиброза, по крайней мере, на 1 степень потребовалось снижение массы тела на 10% и более. При таком снижении разрешение НАСГ наступило в 90% случаев, уменьшение фиброза — в 81%. Однако и при снижении массы тела на 7—10% произошло уменьшение активности по результатам гистологического исследования ткани печени (у 88% больных) и отдельных ее компонентов (стеатоза — у 100%; лобулярного воспаления — у 100%; баллонной дистрофии — у 90%) [23]. Для устранения стеатоза требуются снижение общего потребления энергии более чем на 500 ккал/сутки и физические упражнения умеренной интенсивности продолжительностью более 30 мин более 3 раз в неделю [24]. Подобные рекомендации разработаны для пациентов в Германии [25].
В недавно опубликованном метаанализе показано, что соблюдение средиземноморской диеты и редукционных диет приводило к снижению уровней аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и улучшению по данным эластометрии печени. Однако улучшение показателей жесткости печени на фоне диетотерапии было наибольшим у самых молодых пациентов и уменьшалось с возрастом [26]. Остается неизученным вопрос о влиянии модификации образа жизни на осложнения НАЖБП, такие как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома и смерть, связанная с печеночной недостаточностью [27]. Ограничительные диеты клинически эффективны в краткосрочной перспективе, но многим пациентам очень сложно поддерживать подобные модификации образа жизни на долгосрочной основе [28]. Например, 6-месячное ограничение в питании было успешным только у 54,8% пациентов с НАЖБП [29], возможно, потому, что пациенты различаются по степени мотивации и подготовки к терапии. Мы полагаем, что психологический настрой на диетотерапию имеет значение не меньше, чем ограничение суточной калорийности рациона. Так, по нашим данным, пациенты с НАЖБП характеризуются экстернальным типом пищевого поведения, при котором желание поесть стимулирует не реальное чувство голода, а внешний вид еды, ее запах, текстура либо вид других людей, принимающих пищу. Данное пищевое поведение также может быть ассоциировано с ежедневным перееданием, что более чем в половине случаев отмечали пациенты с НАЖБП по результатам оценки пищевых привычек.
Строгое соблюдение средиземноморской диеты эффективно для профилактики и лечения НАЖБП и сердечно-сосудистых заболеваний [30], однако точный режим питания до сих пор является поводом для обсуждения. В отличие от «западного» стиля питания, богатого продуктами животного происхождения, включая красное и переработанное мясо, очищенные злаки, картофель и подслащенные напитки [31], средиземноморская диета содержит овощи, фрукты, цельные зерна, орехи и бобовые, оливковое масло и рыбу [32], а потому может быть рекомендована пациентам с ожирением и метаболическим синдромом. Некоторые исследователи сообщают о возможном влиянии этого режима питания на снижение риска развития гепатоцеллюлярной карциномы [30], однако этот вопрос должен быть изучен в дальнейшем.
Одним из крупных исследований в этой области, привлекающих внимание, является исследование DIRECT PLUS, в которое включено 294 респондента с абдоминальным ожирением/дислипидемией. Исходная распространенность НАЖБП в выборке — 62%. Респонденты разделены на 3 группы. Пациенты 1-й группы получили стандартные рекомендации по питанию и физической активности. Пациентам 2-й группы необходимо было придерживаться средиземноморского типа питания с ограничением суточной калорийности рациона (1500—1800 ккал/сутки для мужчин и 1200—1400 ккал/сутки для женщин) в сочетании с физической активностью. Пациентам 3-й группы предложена гипокалорийная диета в сочетании с приемом 3—4 чашек зеленого чая в день, 100 г замороженной ряски и физической активностью. Результаты позволили сделать выводы, что средиземноморская диета в сочетании с ограничением потребления калорий положительно влияет на потерю массы тела у пациентов и уменьшает симптомы стеатоза, а добавление пищевых полифенолов посредством зеленого чая и ряски дополнительно усиливает редукцию стеатоза. При этом изменение распространенности стеатоза было обратно пропорционально уровню фолиевой кислоты в сыворотке крови [33]. Таким образом, оптимальной с учетом состава макронутриентов и микронутриентов и суточной калорийности рациона у пациентов с НАЖБП, ожирением или избытком массы тела и у пациентов с нормальной массой тела является гипокалорийная и изокалорийная средиземноморская диета. Результаты проведенного нами анкетирования демонстрируют хорошую осведомленность пациентов в вопросе питания и готовность к соблюдению рекомендаций, но низкую приверженность согласно выявленным нарушениям режима питания и состава рациона.
Исследование с включением 2974 пациентов с НАЖБП, среди которых 518 с циррозом печени, показало, что дефицит клетчатки и свежих овощей ассоциирован с развитием хронических неинфекционных заболеваний, а переработанное мясо, продукты животного происхождения — с развитием и прогрессированием НАЖБП [34]. Наши данные подтверждают, что ежедневное употребление овощей, исключая картофель, приводит к лучшему контролю массы тела у пациентов и профилактике абдоминального ожирения, предотвращает развитие и прогрессирование хронических неинфекционных заболеваний.
Вызывают интерес исследования, посвященные интервальному голоданию у пациентов с НАЖБП. M.I. Johari и соавт. продемонстрировали улучшение уровня АлАТ, а также уменьшение проявлений стеатоза, оцененного с помощью эластометрии, при подобной диете по схеме: ограничение калорий на 70% в день голодания, а в день без голодания — прием пищи без ограничений [35]. Показано снижение ИМТ и уровня триглицеридов после 12 нед без изменений по результатам эластометрии [36]. Исследователи сравнили интервальное голодание в течение двух дней в неделю (т.е. диета 5:2) с низкоуглеводной диетой у пациентов с НАЖБП. Эта диета ассоциировалась со значительным снижением проявлений стеатоза печени, а также с улучшением ИМТ. Исследования показали, что интервальное голодание также эффективно, как и другие виды диет. Другие клинические исследования с включением 139 пациентов с ожирением показало, что интервальное голодание не было более эффективным ни в показателях массы тела, ни в отношении висцерального жира и метаболических факторов риска по сравнению с гипокалорийной диетой [37].
Группа ученых из Китая сравнила два вида интервального голодания, это «ограниченное по времени питание (TRF)», которое допускает определенные временные окна для потребления пищи в течение дня, и «чередование дневного голодания (ADF)», которое представляет комбинацию интервального голодания и гипокалорийной диеты с ограничением энергии более чем на 75%. Второй вид показал лучшие результаты у пациентов с НАЖБП в отношении как снижения массы тела, так и дислипидемии в течение относительно короткого периода времени — 4—12 нед [38].
В согласительных документах, разработанных министерством здравоохранения Российской Федерации, рекомендованы диетотерапия, направленная на снижение массы тела у пациентов с ожирением, и коррекция рациона питания у пациентов без него. Исключаются компоненты, способствующие развитию НАЖБП (простые углеводы, напитки с высоким содержанием фруктозы, готовые блюда, например, фастфуд). Показано, что диета с ограничением углеводов (средиземноморская диета или диета FODMAP) по сравнению с диетой с ограничением жиров более способствуют разрешению стеатоза. Для уменьшения выраженности стеатоза при НАЖБП требуется снижение массы тела не менее чем на 3—5%, а для устранения некротических и воспалительных изменений в печени при стеатогепатите необходимо снижение массы тела не менее чем на 10%. Пациентам с НАЖБП противопоказано злоупотребление алкоголем [6].
В отношении влияния физической активности в метаанализе, опубликованном в начале 2022 г. в Китае, показано, что комбинация физической активности с гипокалорийной диетой приводит к большему снижению уровня печеночных трансаминаз и индекса инсулинорезистентности, чем монотерапия [39]. Во многих других метаанализах исследователи пришли к подобным выводам [40—42]. Кроме того, физические упражнения улучшали качество жизни и приводили к снижению сердечно-сосудистого риска. Согласно Европейским клиническим рекомендациям по ведению пациентов с НАЖБП, физическая активность способна уменьшить проявления стеатоза, НАСГ и фиброза, а разные типы упражнений (аэробные, с сопротивлением, высокоинтенсивные перемежающиеся) влияют на стеатогепатоз одинаково. При этом энергичные аэробные упражнения не оказывают дополнительного благоприятного действия по сравнению с обычными. Это позволяет рекомендовать пациентам более 150 мин в неделю физической активности умеренной интенсивности в течение 3—5 сеансов [43].
Заключение
Следует отметить, что диета и физические упражнения, вероятно, останутся ключевыми терапевтическими элементами в борьбе с бременем неалкогольной жировой болезни печени. Нормализация массы тела или ее поддержание — приоритетное направление немедикаментозной терапии данной патологии. Низкокалорийная средиземноморская диета, полноценная по микронутриентному составу, разумная регулярная физическая активность — основные задачи модификации образа жизни у пациентов.
Результаты опроса пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени демонстрируют наличие у них диспептического синдрома, экстернального типа пищевого поведения, достаточной, но нерегулярной физической активности. Ежедневное переедание, отсутствие необходимого количества овощей и фруктов в рационе, употребление большого количества насыщенных жиров ассоциировано с увеличением массы тела и объема талии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Осознание наличия у пациентов такого заболевания, как неалкогольная жировая болезнь печени, не несет эмоционального бремени, не нарушает психического благополучия, но ограничивает физическое функционирование.
Финансовая поддержка: работа подготовлена в рамках гранта Российского научного фонда №22-75-00014 (соглашение №22-75-00014 от 27 июля 2022 г.). https://rscf.ru/project/22-75-00014/
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Financial support: The work was prepared under the grant of the Russian Science Foundation No. 22-75-00014 (agreement No. 22-75-00014 dated July 27, 2022). https://rscf.ru/project/22-75-00014/