Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) широко используют в качестве билиодигестивного шунта при камнях общего желчного протока (ОЖП), его дистальных стриктурах и обструктивных сужениях злокачественной этиологии. В литературе первое сообщение о формировании ХДА было представлено Reidel в 1892 г. [12], сообщение о такой операции, выполненной лапароскопическим методом, - в 1993 г. [8]. Историю хирургического лечения фибротических сужений и обструкций дистальной части ОЖП можно разделить на несколько этапов. В доэндоскопический период самыми распространенными методами, применявшимися для лечения дистальных стриктур ОЖП, были билиодигестивные шунты (ХДА, холедохоеюноанастомоз) и трансдуоденальная папиллосфинктеропластика [2, 4]. В этот период были определены показания к наложению ХДА (ширина ОЖП >12 мм, множественные камни, вклиненный камень, стриктуры длиной >1-1,5 см), усовершенствована техника операции (однорядный шов, анастомоз бок в бок и конец в бок, анастомоз больше 2 см) [15]. При нерасширенном ОЖП и непротяженных стриктурах предпочтение отдавали трансдуоденальной папиллосфинктеропластике.

В связи с развитием эндоскопии в 80-х годах прошлого века эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выступили на первый план и серьезно потеснили трансдуоденальную папиллосфинктеропластику и ХДА. ЭПСТ стала широко применяться в качестве первичного лечения постхолецистэктомического холедохолитиаза и стриктур [3].

С широким распространением лапароскопии начался период миниинвазивного двухмоментного лечения холецистолитиаза, сочетанного с холедохолитиазом и дистальными стриктурами ОЖП. Эта двухмоментная стратегия, заключающаяся в коррекции патологических изменений ОЖП эндоскопическим методом, а желчного пузыря - лапароскопическим методом, в настоящее время применяется в большинстве клиник как стандартный метод лечения [1, 9, 10].

Вместе с тем двухэтапная стратегия имеет и много недостатков. Во-первых, у 5-15% больных ЭПСТ бывает невыполнимой или неудачной вследствие выраженных стриктур, вклиненных камней, отека, операций на желудке, пилоростеноза, беспокойства больного. В таких ситуациях возникает необходимость хирургического вмешательства. Во-вторых, хотя ЭПСТ и является миниинвазивной процедурой, в 10% наблюдений после ее выполнения отмечаются осложнения, в частности острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки и рестенозы. В-третьих, двухэтапный метод увеличивает длительность лечения: например, после выполнения предоперационной ЭПСТ необходимо выждать как минимум 1-2 дня до выполнения лапароскопии.

В связи с этим в последние годы возрос интерес к миниинвазивным и одномоментным вмешательствам. В частности, одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии производятся холедохотомия [20], дренирование ОЖП через пузырный проток [7, 19, 24, 25] или Т-образной трубкой [19], интраоперационная ЭПСТ [11], стентирование [13] и ХДА [6-8, 12, 14, 16-18, 21-23]. Хотя из этих методов более привлекательными кажутся одномоментные лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая сфинктеротомия (техника «рандеву»), в ситуациях, когда выполнение ЭПСТ невозможно, возникает потребность в помощи «старого друга» - ХДА. Однако, по данным литературы, большого опыта выполнения ХДА лапароскопическим методом нет. Поиск по базе данных Medline указывает на 11 исследований по всему миру, всего 117 операций лапароскопического формирования ХДА [6, 8, 12, 14, 16-18, 21-23]. В этой статье мы представляем наш опыт выполнения лапароскопического ХДА и его результаты.

Нами оценены результаты лечения 23 больных в возрасте 43±14 лет (17-72 года), которым ХДА наложен лапароскопическим методом за период 1998-2010 гг. (табл. 1).

Показаниями к формированию ХДА были дистальная стриктура ОЖП и его расширение. Последняя у 9 больных была диагностирована до операции с помощью магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), у 15 - при интраоперационнной холангиографии.

У 21 больного дистальная стриктура ОЖП сочеталась с камнями в нем и в желчном пузыре: у 2 - в протоке, у 12 - в желчном пузыре, у 7 - в протоке и желчном пузыре. У 2 больных была обнаружена бескаменная постхолецистэктомическая стриктура. В 1 наблюдении ХДА был наложен в связи с периампулярной опухолью, результаты лечения не включены в данное исследование. У 4 больных предоперационная ЭРХПГ оказалась безуспешной, у 2 больных был констатирован рецидив стриктуры после ЭПСТ. Постхолецистэктомическая стриктура была обнаружена у 3 больных (у 1 с камнем ОЖП, у 2 без камней).

Предоперационное обследование больных осуществляли по стандартному протоколу: общеклинические исследования, УЗИ, определение функционального состояния печени и показателей холестаза, МРХГ. Лапароскопическое формирование ХДА производили с помощью 5 троакаров: 4 троакара размещали в стандартных для холецистэктомии точках, 5-й троакар - по правой параректальной линии на уровне пупка, его использовали для тракции двенадцатиперстной кишки и постоянной аспирации. После ревизии брюшной полости и ворот печени проводили диссекцию в области треугольника Кало с клипированием пузырной артерии и выделением пузырного протока. Чреспузырным катетером производили холангиографию для уточнения патологических изменений ОЖП. Ширина протока более 1 см, отсутствие пассажа контрастного вещества в кишечник, отсутствие перистальтики ампулы на фоне ее сужения при наблюдении в динамике расценивали как показания к наложению ХДА. После продольного вскрытия супрадуоденальной части ОЖП на протяжении 2 см камни вымывали либо удаляли, используя корзинку. В последнее время для ревизии ОЖП рутинно применяли холедохоскопию. ХДА длиной 2 см накладывали бок в бок отдельными швами нитью викрил 4/0 или PDS. Операцию завершали холецистэктомией и дренированием области вокруг анастомоза.

Спустя 1, 3, 6 и 12 мес больных обследовали: УЗИ, функциональные печеночные пробы, эндоскопия через 6-12 мес для ревизии состояния анастомоза. Отдаленные результаты лечения оценивали как отличные (нормальные данные клинического, лабораторного, ультразвукового и эндоскопического исследований), хорошие (нет признаков, связанных с перенесенной операцией, есть небольшие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта), плохие (есть жалобы, при обследовании выявляется рефлюкс), очень плохие (жалобы сохраняются, повторно выявляются камни или стриктура, необходимо повторное вмешательство).

Лапароскопические холецистэктомия и холедоходуоденостомия выполнены 21 больному, только наложение ХДА - 3 (табл. 2).

Несостоятельность анастомоза наблюдалась у 2-х больных. У одного их них было выделение 30-70 мл желчной жидкости по подпеченочному дренажу в течение первых 2 дней, прекратившееся спонтанно. У другого больного (большая несостоятельность) с первого дня отмечались признаки перитонита и сепсиса, при УЗИ обнаружена жидкость в брюшной полости. Через 36 ч произведена повторная лапароскопия, во время которой обнаружен дефект ¹/3 анастомоза, установлена Т-образная трубка в области анастомоза. У этого больного в последующие дни развилась флегмона правой стенки живота, произведены лампасные разрезы. Больной был выписан через 28 дней в стабильном состоянии, Т-образная трубка удалена через 45 дней.

Спустя 6-12 мес 18 больным было произведено эндоскопическое исследование: у 4 анастомоз не визуализировался, у 14 отмечен функционирующий анастомоз диаметром 6-10 мм.

Показатели холестаза через 6 мес увеличились у 2 больных, через 1 год - у 1 больного.

Таким образом, после 23 лапароскопических операций наложения ХДА по поводу доброкачественных стриктур ОЖП осложнения наблюдались у 2 (8,7%) больных, отличный и хороший результы отмечены у 82,7% больных, плохой - у 3 (13%), очень плохой результат - у 1 (4,3%) больного, летальных исходов не было.

В период до применения эндоскопии ХДА широко использовался как один из способов билиарного шунтирования у больных с камнями ОЖП, его дистальными стриктурами, злокачественными обструктивными сужениями и расширением. С появлением и широким внедрением ЭРХПГ эндоскопическая сфинктеротомия стала стандартным методом лечения при камнях и дистальных сужениях ОЖП [10]. В частности, при сочетании камней желчного пузыря и холедохолитиаза или стриктуры наибольшее распространение получило двухэтапное вмешательство, заключающееся в пред- или послеоперационной ЭРХПГ + ЭПСТ и ранее открытой, а в последние годы лапароскопической холецистэктомии. В настоящее время этот подход принимается как метод выбора начального лечения при постхолецистэктомических стриктурах и камнях и является успешным у 80-95% больных [3]. Однако такое положение, при котором нецелесообразно проводить ЭРХПГ (протяженные стриктуры, вклиненные камни, сложности канюляции, беспокойство больного), имеется опасность осложнений (перфорация, панкреатит), или необходимость двухэтапного лечения при сопутствующих камнях желчного пузыря, создает предпосылки для поиска альтернативных методов лечения. В последние годы возрос интерес к одномоментным лапароскопическим вмешательствам при холецистолитиазе и стриктурах ОЖП.

В связи с этим появилась тенденция использования методов одномоментной лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической сфинктеротомии (техника «рандеву») и наложению ХДА [11, 14, 22].

Несмотря на то что ХДА считается технически простой операцией, дающей хорошие ранние результаты, существует обеспокоенность такими осложнениям, как рефлюкс-холангит, рефлюкс-гастрит, проблема дистальной культи. Однако в нерандомизированном исследовании [5] была показана необоснованность этой обеспокоенности. Поскольку большой опыт лапароскопического формирования ХДА отсутствует, нет возможности высказать новые идеи относительно ценности этого метода. Согласно нашим данным, отдаленные результаты лапароскопического наложения ХДА могут расцениваться как удовлетворительные, хотя сама операция не обходится без осложнений. В частности, выраженность холангита, рефлюкс-гастрита, холедохолитиаза не очень высока, и в 82,7% наблюдений удается получить отличные и хорошие результаты. Эти показатели близки к таковым при двухэтапном лечении. Коме того, возможность лапароскопического наложения ХДА, если нельзя выполнить ЭПСТ, доказывает право этого метода на существование.

Таким образом, операция лапароскопического наложения холедоходуоденоанастомоза, выполняемая опытными хирургами отобранным больным, дает хорошие отдаленные результаты и может служить альтернативой эндоскопической папиллосфинктеротомии.