Однопортовые лапароскопические операции, известные в Российской Федерации как операции единого лапароскопического доступа (ЕЛД), являются альтернативой обычной мультипортовой лапароскопии в лечении многих хирургических болезней у детей. Несмотря на широкое использование у взрослых больных, внедрение ЕЛД в детском возрасте происходило медленнее, так как применение минимально агрессивных методов в педиатрической популяции вообще исторически отстало от такового у взрослых. Несколько детских хирургических центров, оснащенных современной лапароскопической техникой, проявили интерес и быстро расширили показания к однопортовым операциям [7-10, 12, 13, 15-20, 23, 24, 26-28]. ЕЛД постепенно получил популярность в детской эндохирургии и отвоевывал некоторые позиции, сталкиваясь с многочисленными сложностями, касающимися поиска инструментальной базы и технологических основ нового лечебного подхода. Однопортовые операции не нашли применения у детей младшей возрастной группы - новорожденных и младенцев. Эта тенденция обусловлена главным образом тем, что большинство детских хирургов удовлетворены косметическим результатом мультипортовых эндоскопических операций. Другое объяснение этого явления заключается в отсутствии технологий и практических навыков, необходимых для реализации однопортовых операций у маленьких детей. В настоящем исследовании мы обобщаем собственный опыт применения однопортовых операций у новорожденных и младенцев [1-6, 14] и открываем завесу над пока малоизученной областью применения ЕЛД, демонстрируя возможность его использования для коррекции врожденных аномалий развития у больных ранней возрастной группы.

В Центре хирургии новорожденных Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы Иркутска c 01.01.09 по 31.12.13 находились 274 больных, которым выполнены операции с использованием ЕЛД: паховая герниорафия (183), пилоромиотомия (47), оварицистэктомия (15), гастростомия (22), нефрэктомия (5) и устранение гастро­эзофагеального рефлюкса (2). Современный взгляд на выполнение однопортовых эндохирургических операций у детей первых 3 мес жизни состоит в следующем: создание новой технологической платформы, учитывающей анатомо-физиологические особенности организма маленького ребенка, выбор оптимального доступа, обеспечение оборудованием и приобретение практических навыков, необходимых для реализации ЕЛД.

Увеличивающаяся потребность в оптимальной технологической платформе однопортового доступа привела к изобретению большого количества многоканальных устройств. Однако большой размер мультипортовых систем, который может требовать для своей установки фасциального разреза длиной более 2-3 см, ограничивает их использование у маленьких детей. Исключением являются многоканальные устройства TriPort (Advanced Surgical Concepts, Olympus) и SSL (Ethicon End-Surgery), так как для их установки требуется фасциальный разрез длиной 1,0-1,5 см, вполне выполнимый даже у новорожденных.

Мы обладаем опытом применения подобных устройств и использовали их для выполнения пилоромиотомии, однопортовой фундопликации Ниссена и нефрэктомии. Для установки многоканальной порт-системы TriPort (рис. 1) производили разрез кожи и апоневроза в области пупка.

В нашем исследовании однопортовый доступ в брюшную полость чаще осуществляли путем введения нескольких троакаров диаметром 3-5 мм через отдельные, но смежные разрезы в пупке - техника, которую мы наиболее часто используем в настоящее время у маленьких детей с паховой грыжей, врожденным гипертрофическим пилоростенозом, овариальными кистами, а также для установки кнопочных гастростом. У новорожденных лапароскопические инструменты можно устанавливать непосредственно через фасциальные раны без применения троакара.

Наши рекомендации, проверенные временем и количеством операций, касаются предпочтений типа используемого эндоскопического оборудования для проведения однопортовых операций у младенцев, обеспечивающего эндохирургу максимальный комфорт:

- применение телевидения высокой четкости и широкоформатной оптики, позволяющих создать оптимальную непрямую визуализацию внутренних объектов, реализующуюся с помощью высокоразрешающих мониторов с диагональю от 26 дюймов и более, расположенных на оптической оси зрения хирурга;

- применение современных инсуффляторов с непрерывным автоматическим контролем давления газа и аспираторов с низким отрицательным давлением, дающих возможность обеспечить идеальную внутреннюю среду для осуществления манипуляций;

- использование инновационного концепта инструментов Click Line, предложенного фирмой «Karl Storz», обеспечивающего быструю смену инструментальных вставок, длина которых составляет 20 и 30 см, диаметр - 3 мм;

- внедрение современных способов эндоскопической диссекции тканей и их последующего соединения, применение которых значительно облегчается с применением новых энергетических устройств ERBE VIO 300D, Harmonic Scalpel и дополнительных инструментов - клипаппликаторов и сшивающих аппаратов.

Выбор инструментов для проведения однопор­товых операций у маленьких детей является на сегодняшний день, пожалуй, самой большой проблемой. Необходимость сохранения принципа триангуляции инструментов оказалась сложновыполнимой задачей. Для преодоления некоторых неудобств мы использовали миниатюрные зажимы различной длины (20 и 30 см) и их разворот по оси на 180°, чтобы избежать столкновения рук хирурга и ручек инструментов при работе с прямыми обычными лапароскопическими инструментами (рис. 2).

Достижению цели способствовало соблюдение нескольких основополагающих технологических принципов выполнения однопортовых лапароскопических процедур у младенцев, сформулированных нами:

- дооперационное планирование этапов оперативного вмешательства на основе методов диагностического изображения;

- «перекрестное» манипулирование (рис. 3): инструменты вводят в полость тела ребенка, при этом образуется перекрещивающийся угол, что обеспечивает возможность манипуляций на тканях;

- фиксация тканей «без соприкосновения» (no touch) - фиксация объекта операции без прямого захвата его стенки;

- фиксация органов с применением транспариетальных швов;

- разделение тканей «тяни и коагулируй» (pull & coagulate) с предпочтением использования монополярной коагуляции;

- соединение тканей с преимущественным использованием ручного экстракорпорального шва.

Ниже представлено описание техники наиболее популярных однопортовых операций, которые мы выполнили.

Однопортовая пилоромиотомия. Доступ в брюшную полость осуществляли путем рассечения тканей пупка и установки лапаропортов через отдельные разрезы пупочной фасции. После реализации доступа выполняли наложение транспариетального шва, захватывающего круглую связку печени. В результате наружного затягивания нитей происходила элевация и фиксация выходного отдела желудка. Рядом с оптической канюлей через отдельные лапаропорты в брюшную полость вводили инструменты для выполнения пилоромиотомии. Слева от троакара устанавливали 3-миллиметровый кишечный зажим Бэбкока, который направляли в противоположную сторону и с его помощью фиксировали тело желудка на границе с привратником. Справа от оптической канюли помещали сначала выдвижной пилоротом Alain-Grousseau, который направляли контралатерально, при этом он перекрещивался с желудочным зажимом, а после миотомии - расширитель привратника. Работу инструментами производили в перекрестном направлении.

Техника лапароскопической установки кнопочной гастростомы. Через умбиликальный разрез в брюшную полость вводили телескоп. С помощью наружной пальпации передней брюшной стенки в левой эпигастральной области определяли наружную точку стояния будущей гастростомы. В этом месте производили небольшой кожный разрез, через который в брюшную полость устанавливали 3-миллиметровый эндоскопический атравматический зажим с кремальерой, фиксирующий переднюю стенку желудка в месте предполагаемой стомы. Трансабдоминально, справа и слева от эндоскопического зажима, производили наложение на переднюю стенку желудка двух U-образных якорных швов (нитью PDS II-0, диаметр иглы 36-40 мм). Желудок наполняли воздухом. Фиксирующий зажим извлекали и производили пункцию гастральной стенки иглой G14. Полость желудка катетеризировали по Сельдингеру и бужировали гастростомическое отверстие сменными желудочными дилататорами до диаметра устанавливаемой трубки. Устанавливали кнопочное устройство MIC-KEY (Kimberly-Clark, Roswell, GA 30076, USA) и производили раздувание баллона гастростомы через боковой порт.

Однопортовая овариоцистэктомия. Параумбиликально в складке пупка устанавливали оптическую систему. Через брюшную стенку производили трансабдоминальную пункцию и опорожнение кисты от содержимого. Рядом с оптическим портом через центр пупка вводили атравматический эдоскопический зажим Келли диаметром 3 мм без использования лапаропорта. Зажим с кремальерой надежно фиксировал ткань кисты. Оптическую систему извлекали. Умбиликальную канюлю расширяли до 11 мм путем введения порта-дилататора Versa­StepPlus диаметром 11 мм. С помощью эндоскопического зажима ткань яичника подтягивали к пупочной ране и извлекали наружу, где производили органосохраняющую резекцию кисты или удаление всего яичника.

Паховая герниорафия. Телескоп устанавливали слева от пупка в складке пупочного кольца. Производили инспекцию внутреннего пахового кольца и идентификацию его структур. Иглу Туохи для перидуральной пункции вводили чрескожно в проекции наружного края внутреннего пахового кольца. Затем конец иглы продвигали под париетальным листком брюшины в медиальном направлении над элементами семенного канатика (яичковые сосуды и семенной канатик) или круглой связкой матки. В просвет иглы вводили нить из нерассасывающегося материала (пролен 2/0, 3/0) до ее появления из дистального конца приспособления. Иглу удаляли с оставлением части нити в свободной брюшной полости. Для извлечения нити использовали эту же иглу с изготовленным в ходе операции петлеуловителем по образу «бесконечной петли». Под оптическим контролем выполняли подкожное завязывание эндоскопического циркулярного шва с одновременным вытеснением остатков воздуха из дистальной порции грыжевого мешка.

Однопортовая нефрэктомия. Через расширенный умбиликальный разрез устанавливали устройство TriPort или SSL. Визуализировали измененную почку с множеством кист. Рассекали париетальный листок брюшины и фасцию Тольди. Почечные сосуды клипировали и пересекали с использованием технологии BiClamp. Мочеточник лигировали петлей Roeder на уровне впадения в мочевой пузырь. При необходимости производили прокол мягких тканей иглой и удаление содержимого кист с помощью длинной аспирационной иглы. Почку извлекали через расширенный разрез в области пупка вместе с лапаропортом.

Однопортовая фундопликация Ниссена. В начале процедуры в область пупка устанавливали устройство TriPort или SSL. Первым этапом производили минимальную диссекцию гастроэзофагеального перехода, которая заключалась в формировании ретроэзофагеального тоннеля и проведении через него задней стенки желудка без пересечения френоэзофагеальной мембраны, селезеночно-диафрагмальной связки и коротких желудочных сосудов. Сформированную фундопликационную манжету фиксировали двумя полипропиленовыми швами к диафрагме для предупреждения ее скольжения в грудную клетку.

Первые однопортовые операции были связаны с трудностями овладения техникой перекрестной работы инструментами в брюшной полости, однако по мере накопления опыта субъективные ощущения остались позади, а освоение не совсем привычных эндоскопических навыков привело к нивелированию разницы в проведении одно- и многопортовых хирургических вмешательств. В самом начале внедрения ЕЛД в ходе операции мы столкнулись только с одним осложнением - перфорацией слизистой желудка у больного с врожденным гипертрофическим пилоростенозом.

Ранний период после однопортовых хирургических вмешательств протекал без осложнений у всех больных. Мы не наблюдали случаев инфекции раны пупка, склонной к воспалению из-за своей глубины и трудностей ухода.

Последующее наблюдение как минимум на протяжении 6 мес после операции демонстрировало практически полное отсутствие поздних послеоперационных осложнений у всех больных, за исключением одного наблюдения формирования гидроцеле в группе больных с паховой грыжей. Наблюдение в отдаленном периоде за больными продемонстрировало надежность базового элемента ЕЛД - сверхмалого лапароскопического доступа, которая была подтверждена благополучным течением периода после операции и отсутствием рецидива заболевания независимо от типа врожденной аномалии развития.

Отличный эстетический результат использования единственного, скрытого в глубине пупочного кольца разреза, явился главным преимуществом однопортовой эндоскопической операции. После однопортовых операций на теле больного не оставалось рубцов (рис. 4).

Использование техники «одного разреза» в общей хирургии началось в 1992 г. с выполнения аппендэктомии у взрослых больных [21]. У детей о первой однопортовой (через один троакар) лапароскопической аппендэктомии сообщил в 1998 г. C. Esposito [11]. За последние несколько лет однопортовые операции привлекли к себе внимание детских хирургов всего мира как альтернатива традиционной мультипортовой эндоскопии. Несмотря на рост популярности, они по-прежнему ограниченно используются в хирургии новорожденных и у детей раннего грудного возраста. В одном из первых обзоров литературы Т. Ponsky и соавт. [22] категорически отрицали возможность выполнения однопортовых операций у детей первых 3 мес жизни. Количество публикаций о применении ЕЛД в этой возрастной группе остается небольшим, в основном они посвящены узкому кругу заболеваний, при которых однопортовые операции продемонстрировали свою эффективность. В недавнем обзоре литературы L. Saldan и соавт. [25] были проанализированы все публикации в ресурсах Национальной медицинской библиотеки США и Национального института здоровья США на сайте www.ncbi.nlm.nih.gov.pubmed/, появившиеся там до марта 2012 г. и касающиеся однопортовых операций у детей. В ходе поиска были идентифицированы 4212 больных детского возраста, из которых только 99 были новорожденными. Большинство операций у детей первого месяца жизни было выполнено по поводу врожденного пилоростеноза, болезни Гиршпрунга, овариальных кист, паховых грыж и для имплантации вентрикулоперитонеальных шунтов.

Всеобщий интерес к пупочному кольцу как «замочной скважине», предоставляющей безрубцовый многократный доступ к органам брюшной полости, позволил изменить вектор направления развития современной эндоскопической хирургии в сторону освоения технологий трансумбиликальных эндоскопических операций-«невидимок». Наше исследование полностью опровергает мнение о невозможности применения технологии ЕЛД у детей первых 3 мес жизни. Впервые в России и одновременно с ведущими хирургическими центрами США выполнены однопортовые пилоромиотомии, паховые герниорафии, фундопликации Ниссена, гастростомии, овариальные цистэктомии у новорожденных и младенцев [1-6, 14]. Без сомнения, отличный косметический результат является самым большим преимуществом однопортовой операции, при которой пупок используется как «замочная скважина» для исключения послеоперационного рубца на брюшной стенке. Дополнительная выгода пупочного разреза заключается в том, что его можно использовать при конверсии однопортовой операции в мультипортовое лапароскопическое вмешательство или преобразовать в расширенный околопупочный разрез, например для выполнения гибридных операций, сочетающих в себе принципы лапароскопической и открытой операций.

Завершая обзор, посвященный успешному эндохирургическому лечению ряда врожденных аномалий развития у младенцев с использованием единого лапароскопического доступа (ЕЛД), необходимо отметить, что однопортовые операции являются новым, динамически развивающимся направлением и, как следствие, не имеют в своем арсенале сформированной доказательной базы. Возрастающий интерес со стороны хирургического сообщества, расширяющийся спектр оперативных вмешательств в детской хирургии будут способствовать появлению сравнительных исследований, рассматривающих ЕЛД с позиций безопасности и клинической эффективности. Несмотря на успех, ЕЛД, как мы полагаем, имеет технологические препятствия, которые должны быть преодолены, чтобы оптимизировать этот подход при операциях детей раннего возраста. Разработка современных лапароскопических инструментов малого диаметра с мультинаправленной ротикуляцией вскоре позволит детскому хирургу выполнять более сложные однопор­товые лапароскопические процедуры. Кроме того, в ближайшем будущем можно ожидать появления порт-устройств меньшего размера, чем существующие сегодня.

На наш взгляд, однопортовая операция является эволюционной ступенью эндоскопической хирургии и, вероятно, она и есть тот самый «ключ», который способен открыть возможность для широкой реализации сложных хирургических замыслов.