В настоящее время желчнокаменная болезнь по распространенности стоит на третьем месте после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [4]. В России ежегодно выполняется около 110 тыс. холецистэктомий [2]. «Золотым стандартом» в лечении хронического калькулезного холецистита является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [25]. В связи с массовым внедрением в практику миниинвазивных технологий очередным витком в развитии планового хирургического лечения желчнокаменной болезни является выполнение ЛХЭ в условиях стационара одного дня [6, 16, 17, 24, 26].

Выделяют два основных варианта лечения. Первый вариант подразумевает, что в день поступления больному выполняется операция и через 4—6 ч после операции его выписывают (one day surgery). При втором варианте лечения больного выписывают на следующий день после операции, но срок стационарного лечения не превышает 24 ч (overnight surgery).

Стратегия выполнения ЛХЭ в условиях стационара одного дня имеет следующие цели: уменьшение длительности стационарного лечения, значительное снижение риска внутрибольничных инфекционных осложнений, ускорение послеоперационного восстановления больных за счет пребывания в домашних условиях [19]. Кроме того, такой подход экономически выгоден как для системы здравоохранения (снижение затрат на лечение), так и для больного (быстрый возврат к профессиональной и социальной деятельности) [1, 10].

Положительным аспектом применения такой стратегии также является то, что подготовка к операции, ее выполнение и послеоперационное лечение больного осуществляются одним врачом. Помимо этого уменьшается период ожидания больным операции.

Так, в Великобритании частота плановых ЛХЭ в условиях стационара одного дня достигает 68% [21]. М.А.  Каштальян и соавт. [3] опубликовали результаты лечения 401 больного, которому ЛХЭ выполнена в условиях стационара одного дня. Авторы считают, что выполнение плановой ЛХЭ в условиях стационара одного дня возможно у 20% больных холецистолитиазом. Аналогичным опытом обладают итальянские хирурги [10].

H. Al-Qahtani и соавт. [8] сообщают об опыте лечения 487 больных хроническим калькулезным холециститом в условиях стационара одного дня.

Обязательные требования, необходимые для успешного проведения этого варианта лечения: информированность больного и его согласие с принципами однодневного лечения, тщательный отбор больных, привлечение высококвалифицированных сотрудников (хирурга и анестезиолога), патронаж оперированных после выписки [6, 23]. Помимо этого H. Al-Qahtani и соавт. [8] залогом успешного лечения считают обязательную профилактику и лечение болевого синдрома, послеоперационной тошноты и рвоты.

Для успешного выполнения ЛХЭ в условиях стационара одного дня необходим тщательный отбор больных. В.П. Сажин и соавт. [6] полагают, что выполнение ЛХЭ в условиях однодневного стационара показано больным с латентной или рецидивирующей болевой формой хронического калькулезного холецистита в сочетании с мелкими конкрементами. Кроме этого, у больных должна быть устойчивая психика и согласие на операцию в условиях стационара одного дня.

Многие авторы считают, что для выполнения ЛХЭ в стационаре одного дня подходят больные с I—II степенями риска анестезии по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists) [3, 8, 16, 22]. P. Leeder и соавт. [16] особо отмечают необходимость контроля состояния больного после выписки по телефону или на дому.

Кроме медицинских показаний, необходимы обязательные социальные условия: информированное согласие больного на операцию в условиях стационара одного дня; первые сутки после выписки с больным должен находиться взрослый родственник или сиделка; больной должен жить в отдельной квартире или доме не дальше 50 км от стационара и иметь круглосуточный доступ к телефонной связи [3, 5, 8].

Следует также отметить, что этот вариант лечения подходит не для всех больных. Противопоказаниями к выполнению ЛХЭ в условиях стационара одного дня являются холедохолитиаз, указание на механическую желтуху в анамнезе [3, 6].

C. Briggs и соавт. [11] считают, что больные с осложненными формами желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, тяжелый панкреатит, рецидивирующее течение заболевания), ожирением (индекс массы тела 38 кг/м² и более), перенесшие хирургические вмешательства на органах брюшной полости, и с тяжелой послеоперационной тошнотой и рвотой в анамнезе не подходят для лечения в стационаре одного дня.

По мнению A. Sato и соавт. [20], нецелесообразно выполнение ЛХЭ в условиях однодневного стационара больным острым холециститом, имеющим риск анестезии более II степени по шкале ASA, перенесшим открытые операции на органах верхнего отдела брюшной полости, а также одиноким или живущим более чем в 3 ч езды от госпиталя на автомобиле.

Беременность, эпилепсия, заболевания, требующие мониторинга после операции, признаки утолщения стенки желчного пузыря по данным УЗИ или перивезикального инфильтрата тоже являются критериями исключения больных из программы однодневного хирургического лечения [8].

Также желательно отказаться от выполнения ЛХЭ в условиях стационара одного дня больным с симптомами спаечной болезни, перенесшим хирургические вмешательства на органах верхнего отдела брюшной полости [3].

В.П. Сажин и соавт. [6] считают противопоказанием к лечению в стационаре одного дня острый холецистит в сочетании с панкреатитом. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы [20, 23]. Однако по мере совершенствования лапароскопического оборудования и накопления опыта отношение к выполнению ЛХЭ при остром холецистите в условиях однодневного стационара меняется. М.А. Каштальян и соавт. [3] сообщили о выполнении 84 ЛХЭ по программе однодневного лечения больным острым холециститом. Аналогичного мнения придерживаются D. Fuks и соавт. [13]. В сообщениях этих авторов отмечается, что операция должна быть выполнена в течение первых 3 сут от начала приступа, что связано с меньшим риском конверсии доступа.

Хотя техника выполнения ЛХЭ хорошо отработана и это вмешательство выполняется во многих стационарах, для сокращения длительности стационарного лечения предпринимаются попытки уменьшения послеоперационного болевого синдрома.

Имеются сообщения, что использование нестероидных противовоспалительных средств в премедикации достоверно повышает шансы на выписку больного в день операции [11].

Инфильтрация троакарных ран анестетиками пролонгированного действия позволяет уменьшить послеоперационный болевой синдром. H. Al-Qahtani и соавт. [8] для этих целей используют комбинацию бипувакаина с адреналином. Сравнительное исследование показало уменьшение выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в сроки от 4 до 8 ч после операции при использовании инфильтрационной анестезии троакарных ран, однако достоверного влияния метода на сроки выписки и восстановление трудоспособности больных выявлено не было [18].

Выполненный K. Gurusamy и соавт. [15] обзор литературы выявил очень низкий доказательный уровень исследований эффективности интраабдоминального введения анестетиков при выполнении ЛХЭ. На основании этого исследователями сделан вывод об отсутствии значимых различий между группами больных, которым вводили анестетики в брюшную полость и у которых эту методику не использовали.

Для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде выполняют инъекции парацетамола или ибупрофена [3, 5, 8, 20, 22].

Решение о выписке больного, по мнению Ю.Н. Рыбина и В.М. Вальковского [5], принимают совместно хирург и анестезиолог. Основными причинами продолжения стационарного лечения были конверсия доступа на лапаротомию, синдром послеоперационной тошноты и рвоты, болевой синдром, подтекание желчи из ложа удаленного желчного пузыря. Такая ситуация имела место у 6,8% больных.

S. Damen и соавт. [12] считают, что основными факторами, влияющими на быстроту выписки больных, являются послеоперационная тошнота и рвота, а также сохраняющийся болевой синдром. Авторы отмечают, что большую часть больных можно выписать в день операции.

Большинство авторов полагают, что полное восстановление жизненных функций, способность передвигаться, отсутствие тошноты и рвоты, способность приема жидкой пищи, самостоятельное мочеиспускание и достаточное купирование болевого синдрома пероральными анальгетиками позволяют выписать больного после ЛХЭ, выполненной в условиях стационара одного дня [3, 7, 8, 10, 11].

Для более широкого использования стационара одного дня в хирургии очень важен комплекс методов, направленных на минимизацию или устранение основных причин, приводящих к увеличению длительности послеоперационного периода.

Среди основных причин, которые не позволяют выписать больного в сроки до 24 ч, выделяют болевой синдром, не купируемый пероральным приемом анальгетиков, послеоперационную тошноту и рвоту, технические трудности вмешательства, незапланированное симультанное вмешательство, сомнения больного [3, 11]. Необходимость конверсии доступа также является причиной продолжения стационарного лечения [8, 16].

J. Akoh и соавт. [7] оценили результаты лечения 258 больных и отметили, что наиболее частыми причинами задержки пациентов в дневном стационаре после выполнения ЛХЭ явились сомнения больного (9,3%) и поздно выполненная операция (8,5%). По данным этих авторов, частота повторных госпитализаций после ЛХЭ в стационаре одного дня составила 5,2%, наиболее частыми их причинами были сохраняющийся болевой синдром и раневые осложнения.

Необходимость в продолжении стационарного лечения возникла у 5% больных, повторно было госпитализировано 1,4% больных [8].

Профилактикой и лечением синдрома послеоперационной тошноты и рвоты занимаются анестезиологи [14]. Развитие этого осложнения наиболее вероятно у больных женского пола, не курящих табак пациентов, при наличии послеоперационной тошноты и рвоты в анамнезе, при использовании опиатов после операции. Каждый из перечисленных факторов повышает риск развития этого синдрома на 20%. Для уменьшения вероятности развития такого осложнения доказана эффективность следующих подходов: замена общего обезболивания региональной анестезией, использование пропофола для индукции и поддержания анестезии, отказ от использования закиси азота, летучих анестетиков и опиатов, адекватная инфузия [14]. Для лечения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты чаще используют ондансетрон в комбинации с дроперидолом или дексаметазоном.

Хотя в большинстве публикаций сообщается о выполнении ЛХЭ под общей анестезией, встречаются сообщения о проведении операции в условиях стационара одного дня под спинальной анестезией [9]. Авторы отмечают, что все 90 больных, которым хирургическое вмешательство было выполнено под спинальной анестезией, выписаны в день операции. В этой группе больных не отмечено ни одного случая задержки выписки и повторной госпитализации. В группе больных, которым ЛХЭ в условиях однодневного хирургического стационара выполнена под общей анестезией, 8,9% пациентов выписаны в сроки до 24  ч после операции, а 1,1% пациентов были госпитализированы повторно.

A. Brescia и соавт. [10] сообщили, что причиной повторной госпитализации 2,2% больных, перенесших ЛХЭ в стационаре одного дня, были сохраняющиеся тошнота и рвота.

Интраоперационное кровотечение и перфорация желчного пузыря во время его мобилизации являлись показаниями к дренированию подпеченочного пространства у 1,64% больных [8]. Авторы отметили, что выполнить конверсию доступа пришлось в 0,82% наблюдений, что было связано с выраженным спаечным процессом в подпеченочном пространстве и трудностями мобилизации элементов шейки желчного пузыря.

Среди послеоперационных осложнений, требующих повторной госпитализации, ряд исследователей выделяют подтекание желчи из ложа желчного пузыря. По данным C. Briggs и соавт. [11], частота осложнения составила 0,9% (1 из 106 наблюдений). В другом сообщении этот показатель был еще меньше и составил 0,2% (1 из 465 наблюдений), инфильтрат и серома в проекции параумбиликальной раны возникли у 1% больных [8].

J. Vaughan и соавт. [26], проанализировав данные нескольких исследований, не выявили значимых различий после выполнения ЛХЭ с выпиской больного в день операции или на следующий день после вмешательства (до 24 ч). Авторы сравнивали выраженность болевого синдрома, качество жизни, длительность периода восстановления трудоспособности и частоту повторных госпитализаций. По данным этого исследования, только у 2% больных длительность стационарного лечения превысила 24 ч. Суммарная частота повторных госпитализаций варьировала в пределах 3,2—3,5%.

Важным аспектом является удовлетворенность больных результатами лечения. 94—97% больных оценивают результаты ЛХЭ в условиях стационара одного дня как очень хорошие [8, 10, 11].

Несмотря на широкое использование возможностей однодневного хирургического лечения, в России этот вариант лечения используется редко, а сообщения о выполнении ЛХЭ в условиях стационара одного дня единичны [5, 6]. Из нерешенных проблем данного направления хирургии следует отметить недостаток правовых и регламентирующих документов, низкую информированность населения и врачей о возможностях хирургического лечения в стационаре одного дня, отсутствие простых и понятных критериев отбора больных для выполнения ЛХЭ в стационаре одного дня и недостаточно развитую патронажную службу.

Таким образом, в настоящее время необходимо уточнить критерии отбора больных для выполнения лапароскопической холецистэктомии в условиях стационара одного дня, разработать и внедрить в практику центров амбулаторной хирургии это вмешательство, разработать алгоритмы ведения данной категории больных в зависимости от клинической ситуации. Нам представляется перспективным такой вариант лечения больных хроническим калькулезным холециститом, так как он способствует ранней реабилитации оперированных и дает экономический эффект.