Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза остается неутешительной. В последние годы, по данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают туберкулезом почти 9 млн человек, из которых около 3 млн от него умирают.

В России на учете с активным туберкулезом легких находятся около четверти миллиона человек. Соотношение больных, снятых с учета российскими фтизиатрами по причине смерти и по причине клинического выздоровления, в 2010 г. составило 1:2,5.

Таким образом, от туберкулеза или от других причин, не вылечившись от туберкулеза, в России умирают около 28% заболевших. Это свидетельствует о том, что туберкулез остается одной из самых частых причин смерти, причем в подавляющем большинстве молодых людей.

Из числа больных активным туберкулезом около 100 000 составляют пациенты, имеющие деструктивные изменения в легочной ткани (КВ+) и выделяющие в мокроте микобактерии туберкулеза - МБТ (БК+). ¹/3 этой группы представлена больными впервые выявленным деструктивным туберкулезом, ²/3 - длительно болеющими пациентами, имеющими каверну в легком с бацилловыделением более года.

Особую тревогу вызывает увеличение доли больных, заразившихся туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, химиотерапия у которых малоэффективна и очень затратна.

В целом эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом, выделяющих МБТ, в России остается низкой, несмотря на большие финансовые затраты на лечение этих пациентов, за последние годы [5].

Непосредственного эффекта в виде закрытия полостей распада и абациллирования удается добиться лишь у половины больных, а клинического излечения, с учетом частых рецидивов - только в ¹/3 наблюдений [1].

Цель нашего исследования - повышение эффективности лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ, за счет внедрения стратегии лечения, основанной на широком и раннем применении коллапсотерапевтических и хирургических методов на фоне интенсивной химиотерапии.

Эта стратегия лечения апробирована в Пензенской области под руководством сотрудников кафедры фтизиатрии и торакальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В течение 2008 г. проведена организационно-методическая подготовка с внедрением коллапсотерапевтических и новых хирургических методик в работу Пензенского ОПТД и повышением профессионального уровня хирургов практического учреждения.

Основной этап работы начат с 1 января 2009 г. и предполагал разработку персонального плана лечения каждого впервые выявленного в Пензенской области за 2009 г. больного категории КВ+ БК+ на специально созданной комиссии под председательством первого автора этого сообщения, ежемесячную корректировку лечения на этой же междисциплинарной комиссии и в заключение оценку эффективности лечения каждого больного ровно через 1 год и 3 года с момента выявления.

В 2009 г. в Пензенской области были впервые выявлены 334 больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением. Мужчин было 266, женщин - 68. Возраст больных от 16 до 88 лет (в среднем 37 лет).

Большинство больных - 305 (61,4%) - были взяты на учет с диагнозом инфильтративного туберкулеза с распадом, диссеминированный туберкулез с распадом был выявлен в 68 (20,4%) наблюдениях, туберкуломы с распадом - в 42 (12,6%), кавернозный туберкулез - в 3 (0,9%), казеозная пневмония - в 7 (2,1%) и фиброзно-кавернозный туберкулез - в 9 (2,6%) наблюдениях. С учетом результатов стационарного обследования, клинико-рентгенологической динамики и морфологических заключений клинический диагноз во многих наблюдениях был уточнен (табл. 1).

Множественные распады в легких определялись у 213 (63,8%) больных. Двусторонние деструктивные изменения имелись в 112 (33,5%) наблюдениях. У большинства больных (304, или 91,0%) размер каверны не превышал

4 см. Двустороннее обсеменение легких при наличии односторонних легочных деструкций определялось рентгенологически у 223 (66,8%) больных.

Лекарственная устойчивость отмечалась у 114 (34,1%) больных, чувствительность к противотуберкулезным препаратам была сохранена у 190 (56,8%) и осталась неизвестной у 30 (9,1%) больных. При этом множественная или обширная устойчивость зарегистрирована в 56 (16,8%) наблюдениях.

Сопутствующие заболевания отмечались у 312 (93,4%) больных. Наиболее частыми из них были хронический алкоголизм и наркомания - 133 (39,8%) наблюдения, заболевания сердечно-сосудистой системы - 116 (34,7%), хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит - 67 (20,1%), заболевания желудочно-кишечного тракта - 70 (21,0%). Лечение 18 (5,4%) больных значительно осложнил сахарный диабет, 4 (1,2%) - ВИЧ-инфекция.

Наиболее часто легочный туберкулез осложнялся развитием дыхательной или легочно-сердечной недостаточности (68,9%). В 36 наблюдениях легочный процесс осложнился кровохарканьем или кровотечением (10,8%), в 48 (14,8%) - плевритом или эмпиемой, в 77 (23,1%) - инфильтративным туберкулезом бронхов, в 75 (22,5%) - рубцовым стенозом бронхов и в 13 - туберкулезом гортани или трахеи (3,9%).

Все больные получали химиотерапию в условиях областного противотуберкулезного диспансера в соответствии с приказом №109. На основании мониторинга лекарственной устойчивости по данным посевов и ВАСТЕС коррекция химиотерапии в процессе лечения потребовалась в 114 (34,1%) наблюдениях.

Несмотря на тяжесть контингента, различные методы коллапсотерапии и/или хирургические операции были использованы при лечении 255 (76,4%) больных (табл. 2).

При использовании искусственного пневмоторакса в 1 (2,4%) наблюдении развилось осложнение - плеврит, который потребовал прекращения коллапсотерапии.

В процессе лечения пневмоперитонеумом в 1 (0,6%) наблюдении также возникло осложнение - перитонит, связанный с гинекологическим заболеванием и излеченный хирургическим путем.

Во время операций в наблюдавшейся нами группе анестезиологические осложнения возникли у 2 больных (нарушения сердечного ритма с длительной гипотонией). В обоих наблюдениях осложнения были успешно ликвидированы. Хирургические интраоперационные осложнения имели место в 3 наблюдениях: травма плечевого сплетения во время экстраплевральной торакопластики с последующим парезом (1), вскрытие полости каверны (1) и вскрытие плевральной полости во время экстраплевральной торакопластики (1).

Как и у других авторов, наши операции впервые выявленных больных отличались невысокой травматичностью. Средняя интраоперационная кровопотеря во время резекции легких составила 100 мл, торакопластики - 200 мл, торакокаустики - 20 мл, пневмонэктомии - 200 мл. Гемотрансфузии во время операций не потребовалось. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 (5%) больных. По поводу раннего интраплеврального кровотечения была выполнена 1 реторакотомия. В 8 наблюдениях замедленного расправления легкого осложнение было ликвидировано консервативно. Интраоперационной и послеоперационной летальности не было.

При оценке результатов комплексного лечения через год с момента выявления полный клинический эффект с закрытием полостей распада (КВ–) и прекращением бацилловыделения (БК–) констатирован у 286 (85,9%) из 334 больных, в том числе у 155 (97,5%) из 159 оперированных и у 131 (74,9%) из 175 неоперированных больных. Прекращения бактериовыделения при сохранении полости деструкции в легком удалось добиться еще у 17 (5,1%) больных, в том числе у 2 оперированных и 15 неоперированных. Сохранялись каверны и бацилловыделение через год с момента выявления у 4 (1,2%) больных, в том числе у 2 оперированных и 2 неоперированных. Все 4 оперированных пациента с сохранившимися полостями в легких перенесли нерадикальные коллапсохирургические операции.

В течение первого года с момента выявления умерли от туберкулеза 16 (4,8%) из 334 больных наблюдаемой группы. Все они поступили в стационар в тяжелом состоянии с двусторонним распространенным процессом. Большинство умерших (63%) были в возрасте старше

50 лет, 7 больных - от 61 года до 88 лет. Тяжелые сопутствующие заболевания имелись у всех умерших. Из-за тяжести состояния и распространенности процесса хирургическое лечение было невозможно у всех. В 15 из 16 этих наблюдений было невозможно примение и коллапсотерапевтических методов, лишь 1 больной кратковременно получал лечение пневмоперитонеумом. Несмотря на то что большинству этих больных (11) при поступлении был поставлен диагноз диссеминированного туберкулеза с распадом, патологоанатомический диагноз в большинстве наблюдений (12) звучал как двусторонняя казеозная пневмония и лишь в 4 - как диссеминированный туберкулез. 7 больных умерли в сроки от 5 до 30 дней с момента поступления в стационар, лишь 2 - позже 2 мес. От причин, не связанных с туберкулезом, в течение первого года наблюдения из 334 больных умерли еще 10 (5,7%), из которых 7 на момент смерти были абациллированы. Летальных исходов в течение первого года наблюдения в группе оперированных не было.

Сравнение непосредственных результатов лечения впервые выявленных за 2009 г. больных категории КВ+ БК+ с результатами лечения такой же группы больных, выявленных в Пензенской области в 2006 и 2007 гг., до внедрения предложенной стратегии лечения, демонстрирует почти двукратное увеличение эффективности лечения при снижении смертности от туберкулеза в 3 раза (табл. 5).

Через 3 года результаты прослежены у 316 (94,6%) из 334 больных. Выбыли из-под наблюдения, сменив место жительства или оказавшись в местах лишения свободы, 18 больных, из которых 11 были оперированы с полным клиническим эффектом и в дальнейшем находились под наблюдением без рецидивов, в том числе 4 более 2 лет.

Клиническое излечение было достигнуто у 139 (93,9%) из 148 оперированных больных и у 124 (73,8%) из 168 неоперированных (табл. 6).

Всего из 316 прослеженных больных клиническое излечение отмечено у 263 (83,2%) при летальном исходе вследствие туберкулеза в сроки до 3 лет в 6,9% наблюдений.

За время наблюдения наступила смерть от туберкулеза 1 (0,6%) оперированного и 21 (12,5%) неоперированного больного.

Умерли от причин, не связанных с туберкулезом, в сроки до 3 лет еще 26 больных (в том числе 6 эффективно оперированных, из которых 3 уже были переведены в III группу диспансерного учета как клинически излеченные). Причинами поздней летальности были онкологические заболевания у 6 больных, сердечно-сосудистые заболевания у 7, отравление алкоголем у 9, ВИЧ у 1, сахарный диабет у 2 и суицид у 1 больного.

В настоящее время продолжают лечение с активным туберкулезом 8 (2,4%) из 334 больных, из которых у 5 (1,5%) сохраняется бацилловыделение.

Главным источником распространения туберкулеза являются больные с хроническими деструктивными формами туберкулеза, выделяющими, как правило, лекарственно-устойчивые штаммы МБТ. Консервативное лечение этой категории больных неэффективно, а хирургическое лечение из-за распространенности процесса и низких кардиореспираторных резервов оказывается невозможным у большинства из них. По данным М.В. Шиловой [7], только 4,5% больных фиброзно-кавернозным туберкулезом удавалось оперировать в последнее десятилетие в России, а смертность в течение года с момента установления диагноза фиброзно-кавернозного туберкулеза достигала 75% (в 2003 г.). Причиной непрерывного пополнения этого резервуара инфекции является низкая эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, ежегодно снижающаяся в течение последних двух десятилетий.

По данным статистического обзора Центрального НИИ организации и информации здравоохранения [1], доля больных с закрытием полостей распада среди взятых на учет в 2009 г. в России составила 31,28%.

По данным И.М. Сон и соавт. [4], основной курс лечения был эффективным у 54,7% впервые выявленных в РФ больных туберкулезом легких с распадом легочной ткани, зарегистрированных в 2009 г., при этом в течение года от туберкулеза умерли 6,8% и от других причин - 3,9% больных. Следует подчеркнуть, что низкие показатели эффективности лечения отмечены практически во всех регионах России, например, в Челябинской области курс лечения был эффективным у 49,8% впервые выявленных в 2009 г. больных, в Самарской области - у 63,9% при летальности в течение первого года от туберкулеза 8,9 и 5,3% соответственно.

Не улучшились эти показатели и в 2011 г. Непосредственная эффективность лечения впервые выявленных больных с легочной деструкцией, по данным С.А. Стерликова и соавт. [5], составила в России 53,9%; в Челябинской области - 49,6%, в Самарской области - 58,5% при смертности от туберкулеза 6,8%; 9,8% и 6,0% соответственно. Отдаленные результаты лечения больных деструктивным туберкулезом были существенно хуже. По данным Аналитического обзора «Туберкулез в Российской Федерации 2010 г.», эффективность лечения по критерию клинического излечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания в Российской Федерации в 2009 г. составила 43,1%, в Челябинской области - 29,2%, в Самарской области - 47,5% [2].

Вместе с тем сравнивать эти данные с полученными нами было бы неправильно, поскольку результаты как непосредственные, так и особенно отдаленные впрямую связаны с тяжестью легочного процесса.

Taк, по данным М.В. Шиловой [6], эффективность лечения впервые выявленных больных в 2006 г. по критерию клинического излечения была 48,6%, но если у больных с ограниченными процессами KB– БК– она составляла 67,9%, то у больных КВ+ БК+ клиническое излечение было достигнуто лишь в 29,3% наблюдений.

Поскольку с изменением форм отчетности в последующие годы проанализировать результаты лечения самой тяжелой группы больных легочным туберкулезом (КВ+ БК+) стало невозможно, мы можем достоверно сравнить полученные нами результаты только с цифрами российской статистики 2006 г. и отметить, что использование описанной нами стратегии лечения повысило долю клинически излеченных больных в 2,8 раза.

Мы столь настойчиво выделяем категорию больных KB– БК+ потому, что именно это «бациллярное ядро» ответственно за инфицирование здоровой части населения и только путем его радикальной санации может быть достигнуто снижение уровня заболеваемости и смертности.

В странах Западной Европы и в Америке после второй мировой войны туберкулез как распространенное заболевание был ликвидирован благодаря широкому применению хирургического метода лечения, коллапсотерапии (искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума) и высокоэффективной в те годы химиотерапии туберкулеза.

К сожалению, в России доля оперированных среди больных впервые выявленным туберкулезом в 2009 г. составила лишь 5,6%, в 2010 г. - 5,9% [2], причем 40% этих операций выполнены по поводу ограниченных недеструктивных форм туберкулеза [7]. В то же время показания к хирургическому лечению туберкулеза легких возникают намного чаще. По мнению М.И. Перельмана и соавт. [3], «в целом, вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20-35% больных возникают необратимые изменения, развивается хронический туберкулезный процесс, когда излечение туберкулеза становится малоперспективным без применения хирургических методов».

Таким образом, добиться существенного снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в России невозможно без активизации хирургической помощи и широкого внедрения методов коллапсотерапии.

Основное внимание и ресурсы противотуберкулезной службы целесообразно направить на излечение впервые выявленных больных туберкулезом легких, выделяющих микобактерии туберкулеза.

Основными показаниями к хирургическому лечению должны быть деструктивные бациллярные формы туберкулеза (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулома с распадом при сохранении бацилловыделения).

Внедрение новых малоинвазивных технологий торакальных операций в лечении туберкулеза органов дыхания позволяет существенно снизить риск хирургического лечения этой категории больных.