Введение

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — рутинная операция в хирургии, которая выполняется во многих стационарах страны, оснащенных эндовидеохирургическим оборудованием. В Российской Федерации за 2022 г. с диагнозом «острый холецистит» в стационары госпитализированы 142 975 пациентов, из них 62,48% (89333) были прооперированы. Послеоперационная летальность у данной группы пациентов составила 1,43% (1273). В 68,4% (61 120) больные были прооперированы лапароскопическим доступом. В плановом порядке в 2021 г. было выполнено 105 106 холецистэктомий, из них 91 067 (86,64%) — лапароскопически. Послеоперационная летальность при плановой госпитализации составила 0,1% [1]. Несмотря на подробную методическую проработку оперативного приема и высокий уровень обучения специалистов с момента внедрения ЛХЭ, повреждение внепеченочных желчных протоков стало «ахиллесовой пятой» малоинвазивной технологии [2].

Повреждение магистральных желчных протоков — серьезное осложнение при выполнении холецистэктомии, значимо влияющее на качество жизни пациентов. Частота повреждения желчных протоков при ЛХЭ колеблется от 0,4 до 0,7%, а в период отработки методики может достигать 2% [3].

Травмы внепеченочных желчных путей отличаются особой тяжестью из-за возможного термического ожога стенки протоков. Стоит отметить, что в большинстве случаев во время холецистэктомии повреждаются нерасширенные желчные протоки. Чаще стали встречаться случаи высоких повреждений желчных протоков, частичного или полного иссечения общего печеночного протока, а также сочетанных повреждений желчных протоков и кровеносных сосудов. Летальность у таких больных после повторных операций достигает 13—25% [4, 5].

Лечение больных с интраоперационными повреждениями магистральных желчных протоков является сложной проблемой хирургии. Повреждение желчных протоков ведет к увеличению сроков пребывания в стационаре, финансовым затратам, связанным с послеоперационным лечением, необходимостью повторных вмешательств или дополнительных манипуляций [6].

У выживших пациентов с повреждением магистральных желчных протоков отмечено существенное снижение качества жизни в отдаленном периоде, высокая частота инвалидизации [7].

Причинами повреждений желчных протоков являются технические ошибки во время выполнения оперативного вмешательства и вариабельная анатомия этих структур. Показано, что нетипичная анатомия билиарного дерева встречается в 30—50% случаев и включает в себя большое число различных вариантов, что может стать причиной ошибочной трактовки расположения структур билиарного дерева и сосудов [8]. S.M. Strasberg et al. пришли к выводу, что более чем 80% случаев повреждений желчных протоков происходят при пересечении пузырного протока до его идентификации и выделения других анатомических структур [9]. Ключевым фактором повреждения авторы определяют проблему интраоперационной идентификации анатомических структур. Отсутствие опыта является серьезным фактором риска, но травмы также могут возникать и в руках опытных хирургов [10].

Проблемы «безопасной холецистэктомии» обсуждаются на конференциях хирургических сообществ, разрабатываются и постоянно редактируются оценочные таблицы (чек-поинты) для выполнения «правильного и последовательного» оперативного вмешательства.

Все это явилось поводом к разработке концепции «безопасной холецистэктомии», отражающей принципы до- и интраоперационной оценки особенностей расположения желчных протоков.

V. Gupta, G. Jain выделили 10 аспектов безопасной хирургии [11]:

1) доскональное знание соответствующей анатомии, различных анатомических ориентиров и анатомических вариаций;

2) понимание механизмов, участвующих в повреждении желчевыводящих путей и сосудов, наиболее важным из которых является повреждение при неправильной идентификации;

3) выявление различных предоперационных и интраоперационных предикторов сложной холецистэктомии;

4) правильная тракция желчного пузыря;

5) безопасное использование различных энергетических устройств;

6) понимание концепции правильной идентификации — критический взгляд на безопасность;

7) осведомленность о различных техниках диссекции желчного пузыря (например, технике холецистэктомии от дна);

8) использование различных стратегий спасения в сложных случаях с желчным пузырем (например, субтотальной холецистэктомии);

9) использование методов интраоперационной визуализации для определения реальной анатомии (например, интраоперационной холангиографии);

10) понимание концепции пауз (тайм-аутов).

Внедрение методики ICG-флуоресцентной холангиографии рассматривалось в качестве технологии улучшения интраоперационной идентификации анатомических объектов и, прежде всего, желчных путей [6]. Различное отношение к эффективности метода разделило хирургическое общество на сторонников метода и специалистов, рассматривающих технологию как необоснованный расход материальных ресурсов.

Цель работы — оценить возможность интеграции ICG-флуоресцентной холангиографии в общую систему безопасности при ЛХЭ для предотвращения повреждений внепеченочных желчных протоков путем проработки методических аспектов проведения навигационных технологий.

Материал и методы

Проведен анализ литературных данных относительно различных направлений улучшения периоперационной идентификации анатомических объектов при выполнении ЛХЭ, включая использование ICG-флуоресцентной холангиографии. Данная программа была реализована в ходе оказания плановой хирургической помощи 24 пациентам с желчнокаменной болезнью, которым была проведена ЛХЭ с ICG-флуоресцентной навигацией.

Результаты и обсуждение

Мы предлагаем разделить процесс управления безопасностью ЛХЭ на следующие уровни:

— дооперационный этап оценки безопасности с моделированием оперативного приема;

— интраоперационная стандартизация процессов выполнения холецистэктомии;

— использование методов вспомогательной визуализации и навигационной хирургии.

Дооперационный этап оценки безопасности

Предоперационная оценка вариабельности анатомических структур до начала их выделения может помочь хирургу избежать их несанкционированных повреждений. Известно, что методами оценки билиарной анатомии в предоперационном периоде являются различные варианты холангиографии: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). При этом МРХПГ имеет преимущества в связи с простотой выполнения, неинвазивностью и более высоким показателем специфичности в сравнении с прямым контрастированием протоков [12]. Общая точность комплексной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в выявлении холедохолитиаза составляет 89—97%. При этом чувствительность МРХПГ колеблется в пределах от 81 до 100%, а специфичность — от 85 до 100% [13].

МРХПГ остается единственным неинвазивным методом лучевой диагностики, обеспечивающим целостную визуализацию билиарного тракта [14]. Рутинное использование данной методики при планировании холецистэктомии позволяет получить информацию о вариантной анатомии конкретного пациента и осуществить скрининг холедохолитиаза.

В развитии билиарной хирургии был период, когда многие специалисты рекомендовали рутинное использование интраоперационной холангиографии, что было направлено на идентификацию анатомии желчевыводящих путей и снижение риска их повреждения. Однако повсеместное использование интраоперационной холангиографии в современных условиях не находит применения. Вызывает искреннее удивление, почему в настоящее время неинвазивный аналог интраоперационной холангиографии и ЭРХПГ, представленный МРХПГ, выполняется до ЛХЭ крайне редко и по узким показаниям, а положение о рутинном использовании методики не поддерживается подавляющим большинством специалистов.

В качестве компромисса между сторонниками рутинного и селективного использования МРХПГ до операции могут быть предложены стратификация рисков и прогноз технической сложности операции.

Предикторы сложной ЛХЭ [11]:

Данные осмотра:

— лихорадка;

— высокий риск по ASA;

— ожирение.

Данные лабораторных тестов:

— лейкоцитоз свыше 18∙10⁹/л;

— повышение C-реактивного белка.

Данные визуализационных методов:

— утолщение стенки желчного пузыря свыше 5 мм;

— сморщенный желчный пузырь;

— гангренозный холецистит/перфорация;

— синдром Мириззи.

Другой вариант оценки прогноза сложности представлен ниже.

1) деструктивное поражение желчного пузыря со значительным утолщением его стенки;

2) возраст пациентов старше 70 лет;

3) мужской пол;

4) кровотечение во время операции;

5) фиксированный камень в кармане Гартмана;

6) цирроз печени;

7) ранее перенесенные хирургические вмешательства в верхних отделах брюшной полости и вариативность анатомии в зоне операции.

Большую работу по прогнозированию риска холецистэктомии провели на кафедре факультетской хирургии ВМА под руководством П.Н. Ромащенко и А.С. Прядко.

Можно предположить, что прогнозирование риска технической сложности выполнения холецистэктомии позволит более настойчиво использовать навигационные технологии, как на дооперационном этапе планирования, так и интраоперационно.

Интраоперационный этап оценки безопасности

Главная стратегия безопасности на интраоперационном этапе — обеспечить идентификацию основных анатомических структур. Мы выделяем два этапа — стартовая или исходная идентификация до начала диссекции и идентификация по мере осуществления диссекции.

Исходные фиксированные анатомические ориентиры до начала диссекции:

1. Серповидная и круглая связка печени, пупочная вырезка — вырезка между левым латеральным отделом (сегменты II, III) и левым медиальным отделом (сегмент IV), где находятся серповидная и круглая связки печени.

2. Борозда Рувье (Rouvieres sulcus). Важность борозды Рувье при выполнении безопасной ЛХЭ была описана в 2012 г. N. Peti и M.A.J. Moser [15]. Борозда является ориентиром во взаимоотношениях основных структур гепатобилиарной зоны: пузырный проток и пузырная артерия находятся выше нее, магистральные желчные протоки — ниже (рис. 1).

Рис. 1. Лапароскопия в флуоресцентном режиме.

Красная линия, соединяющая борозду Рувье и пупочную вырезку, условно разграничивает безопасную зону (выше линии) и опасную зону (ниже линии).

3. Двенадцатиперстная кишка.

4. Перихоледохеальные сплетения — сосудистые структуры, характерно оплетающие магистральные желчные протоки. Это непостоянный ориентир, визуализация которого может быть затруднена при высоком индексе массы тела.

Важно подчеркнуть, что исходные анатомические ориентиры используются на протяжении всей операции.

Идентификация в процессе диссекции. Концепция CVS

Еще в 1995 г. S.M. Strasberg предложил концепцию «критической оценки безопасности» (Critical View of Safety, CVS), которая представляет собой систему интраоперационной идентификации основных анатомических объектов, направленную на снижение рисков несанкционированного повреждения магистральных желчных протоков. Основными элементами концепции являются (рис. 2) [9]:

Рис. 2. Критерии безопасности по S.M. Strasberg.

СР — cystic plate — нижняя треть ложа желчного пузыря.

— диссекция пузырно-печеночного треугольника (пузырный проток — печеночный проток — печень, треугольник Calot);

— визуализация только двух трубчатых структур, идущих к желчному пузырю (при этом визуализация холедоха необязательна);

— мобилизация нижней части желчного пузыря от печени и визуализация нижней трети ложа желчного пузыря («cystic plate»).

Уникальность концепции CVS при холецистэктомии состоит в механизме профилактики повреждения структур без необходимости их визуализации (гепатикохоледоха).

Благодаря использованию «критического оценки безопасности» авторам удалось снизить частоту повреждений внепеченочных желчных протоков до 0—0,03%, а число значимых желчеистечений с 1,4 до 0,5%.

ICG-флуоресценция

ICG-флуоресценцентная визуализация желчных протоков — инновационный неинвазивный метод интраоперационной визуализации билиарного дерева с помощью красителя индоцианина зеленого для достижения «безопасной холецистэктомии».

Контраст представляет собой водорастворимый краситель, который после попадания в кровоток связывается с белком плазмы и быстро проникает в гепатоциты [16]. Период полураспада вещества составляет от 2 до 5 мин, который затем метаболизируется почти исключительно клетками печени и экскретируется с желчью [17]. Через 10 мин после внутривенного введения начинается свечение желчных протоков и через 2—3 ч достигает своего максимального уровня. Продолжительность четкой визуализации остается высокой на протяжении 6—14 ч и допустимой до 24 ч после внутривенного введения. Преимуществом предварительного введения (более 8 ч) является снижение интенсивности свечения паренхимы печени за счет миграции красителя в желчные протоки [2, 18]. Следует подчеркнуть, что динамика фаз флуоресценции может широко варьироваться в зависимости от функции печени. Использование билиарного и сосудистого флуоресцентного режимов позволяют отчетливо визуализировать расположение желчных протоков и сосудистых структур [19].

У данного метода имеется целый ряд преимуществ:

1) быстрая и безопасная визуализация вариантов билиарной и сосудистой анатомии в режиме реального времени [20];

2) возможность своевременной диагностики синдрома Мириззи;

3) навигация в условиях перипузырного инфильтрата [19];

4) возможность применения методики при остром холецистите [21];

5) визуализация и контроль длины культи пузырного протока;

6) контроль желчеистечения на всех этапах операции [21].

При этом метод отличается высокой чувствительностью [22,23].

Техника методики. Лиофилизат разводят в 10 мл стерильной воды для инъекций и вводят внутривенно 5—10 мл за 6—12 ч при плановой операции. Стандартная дозировка индоцианина зеленого при холецистэктомии составляет 0,1—0,2 мг/кг.

При затруднениях с идентификацией пузырной артерии целесообразно дополнительно внутривенно ввести индоцианин зеленый, например, в разведении 0,2 мг/мл/кг в объеме 2—3 мл. Это обеспечит визуализацию сосуда через 20—40 с после введения на протяжении 20—30 с [21].

Использование ICG-холангиографии позволяет с первых минут оперативного приема контролировать расположение магистральных желчных протоков. После выполнения обзорной лапароскопии в обычном режиме необходимо включить режим флуоресцентной лапароскопии (рис. 3). При этом оценивают особенности анатомии больного при различных вариантах во время тракции желчного пузыря, далее намечают линию диссекции тканей в стороне от магистральных желчных протоков.

Рис. 3. Лапароскопия в флуоресцентном режиме. Этап ЛХЭ.

Стартовая идентификация анатомических структур до начала диссекции. Контроль расположения магистральных желчных протоков: а — передний; б — задний вид. Четко определяются пузырный проток и место его впадения в общий желчный проток.

В соответствии с критериями S.M. Strasberg, необходимо выполнить диссекцию в области пузырно-печеночного пространства и треугольника Calot с целью визуализации трубчатых структур (пузырного протока и пузырной артерии), идущих к желчному пузырю. Важно провести мобилизацию нижней части желчного пузыря от печени и визуализацию нижней трети ложа желчного пузыря («cystic plate»). В ходе операции камеру поочередно переводят из режима белого света в инфракрасный, что позволяет в реальном времени контролировать расположение желчевыводящих путей и обеспечивает безопасность диссекции. Фотофиксацию осуществляют при позиционировании переднего вида, когда тракцию кармана Гартмана выполняют вправо (рис. 4), и заднего вида, когда тракцию кармана Гартмана выполняют влево (рис. 5).

Рис. 4. Этап ЛХЭ. Демонстрация переднего вида критериев безопасности по S.M. Strasberg в обычном свете (а) и в режиме флуоресценции (б).

Две трубчатые структуры, идущие к желчному пузырю, и мобилизованная нижняя треть ложа желчного пузыря («cystic plate»).

Рис. 5. Этап ЛХЭ. Демонстрация заднего вида критериев безопасности по S.M. Strasberg в обычном свете (а) и в режиме флуоресценции (б).

Две трубчатые структуры, идущие к желчному пузырю, и мобилизованная нижняя треть ложа желчного пузыря («cystic plate»).

Важно отметить, что современные системы ICG-флуоресцентной навигации позволяют работать в смешанном режиме и не проводить переключение режимов освещения. При этом происходит «зеленое подкрашивание» всех необходимых билиарных структур (рис. 6).

Рис. 6. Этап ЛХЭ при визуализации в смешанном режиме.

Две трубчатые структуры, идущие к желчному пузырю, и мобилизованная нижняя треть ложа желчного пузыря («cystic plate»). Четко визуализируются пузырный проток и общий печеночный проток, окрашенные в зеленый цвет.

Клипирование пузырного протока и пузырной артерии контролируется с использованием ICG-флуоресценции с целью профилактики оставления излишне длинной культи пузырного протока (рис. 7). Флуоресцентная визуализация позволяет четко контролировать место впадения пузырного протока в общий желчный проток. После пересечения пузырного протока повторно осуществляется контроль адекватности клипирования путем констатации отсутствия подтекания флуоресцирующей желчи (рис. 8).

Рис. 7. Этап ЛХЭ с флуоресцентной холангиографией.

Уровень клипирования пузырного протока выбран под флуоресцентным контролем.

Рис. 8. Этап ЛХЭ с флуоресцентной холангиографией.

Контроль адекватности клипирования пузырного протока — отсутствие подтекания флуоресцирующей желчи.

При диссекции желчного пузыря от его ложа в печени использование флуоресценции позволяет избежать непреднамеренной перфорации стенок желчного пузыря и «проваливание» в паренхиму печени, что может привести к кровотечению. Флюоресценция применяется и для визуализации аберрантных протоков Люшка (рис. 9) [18].

Рис. 9. Этап ЛХЭ с флуоресцентной холангиографией.

Флуоресценция желчного пузыря позволяет контрастнее представить оптимальную плоскость диссекции при выделении его из ложа в печени.

В конце операции обязательно проводится осмотр в инфракрасном свете для своевременной диагностики несостоятельности культи пузырного протока и наличия желчеистечения (рис. 10, 11) [21].

Рис. 10. Этап ЛХЭ с оценкой флуоресценции.

Контроль отсутствия желчеистечения.

Рис. 11. Этап ЛХЭ с флуоресцентной визуализацией в смешанном режиме. Диагностировано желчеистечение. Определяется яркая флуоресценция от салфетки.

Однако у методики есть и ограничения, заключающиеся в недостаточном качестве визуализации при остром холецистите и при наличии ожирения, т. е. в случаях, когда внепеченочные протоки прикрыты инфильтративно измененной тканью. При этом следует упомянуть о специально разработанном прозрачном устройстве из пластика, которым хирург может оказывать давление на ткани, что усиливает свечение [18]. Кроме того, при несоблюдении сроков введения и количества вводимого препарата отмечаются неудовлетворительная визуализация и снижение информативности метода.

Другим спорным вопросом является рутинное или селективное использование ICG-флуоресцентной холангиографии. Современные технологии смешанной визуализации позволяют сделать применение методики простым и высокоинформативным. Вместе с тем относительно высокая стоимость систем флуоресцентной визуализации и самого индоцианина зеленого в настоящее время пока ограничивает широкое использование методики. Прогнозирование сложной ЛХЭ и селективный подход к применению ICG-холангиографии может быть разумным компромиссом на современном этапе.

Наша программа во многом согласуется с данными F. Dip и соавт. [23], сформулировавших 10 важных шагов правильного выполнения флуоресцентной холангиографии во время ЛХЭ. Первые два этапа включают внутривенное введение ICG и полное обнажение гепатодуоденальной связки перед началом диссекции. Основной целью 3 этапа является локализация основных желчных структур после частичной диссекции гепатопузырного треугольника. Этапы 4—7 характеризуются идентификацией магистральных желчных путей. Этап 8 — это идентификация пузырной артерии, в некоторых случаях путем повторной инъекции ICG. Этап 9 называется «тайм-аут» и состоит из повторной оценки CVS перед пересечением любых трубчатых структур. После завершения удаления желчного пузыря следует включить ближний инфракрасный свет (NIR), чтобы выявить любые потенциальные желчеистечения из ложа желчного пузыря печени (этап 10). Авторы отмечают, что на текущем этапе существуют два нерешенных вопроса, касающихся NIRF-C, т.е. дозы и времени, необходимых для получения оптимального соотношения флуоресценции желчных протоков и печени. Повышенный фоновый сигнал печени может препятствовать правильной визуализации анатомии желчевыводящих путей. При этом однозначных рекомендаций об оптимальных дозе и времени введения нет.

Повсеместное внедрение эндовидеохирургических технологий уменьшило травматичность оперативного доступа и агрессивность холецистэктомии в целом, однако не решило проблему интраоперационного повреждения внепеченочных желчных протоков. Несмотря на то, что основные этапы ЛХЭ известны уже давно, нельзя забывать, что каждый пациент обладает индивидуальной анатомией, на которую наслаивается вариабельность течения патологического процесса. Современные хирургические технологии позволяют реализовать персонифицированный подход к выполнению оперативного приема на основе предоперационного моделирования, интраоперационной навигации и осмысленной техники оперативного вмешательства.

Концепция «безопасной ЛХЭ» предусматривает несколько составляющих:

1) дооперационная оценка анатомии билиарного дерева с моделированием оперативного приема при использовании МРХПГ;

2) интраоперационная техника с обязательным применением концепции S.M. Strasberg «критической оценки безопасности» (CVS), позволяющей наиболее полно осуществлять интраоперационную идентификацию пузырного протока и пузырной артерии;

3) улучшение интраоперационной визуализации с использованием методики ICG-флуоресцентной холангиографии во время ЛХЭ, позволяющей определить анатомические особенности в начале операции и контролировать расположение анатомических объектов на всех этапах вмешательства.

ICG-навигационная хирургия становится важным компонентом хирургической безопасности. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения сферы применения ICG-флуоресцентной холангиографии в общей системе безопасной ЛХЭ.

Выводы

Первый опыт использования ICG-флуоресцентной холангиографии свидетельствует о высокой информативности метода, возможности и перспективности интеграции технологии в комплексную систему безопасности при проведении ЛХЭ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кащенко В.А., Емельянов С.И.

Обзор литературы — Стрижелецкий В.В., Коссович М.А.,

Сбор и обработка материала — Султанова Ф.М., Таривердиев М.Л.

Написание текста — Богатиков А.А., Лодыгин А.В.

Редактирование — Рутенбург Г.М., Горнов С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.