Акне является одним из наиболее частых заболеваний кожи в дерматологической практике с заболеваемостью до 80% среди подростков в возрасте от 12 до 18 лет и неуклонным ростом пула взрослых пациентов [1]. По данным многочисленных публикаций, люди с приобретенными кожными заболеваниями, такими как акне, испытывают более сильный стресс, чем люди с врожденными поражениями лица [2–4]. Депрессия, тревога и суицидальные мысли чаще встречаются у пациентов с акне, чем в общей популяции [5]. Существует несколько факторов риска, которые повышают вероятность самоубийства у пациентов с кожными заболеваниями, включая клинически значимый эмоциональный стресс, трудности в поддержании близких отношений и ухудшение качества жизни [6]. В недавнем крупном обсервационном исследовании относительно стигматизации дерматологических пациентов, проведенном с участием 17 европейских стран последняя была связана с социально-демографическими (более молодой возраст, мужской пол, одиночество), общими факторами, связанными со здоровьем (более высокий индекс массы тела и т.д.), течением заболевания (более высокая степень тяжести заболевания, наличие зуда, большая продолжительность заболевания) и психологическими (выраженный стресс, наличие суицидальных мыслей, меньшая удовлетворенность внешним видом) переменными [7]. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с акне вне зависимости от возраста симптомы постакне в большей степени снижают качество жизни, порой вызывая выраженные изменения психического состояния (тревожные и депрессивные расстройства), чем проявления дерматоза [8]. Под термином «постакне» глобальный альянс по лечению акне (Global Alliance Acne Treatment) предложил симптомокомплекс вторичных проявлений, развивающихся в процессе разрешения воспалительных элементов сыпи при акне в виде, нарушения пигментации и формирования рубцовых изменений различной степени тяжести [9]. Рубцы являются самыми стойкими изменениями на коже из всех симптомов постакне, это наиболее значимый критерий, определяющий эстетический дефект при акне. При большинстве клинических форм данного заболевания воспалительные элементы разрешаются атрофическими рубцами, при этом качество жизни пациентов коррелирует с их возникновением [10, 11]. Выраженность рубцов, их характер и количество напрямую связаны с тяжестью заболевания, глубиной и площадью поражения, кроме того, имеет значение длительность течения воспалительных акне: процесс, длящийся более года, обусловливает высокий риск развития атрофических рубцов, которые образуются чаще на лице. В связи с этим важное значение приобретает как можно более раннее назначение адекватного лечения акне в сочетании с препаратами участвующими в коррекции образования симптомов постакне. Существует множество методов лечения акне, включая различные наружные препараты, местные и пероральные антибиотики, но наиболее эффективным является терапия изотретиноином, однако после окончания лечения у пациентов могут сохраняться явления постакне [12]. В зависимости от типа рубца, его расположения и глубины поражения дерматолог в сотрудничестве с косметологом может предложить серию процедур, которые значительно сгладят нежелательные дефекты кожи и улучшат качество жизни пациента. Это различные методики: абляционная лазерная шлифовка, неабляционные лазеры, химические пилинги, микроиглы, фракционная радиочастотная терапия, техники подсечения и перфорации, PRP-терапия (Platelet Rich Plasma) [13]. Однако эти методы могут быть агрессивными, дорогостоящими [14]. Учитывая эти факты остается актуальным поиск щадящих методов профилактики и лечения постакне, в том числе в виде наружных препаратов.

Одним из последних разработанных наружных средств для ухода за кожей с симптомами постакне является многокомпонентный гель для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред. В его состав входит цепалин (Cepalin) — выделеный из экстракта лука Серае. Цепалин способствует поддержанию равновесия между делением и апоптозом клеток кожи, стимулирует выработку коллагена. Необходимо отметить, что действие цепалина характеризуется фибринолитическим эффектом, который в том числе ограничивает рост рубца [15]. Босвеллиевая кислота в тканях оказывает выраженный антипролиферативный, антисептический и противовоспалительный эффекты путем ингибирования синтеза лейкотриена. Цепалин в сочетании с босвеллиевой кислотой обладают выраженным противовоспалительным, антибактериальным и антипролиферативным действием. В состав косметического средства также входит аллантоин (Allantoin) ― вещество с многокомпонентным химическим составом (мукополисахариды, глюкоза, гликозиды, фруктоза, каротины). Аллантоин является активным веществом: собирает и удерживает влагу, улучшает кровообращение, обладает антиоксидантным, регенерирующим, противовоспалительным, антибактериальным и кератолитическим эффектами, а в качестве косметической составляющей Контрактубекс Анти-Ред оказывает успокаивающее и уменьшающее покраснение действие [16]. Аллантоин эффективно нивелирует раздражение, смягчает, увлажняет и питает кожу. В состав препарата входит также гиалуроновая кислота.

Учитывая все вышеперечисленные свойства применение геля для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред на фоне лечения акне для предотвращения образования новых и минимизации уже появившихся элементов постакне представляется обоснованным.

Цель исследования — оптимизация и повышение эффективности терапии пациентов со средней и тяжелой степенями акне с использованием изотретиноина и многокомпонентного геля с босвеллиевой кислотой и цепалином.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 32 пациента (11 мужчин и 21 женщина) в возрастном диапазоне от 18 до 45 лет, медиана возраста 21,5 (19,0–27,3), со средним и тяжелым течением акне. Все пациенты получали изотретиноин в стандартных дозировках внутрь 0,5–0,8 мг/кг, титрование суточной дозы осуществлялось ежемесячно в зависимости от динамики клинических проявлений, переносимости препарата и побочных эффектов, продолжительность курса, определяемая набором кумулятивной дозы и регрессом клинических проявлений, варьировала от 8 до 12 мес. Все пациенты получали адъювантную терапию эмолентами с фотопротективным действием.

Критерии включения пациентов для участия в исследовании: возраст от 18 лет и старше; наличие акне средней или тяжелой степеней тяжести; наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: острые формы и обострение сопутствующих хронических заболеваний; беременность, лактация; сведения о непереносимости хотя бы одного из компонентов предполагаемой терапии; использование косметических процедур в течение срока наблюдения; прием гормональных контрацептивов с антиандрогенами — дроспиренон, ципротерона ацетат (для женщин); прием анаболических стероидов в течение всего срока наблюдения (для мужчин).

Каждый пациент заполнял индивидуальную анкету, после чего проводились: общий осмотр, фотофиксация, дерматоскопия в стандартных условиях на установке FotoFinder aesthetics (программно-аппаратный комплекс для фотодокументации и диагностики в эстетической медицине).

Всем пациентам были проведены общеклинические тесты (клинический и биохимический анализы крови) перед началом применения изотретиноином и каждый месяц в течение терапии.

Все исследуемые были тестированы до и после лечения по шкалам:

— IGA (Investigator Global Assessment) — для оценки выраженности дисхромических проявлений постакне (табл. 1) [17].

Таблица 1. Оценка выраженности дисхромических проявлений постакне (Investigator Global Assessment, IGA)

— DIA (dermatological index of acne) — использовался для оценки состояния кожного процесса в динамике, отражающий сумму воспалительных и невоспалительных элементов на коже лица, туловища, конечностей (табл. 2) [18].

Таблица 2. Оценка степени тяжести акне (Dermatological index of acne, DIA)

Степени тяжести акне соответствует следующие количество баллов DIA: от 1 до 5 баллов — легкая; от 6 до 10 баллов — средняя; от 11 до 15 баллов — тяжелая.

Наибольший индекс DIA соответствовал 15 баллам, клиническое выздоровление соответствовало полному разрешению элементов акне, а клиническое улучшение соотносилось с уменьшением индекса DIA на 50% и более.

– SCAR-S (Acne Scar Severity Score) — для оценки тяжести рубцов постакне (табл. 3) [19], в основу которой легла шестибалльная шкала, позволяющая оценивать рубцы постакне изолированно на различных участках кожи (лицо, грудь, спина); итоговая оценка складывается из суммы баллов по каждой области (от 0 до 15).

Таблица 3. Оценка тяжести рубцов постакне (Scale for Acne Scar Severity, SCAR-S)

— APSEA (Assessment of the Psychological and Social Effects of Acne) — для оценки психологического и социального эффекта воздействия акне [20].

Опросник включает 15 пунктов. Первые 6 вопросов в зависимости от отмеченного в клетке ответа оцениваются баллами 0, 3, 6, 9. Последние 9 вопросов (с 7 по 15) оцениваются по данным визуальной аналоговой шкалы от 0 до 10. Максимально возможное количество баллов — 144. Сумма баллов, прямо пропорциональна силе воздействия заболевания на качество жизни.

Для изучения влияния многокомпонентного геля для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред на динамику постакне пациенты с симптомами постакне, в том числе с атрофическими рубцами, были распределены в две группы:

1-я группа — 17 пациентов (изотретиноин внутрь и увлажняющие средства ухода за кожей наружно + со 2-го месяца терапии, дополнительное применение геля для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред 2 раза в день на протяжении 6 месяцев);

2-я группа — 15 пациентов (изотретиноин внутрь и увлажняющие средства ухода за кожей наружно).

Результаты и обсуждение

На начало исследования пациенты в группе 1 и группе 2 при прохождении входящего тестирования по шкалам IGA, DIA, SCAR-S и APSEA были сопоставимы по всем показателям:

— IGA: 1-я группа 3,9 (3,3–4,5) баллов, 2-я группа 3,8 (3,0–4,3) баллов (p=0,832);

— DIA: 1-я группа 9,8 (8,0–11,5) баллов, 2-я группа 9,1 (7,3–11,0) баллов (p=0,769);

— SCAR-S: 1-я группа 9,3 (7,8–11,5) баллов, 2-я группа 8,8 (7,02–11,3) баллов (p=0,964), рубцы от угревой сыпи наблюдались на лице у 83%, спине у 56% и груди у 32%. Тяжесть угревой сыпи коррелировала со шрамами (p<0,001) на лице (r=0,578), спине (r=0,702) и груди (r=0,522).

— APSEA: 1-я группа 108,0 (92,5–122,0) баллов, 2-я группа 106,5 (95,0–116,0) баллов (p=0,956);

После проведения терапии пациенты обеих групп к окончанию курса терапии изотретиноином отмечали значимое улучшение состояния кожи, с уменьшением выраженности воспалительных элементов и явлений постакне в виде рубцевания на фоне снижения влияния акне на их психоэмоциональное состояние, однако более выраженными эти процессы были в 1-й группе с применением многокомпонентного геля для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред:

— IGA: 1-я группа 1,7 (1,0–2,5) баллов, 2-я группа 2,4 (1,8–3,0) баллов (p=0,034). При оценке выраженности дисхромических проявлений постакне (IGA) в группе изотретиноин + Контрактубекс Анти-Ред показатель снизился на 56,4% (3,9 — до лечения; 1,7 — через 6 мес терапии). В группе изотретиноина при оценке по шкале IGA индекс снизился на 36,8% (3,8 — до лечения; 2,4 — через 6 мес терапии) (рис. 1).

Рис. 1. Оценка выраженности дисхромических проявлений постакне в динамике (Investigator Global Assessment, IGA).

— DIA: 1-я группа 2,3 (1,8–3,3) баллов, 2-я группа 4,0 (2,5–4,8) баллов (p=0,027).

Дерматологический индекс акне (DIA) в группе изотретиноин + Контрактубекс Анти-Ред уменьшился на 76,5% (с 9,8 до лечения до 2,3 через 6 мес терапии).

Дерматологический индекс акне на фоне терапии изотретиноином DIA уменьшился только на 56% (с 9,1 до лечения до 4,0 через 6 мес терапии) (рис. 2).

Рис. 2. Оценка степени тяжести акне в динамике (dermatological index of acne, DIA).

— SCAR-S: 1-я группа 1,5 (1,3–2,0) баллов, 2-я группа 2,8 (2,0–3,3) баллов (p=0,072). При оценке тяжести рубцов постакне по шкале SCAR-S в группе изотретиноин + Контрактубекс Анти-Ред показатель снизился на 83,9% (9,3 — до лечения; 1,5 — через 6 мес терапии). В группе изотретиноина при оценке по шкале SCAR-S индекс снизился на 68,2% (8,8 — до лечения; 2,8 — через 6 мес терапии) (рис. 3).

Рис. 3. Оценка тяжести рубцов постакне в динамике (Acne Scar Severity Score, SCAR-S).

— APSEA: 1-я группа 48,5 (39,0–60,5) баллов, 2-я группа 61,5 (56,0–71,0) баллов (p=0,034).

Снижение индекса APSEA в группе изотретиноин + Контрактубекс Анти-Ред на 55,1% (108,0 — до лечения; 48,5 — через 6 мес терапии).

В группе терапии изотретиноином уменьшение составило 42,3% (106,5 — до лечения; 61,5 — через 6 мес терапии) (рис. 4).

Рис. 4. Оценка психологического и социального эффекта воздействия акне в динамике (Assessment of the Psychological and Social Effects of Acne, APSEA).

Выводы

Таким образом, дополнение стандартной схемы лечения акне средней и тяжелой степеней тяжести системным изотретиноином, применением геля для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред усиливает эффективность такого лечения в отношении уменьшения выраженности воспаления и явлений постакне. Кроме того, отмечалось улучшение психоэмоционального статуса данных пациентов.

Клиническое наблюдение

Пациентки Т., и Р., 19 лет, однояйцевые близнецы, обратились в мае 2022 г., на консультативный прием врача-дерматолога в ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России Консультативно-диагностический центр с жалобами на высыпания на коже лица.

Из анамнеза. Высыпания появились примерно в одно время у обеих пациенток в возрасте 14 лет. Обращались к косметологу, проводились различные манипуляции в виде кислотных пилингов, масок с домашним уходом от косметических брендов, названия препаратов назвать затруднились. Терапия не приводила к значимому клиническому ответу, более того, количество воспалительных элементов продолжало со временем нарастать. Весной 2022 г. после резкого ухудшения со стороны патологического процесса на фоне психоэмоционального стресса косметологом была рекомендована консультация дерматолога.

Анамнез жизни. Росли и развивались соответственно возрасту. Детские болезни: ветряная оспа. Наследственность: тяжелая форма акне у отца в юности. Туберкулез, ВИЧ, вирусные гепатиты отрицают. Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: миопия слабой степени у обеих пациенток. Профессиональные вредности отрицают, студентки СПбГУ.

Объективно. Кожа лица у обеих пациенток с жирным блеском, комедонами. Кожный процесс носит распространенный характер, высыпания локализуются на коже лица. Визуализируются многочисленные папулы ярко-розового цвета, 0,1–0,3 см в диаметре, пустулы. На коже лица в области щек и лба поверхностные нормо — и атрофические рубчики, пятна поствоспалительной гиперпигментации. Пациентки демонстрировали разную степень тяжести поражения кожи: пациентка Т. — по шкале выраженности дисхромических проявлений постакне IGA — 5 баллов, пациентка Р. — 3 балла. Рубцовые дефекты по шкале ASAS — 4 балла и 3 балла соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Сравнение клинической картины постакне у пациенток Т. (а, б) и Р. (в, г). До лечения.

Пациентки были включены в исследование по изучению эффективности комплексной терапии акне и постакне, но распределены в разные группы. Пациентка Т., попала в 1-ю группу с комплексной схемой лечения: изотретиноин с добавлением геля для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред со 2-го месяца терапии. Пациентка Р., была распределена во 2-ю группу с лечением только изотретиноином и адьювантной терапией в виде увлажняющих и фотопротективных наружных препаратов.

Через 2 мес лечения у обеих пациенток отмечалась положительная динамика в отношении разрешения воспалительных элементов на коже (рис. 6), при этом пациентка Т. демонстрировала более выраженное проявление элементов постакне, в связи с чем ей было рекомендовано дополнительное лечение комплексным гелем для наружного применения. По истечении 4 месяцев терапии пациентки практически выровнялись по проявлениям элементов постакне (рис. 7). На момент окончания терапии спустя 6 месяцев отмечалась выраженная положительная динамика у обеих пациенток (рис. 8).

Рис. 6. Сравнение клинической картины постакне у пациенток Т. (а, б) и Р. (в, г). Через 2 мес лечения.

Рис. 7. Сравнение клинической картины постакне у пациенток Т. (а, б) и Р. (в, г). Через 4 мес лечения.

Рис. 8. Сравнение клинической картины постакне у пациенток Т. (а, б) и Р. (в, г). Через 6 мес лечения.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность применения многокомпонентного геля для наружного применения Контрактубекс Анти-Ред в комплексном лечении пациентов с акне и постакне. Гель удобен в применении, не пересушивает кожу. Во время проводимого лечения нами не было выявлено каких-либо нежелательных явлений при сочетании применения геля для наружного использования с системным изотретиноином.

Заключение

Применение Контрактубекс Анти-Ред может быть рекомендовано как дополнительное средство для ухода за кожей к основной терапии изотретиноином для минимизации элементов постакне в виде поствоспалительной гиперпигментации и атрофических рубцов, что позитивно влияет на качество жизни пациента уже в начале лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.