Лапароскопическая холецистэктомия, на сегодняшний день, является «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни. В настоящее время конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким. Это обстоятельство не вызывает сомнения уже довольно долгое время, однако существуют группы больных, у которых использование видеоэндоскопической методики, безопасность и границы ее применения по-прежнему вызывают споры. К таковым относят, в частности, больных c острым и осложненным холециститом. Возможность выполнения лапароскопической операции у этих больных является сегодня предметом обсуждения. Еще одно направление, разрабатываемое в последние годы, - внедрение стационарзамещающих технологий, сокращение сроков пребывания больного в стационаре. Насколько применимо использование таких технологий при выполнении лапароскопической холецистэктомии, особенно у больных c острым холециститом, является предметом обсуждения в настоящей статье.

Цель настоящего исследования - оценка возможности выполнения лапароскопической холецист-эктомии у больных c острым холециститом при минимальной продолжительности пребывания в условиях стационара.

Работа основана на оценке результатов лечения больных c желчнокаменной болезнью, острым калькулезным холециститом, прошедших лечение в ГБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов) за период с 2007 по 2012 г.

В исследование включены 97 больных, в том числе 13 мужчин и 84 женщины в возрасте от 20 до 74 лет. Средний возраст больных составил 46,3 года. Заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, послужившими показанием к операции, были желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит.

Клиническая симптоматика отмечалась у большинства больных. Характер жалоб представлен в табл. 1.

Болевые ощущения в правом подреберье до поступления были у 95 (97,9%) больных, у 3 больных ранее отмечалась желтуха.

Сопутствующие заболевания были у 54 (55,7%) больных в этой группе, преобладали больные с заболеваниями сердца и сосудов, а также желудочно-кишечного тракта. У ряда больных в процессе пред­операционного обследования были выявлены сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения. Некоторым из них в результате были выполнены сочетанные вмешательства. Оценка тяжести сопутствующих заболеваний и риска хирургического вмешательства выполнялась по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists) и составила в среднем 1,2.

Средняя продолжительность заболевания составила 1,8 года (максимально до 15 лет). Операции на органах брюшной полости и малого таза до настоящей госпитализации перенес 21 больной. Характер операций указан в табл. 2, некоторым больным было выполнено два и более вмешательств.

Лапароскопическое вмешательство выполняли в день госпитализации после кратковременной пред­операционной подготовки, включающей антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия, инфузионную терапию.

Предоперационное инструментальное обследование включало электрокардиографию, рентгеноскопию грудной клетки, а также УЗИ органов брюшной полости и малого таза, при котором во всех наблюдениях были выявлены признаки острого воспаления желчного пузыря.

Лапароскопическую холецистэктомию у больных c острым холециститом выполняли по стандартной методике под сбалансированной анестезией с ИВЛ и завершали дренированием брюшной полости. Средняя продолжительность операции составила 46,5 мин.

Во всех наблюдениях желчный пузырь был увеличен, напряжен, зачастую спаян с большим сальником или окружающими органами. Пункция желчного пузыря с эвакуацией от 30 до 50 мл желчи потребовалась в 15 (15,5%) наблюдениях. Интраоперационно признаки острого обтурационного холецистита выявлены у 24 (24,7%) больных, флегмона желчного пузыря с признаками его деструкции - у 4 (4,1%) больных. Во всех наблюдениях перехода на лапаротомию интраоперационных осложнений не было.

На следующие сутки после операции были выписаны 83 больных, что составило 85,7%. У остальных 14 больных срок послеоперационной госпитализации колебался от 2 до 4 сут. Причинами задержки больных в стационаре были обострения сопутствующих заболеваний, требующие дополнительной медикаментозной коррекции. Послеоперационных осложнений не было. Общая длительность госпитализации составила в среднем 1,2 сут.

В 4 наблюдениях были выполнены сочетанные вмешательства: 2 больным лапароскопическая холецистэктомия была дополнена ампутацией матки с придатками, 1 - абдоминолиподермэктомией, 1 - цистовариэктомией, а также протезирующей герниопластикой по поводу пупочной грыжи.

Проблема лапароскопического лечения больных c острым холециститом является предметом обсуждения с момента внедрения в клиническую практику подобных операций [2, 4, 6]. На сегодняшний день активно рассматривается вопрос о необходимости длительного наблюдения и предоперационного консервативного лечения больных как с неосложненным, так и c острым холециститом [1, 7, 8, 10, 11].

M. Solej и соавт. [10], рассматривая группы больных после ранней (до 72 ч с момента начала приступа) и отсроченной лапароскопической холецистэктомии, не выявили достоверных раз­личий по частоте переходов на лапаротомию, ко­личеству осложнений и времени выполнения вмешательства. Такие же результаты позволили F. González-Rodríguez [7] сделать вывод о предпочтительности раннего вмешательства при остром холецистите. M. Suter и A. Meyer [11], обобщая результаты 10-летнего опыта, считают лапароскопическую холецистэктомию безопасной и эффективной процедурой у больных c острым холециститом. Операцией выбора при остром холецистите считает лапароскопическую холецистэктомию А.В. Лодыгин [2]. Наши результаты подтверждают эту точку зрения.

Отдельно следует рассмотреть потенциал лапароскопического вмешательства у больных c острым деструктивным холециститом, что является сложной проблемой [3]. Наш опыт свидетельствует о возможности и эффективности видеоэндоскопического доступа у этих больных, что совпадает с точкой зрения ряда авторов. Так, больной c гангренозным холециститом, по мнению T. Tsushimi и соавт. [13], может быть успешно оперирован лапароскопическим методом. Авторы выполнили это вмешательство более чем у половины наблюдавшихся ими больных c острым гангренозным холециститом.

Еще один аспект, рассмотренный в настоящем исследовании, - сроки госпитализации больных c острым холециститом, перенесших лапароскопическое вмешательство. Возможность краткосрочного пребывания больных в стационаре после выполнения лапароскопической холецистэктомии в последние годы активно обсуждается на страницах хирургических журналов [5, 9, 12, 14].

C. Barthelsson и соавт. [5] показали, что большинство больных позитивно относятся к ранней выписке из стационара после лапароскопической холецистэктомии. S. Tenconi и соавт. [12], приводя обзор статей, посвященных выполнению лапароскопической холецистэктомии в амбулаторных условиях, отметили, что приемлемые результаты и высокую степень удовлетворенности пациентов можно достичь при тщательном их отборе, наличии хорошо обученного персонала и хорошей хирургической технике оперирующей бригады. При этом у больных c острым холециститом и панкреатитом выполнение лапароскопического вмешательства с ориентацией на короткий срок госпитализации авторы считают противопоказанным.

В работе J. Vaughan и соавт. [14] был поставлен вопрос, безопасно ли выписывать больного в день вмешательства или есть необходимость его ночного пребывания в стационаре с выпиской на следующий день. Проведенный авторами анализ подтвердил высокую степень безопасности лапароскопической процедуры у больных c желчнокаменной болезнью независимо от варианта госпитализации.

В нашем исследовании большинство больных были выписаны для амбулаторного лечения на следующий день после вмешательства, мы не отмечали каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде. Дальнейший контроль осуществлялся по телефону и не потребовал повторных обращений и госпитализации.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия у больных c острым холециститом является безопасной и высокоэффективной процедурой, осуществимой в условиях краткосрочного пребывания в стационаре.