С современных позиций внутрибрюшные гнойно-воспалительные осложнения заболеваний толстой кишки целесообразно интерпретировать как вариант осложненных абдоминальных инфекций (ОАИ), под которыми подразумевают широкий спектр патологических состояний, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт и проникающих в другие, обычно стерильные, области брюшной полости (БП) [28]. В случае ОАИ инфекционно-воспалительный процесс распространяется за пределы одного органа, вызывая отграниченный либо распространенный перитонит [28]. Успешное лечение больных с ОАИ базируется на своевременной верификации и точной локализации очага гнойно-деструктивного процесса в БП [13, 28].

Современный уровень развития систем лучевой визуализации (ЛВ) позволяет успешно решать не только диагностические, но и лечебные задачи при ОАИ [5, 22, 30, 31].

Другой важной причиной попытки определения роли лучевых методов визуализации в решении проблем практического отечественного здравоохранения стала насущная необходимость создания в нашей стране клинических рекомендаций и протоколов лечения больных с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что невозможно осуществить без учета зарубежного опыта, базирующегося исключительно на принципах доказательной медицины. С позиций доказательной медицины лучевые методы диагностики и основанное на их использовании миниинвазивное лечение видятся методами выбора при ряде ОАИ [13]. Проблема своевременной и точной диагностики интраабдоминальной инфекции до сих пор не решена. Остается высокой частота диагностических ошибок, приводящих к выполнению напрасных открытых операций или к неоправданной задержке оперативных вмешательств с последующим увеличением числа осложнений [9, 25].

Для больных с абдоминальным сепсисом и нестабильной гемодинамикой, которым не показана немедленная лапаротомия, применение ультразвукового исследования (УЗИ) и мониторинга является лучшим из имеющихся методов визуализации, хотя существуют труднодоступные для сонографической диагностики анатомические области [5]. Для взрослых больных в компенсированном состоянии при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии компьютерная томография (КТ) может рассматриваться в качестве визуализационного метода выбора в диагностике большинства (исключая билиарные) внутрибрюшных инфекционных процессов [9, 11, 13].

Технологическим недостатком КТ и УЗИ применительно к ОАИ является невозможность выполнения перитонеального лаважа для бактериологического исследования [13, 36].

По многочисленным данным, при деструктивном остром аппендиците (ОА) данные методов ЛВ, таких как УЗИ и КТ, способствуют предотвращению ошибочного диагноза и содействуют раннему хирургическому вмешательству [2, 3, 21, 22, 36].

Основными преимуществами УЗИ при ОА являются отсутствие противопоказаний к применению, мобильность, неинвазивность, возможность динамического контроля (в том числе мониторинг при наличии аппендикулярного инфильтрата), определение локализации червеобразного отростка (ЧО), возможность проведения дифференциальной диагностики OA с другими заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и забрюшинной клетчатки, возможность ранней диагностики пилефлебитических абсцессов печени аппендикулярного генеза [2, 22, 36].

ЭХО-семиотика неосложненного ОА детально изучена, однако продолжается поиск возможности повышения эффективности УЗИ в диагностике его осложненных форм. Так, по данным А.Г. Натрошвили и соавт. [3], чувствительность УЗИ при ОА составила 77,6%, специфичность — 97,3%, точность — 92,8%, при использовании модифицированной для УЗИ диагностической шкалы Альварадо удалось добиться повышения результативности диагностики О.А. Эффективность УЗИ возрастает при комбинированных трансабдоминальном и трансвагинальном исследованиях.

УЗИ расценивается как основной способ диагностики и динамического наблюдения при аппендикулярном инфильтрате. При УЗИ в правой подвздошной области выявляется плотный инфильтрат без жидкостных прослоек, в который входят купол слепой кишки, терминальный отдел подвздошной кишки и ЧО с утолщенными инфильтрированными стенками и невыраженным просветом [2, 22].

ОА как наиболее частая причина неотложных оперативных вмешательств имеет отличительные особенности течения и диагностики у больных разных возрастных групп. Так, у детей перфоративный ОА является наиболее распространенной причиной возникновения брюшных и тазовых абсцессов, причем перфорация осложняет течение ОА у 23—73% детей [22, 36]. Перфорация Ч.О. встречается значительно чаще у детей до 8 лет (62,5%), чем у детей более старшего возраста (29,5%) [8, 27], а аппендикулярные абсцессы (АА) осложняют течение ОА у 10—13% детей [26, 36]. По сводным данным, частота перфоративного ОА у взрослых варьирует от 13,2 до 41,9% [31]. АА могут быть локализованы, помимо малого таза, в любом отделе брюшной полости и забрюшинной клетчатки [26], вследствие чего диагностическая эффективность при КТ выше, чем при УЗИ [30]. Однако в педиатрической практике должен главенствовать принцип разумной достаточности, согласно которому КТ следует применять только при неинформативности УЗИ [22].

Важно, что УЗИ при АА не только позволяет визуализировать полость деструкции, но и обеспечивает навигацию для возможности пункции и/или дренирования гнойного очага [2, 8, 22, 27].

К сонографическим признакам, ассоциированным с перфорацией ЧО, относят визуализацию абсцесса (чувствительность 36,2%, специфичность 99%), потерю эхо-признаков дифференцировки подслизистого слоя ЧО (чувствительность 100%, специфичность 72,7%) и наличие аппендиколита (чувствительность 68,4%, специфичность 91,7%) у детей в возрасте до 8 лет [8].

Однако результаты метаанализа, проведенного A. Doria и соавт. [11], показывают, что независимо от возраста больных в диагностике ОА разрешающая способность КТ превосходит таковую УЗИ по критериям чувствительности (94 и 88% у детей, 94 и 83% у взрослых) и специфичности (95 и 94% у детей, 94 и 93% у взрослых).

В исследовании В.И. Егорова и соавт. [1] было установлено, что у взрослых чувствительность УЗИ и КТ составила 90 и 98% соответственно, специфичность — 86,4 и 91%, точность — 89 и 96%, прогностическая ценность положительного результата — 94 и 96%, прогностическая ценность отрицательного результата — 80 и 95,5%. Из этого следует, что в неясных клинических ситуациях УЗИ и КТ позволяют в большинстве наблюдений диагностировать ОА, при этом точность КТ оказалась большей по сравнению с УЗИ, а применение обоих методов повышает вероятность обнаружения заболевания. Однако у детей и у беременных целесообразность применения КТ для диагностики ОА должна быть тщательно взвешена ввиду доказанных последствий нежелательной лучевой нагрузки [22, 29].

Возможность нивелирования последствий лучевой нагрузки при КТ была изучена в корейском моноцентровом слепом исследовании у 879 больных в возрасте от 15 до 44 лет с подозрением на ОА, при этом оценивалась частота необоснованных аппендэктомий, выполненных по результатам так называемой низкодозной КТ (средняя доза излучения 116 мГр/см) и КТ брюшной полости, сопровождавшейся стандартной лучевой нагрузкой (средняя доза излучения 521 мГр/см). Частота необоснованных аппендэктомий не возрастала при снижении дозы облучения (3,5% в группе низкодозной и 3,2% в группе стандартной КТ). Однако при низкодозной по сравнению со стандартной КТ была выше потребность в дополнительном обследовании (3,2 и 1,6% соответственно; р=0,09), удлинялся период от обследования до операции (7,1 и 5,6 ч; р=0,02) и недостоверно снижалась эффективность выявления перфоративных форм ОА (26,5 и 23,3%; р=0,46) [20].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что мультидетекторная спиральная КТ является наиболее информативным методом диагностики перфоративного ОА и АА [34, 35]. Так, по данным М. Tsuboi и соавт. [34], чувствительность, специфичность и точность этого метода при диагностике перфорации ЧО достигала 95,0, 96,8 и 96,1% соответственно. Чувствительность метода при визуализации полости абсцесса, внекишечного воздуха и аппендиколита составила 37,5, 22,5 и 32,5% соответственно. Чувствительность, специфичность и точность визуализации аппендикулярного перитонита в диагностике перфоративного ОА составили 40,0, 95,2 и 73,5% соответственно.

В то же время, по данным S. Bixby и соавт. [7], при отсутствии экстралюминального скопления воздуха или дислокации аппендиколита возможности мультидетекторной спиральной КТ в диагностике перфорации ЧО ограничены. С учетом того, что при перфоративном ОА абсцесс имел место в 99% наблюдений, внекишечное скопление газов — в 98% и явления кишечной непроходимости — в 93% наблюдений, чувствительность выявления при мультидетекторной КТ этих воспалительных субстратов была низкой — 34, 35 и 53% соответственно. Достоверную значимость имело утолщение ЧО, средний диаметр которого при его перфорации достигал 15,1 мм по сравнению со средним диаметром 11,7 мм у больных с неперфоративным ОА.

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) рассматривается в качестве дополнительного (к клинической диагностике и УЗИ) метода диагностики при подозрении на ОА (особенно у детей и беременных [24]), продемонстрировавшего в отдельных исследованиях показатели диагностической чувствительности и специфичности на уровне 100 и 99% соответственно [10]. J. Heverhagen и соавт. [17], имеющие опыт применения МРТ в диагностике ОА, при чувствительности и специфичности 85 и 97% соответственно констатировали в 40% наблюдений изменение стратегии лечения исключительно по результатам этого исследования. Однако при отсутствии напрасных лапаротомий в 1 из 13 (8%) наблюдений произошла перфорация отростка в результате запоздалой операции вследствие ложноотрицательного результата исследования. Общий экономический эффект от использования МРТ у 52 взрослых больных был в размере 2335  евро.

По результатам одного из последних исследований в детской хирургии [33], при диагностике ОА чувствительность МРТ в изолированном варианте и МРТ после неясного по данным УЗИ диагноза составила 100%, что достоверно превысило чувствительность УЗИ (76%). Показатель специфичности при сравнении трех исследовательских стратегий не имел достоверных различий: для УЗИ в самостоятельном варианте он составил 89%, для МРТ после неясного УЗИ — 80%, для МРТ — 89%. Следовательно, МРТ может быть успешно применена у детей для диагностики ОА.

Вместе с тем пока нет убедительных данных о высокой дифференциально-диагностической ценности метода при простом и перфоративном О.А. Целью недавно завершенного в Нидерландах многоцентрового исследования были оценка точности МРТ в дифференциации простого и перфоративного аппендицита и сравнение эффективности МРТ и УЗИ, дополненного КТ [24]. В результате ОА был диагностирован у 53% из всех обследованных, среди которых у 26,3% выявлен перфоративный О.А. Статистически достоверных преимуществ МРТ по сравнению с УЗИ, дополненным в неясных наблюдениях безконтрастной КТ, в выявлении перфоративного ОА выявлено не было (57 и 48% соответственно). Все пропущенные случаи перфоративного аппендицита были расценены как простой ОА в протоколах обоих методов исследования. На основании полученных данных авторы сделали заключение, что при обоих методах не была выявлена половина больных с перфорацией ЧО, а выбор тактики консервативного лечения ОА на их основе не может считаться безопасным.

Перспективы в повышении диагностической значимости МРТ в выявлении именно перфоративных форм ОА могут быть связаны с расширением применения диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и контрастной МРТ. Так, уже сейчас ДВИ в диагностике ОА показывают чувствительность 99% и специфичность 97% [18].

У больных с АА оптимальный метод лечения на данный момент не определен. Однако в ряде крупных исследований последних лет получены результаты, свидетельствующие о меньшем числе осложнений и повторных операций, а также сокращении общей продолжительности госпитализации и финансовых затрат на лечение в результате применения антибиотикотерапии и чрескожного дренирования аппендикулярных абсцессов (ЧДАА) под лучевым (чаще под ультразвуковым) контролем по сравнению с открытым (инцизионным) методом [19, 32, 36].

ЧДАА технически выполнимо в 85—90% наблюдений с клинической эффективностью 81—100% [19, 26, 27]. Частота осложнений ЧДАА и антибиотикотерапии (от 0 до 15%) значительно ниже частоты осложнений после открытой операции и антибиотикотерапии (26—58%) [19, 32]. После купирования острого воспаления консервативными мероприятиями сохраняется необходимость точной верификации источника гнойно-деструктивного процесса для исключения в первую очередь бластомы и болезни Крона [32].

Дивертикулез толстой кишки выявляется у 33—66% пожилого населения западных стран, из них у 10—25% минимум однократно развивается острый дивертикулит [12, 23]. В ряду ключевых диагностических задач при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни (ВОДБ) в соответствии с классификацией E. Hinchey (1978 г.) либо ее аналогами стоит определение клинического варианта осложнения: острый дивертикулит (ОД), периколическая флегмона, абсцесс, гнойный либо каловый перитонит. И хотя некоторые авторы до сих пор считают, что диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ одинакова, с 80-х годов прошлого века, когда начала широко применяться КТ, этот метод визуализации зарекомендовал себя как основной диагностический инструмент для выявления ВОДБ, поскольку с его помощью удается дифференцировать структуры стенки толстой кишки от мезо- и периколической жировой клетчатки [6]. Это дало возможность усовершенствовать прежние классификации и послужило основой для широкого применения селективных подходов и миниинвазивных хирургических технологий в лечении отдельных видов ВОДБ [25].

Правилом должно быть обязательное сканирование всей брюшной полости при мультидетекторной КТ, иначе существует риск невыявления таких грозных осложнений, как пилефлебит, печеночный абсцесс или ОД иной локализации. КТ с внутривенным и/или интраректальным усилением при острых ВОДБ обеспечивает чувствительность и специфичность, близкую к 100% [4]. Кроме того, возможность прямого чрескожного дренирования делает КТ незаменимой в лечении острых ВОДБ [15]. Так, по данным P. Ambrosetti и соавт. [4], если консервативное лечение без дренирования позволяет избежать открытой операции при периколическом абсцессе малых размеров (менее 4 см в диаметре) у трети больных, то для больных с периколическим абсцессом более 4 см в диаметре и доступной локализацией чрескожное дренирование с использованием КТ и системная терапия являются методом выбора. Такая тактика при монофокальных абсцессах, по данным R. Golfieri и А. Cappelli [15], может быть эффективной в 80% наблюдений, но при мультифокальном поражении и труднодоступной (прежде всего тазовой) локализации альтернативы открытой операции нет.

Благодаря результатам систематизированного КТ-мониторинга после купирования ОД появились данные для выбора дальнейшего лечения. Так, Т. Eglinton и соавт. [12] установили, что осложненные формы возникли после первого эпизода неосложненного ОД только у 5% больных, а рецидив заболевания после осложненных форм развился у 24% больных; на основании этого целесообразность превентивной плановой резекции толстой кишки после первого эпизода ОД, купированного консервативными мероприятиями, на данный момент спорна.

Следует признать, что в некоторых клинических ситуациях КТ может не быть столь высокоэффективной. Например, при правосторонней локализации дивертикулов, что в западных странах имеет место у 1,5—5% больных в отличие от стран Азии, в которых этот показатель составляет 55—70%, могут возникнуть значительные трудности в дифференциальной диагностике ОД и ОА [23]. Более важными приходится признать трудности дифференциациальной диагностики ВОДБ и параканкрозного воспаления при раке толстой кишки с помощью К.Т. После К.Т. в половине наблюдений эта дилемма остается [14], высока вероятность неясного диагноза даже после эндоскопического исследования. К более вероятным КТ-признакам ОД относят протяженность стриктуры кишки более 10 см, отсутствие четкой границы между тканями в области стриктуры и неизмененной стенкой кишки, толщина стенки толстой кишки менее 1 см, диффузный отек брыжейки, отсутствие увеличенных периколических лимфатических узлов. В исследовании V. Goh и соавт. [14] выявлено достоверное различие результатов перфузионной КТ и морфологических данных в виде повышения гемоперфузионных (р<0,0001) и иных характеристик тканей при раке толстой кишки по сравнению со стриктурой дивертикулярного генеза: повышенный объем кровотока в тканях (чувствительность 80%, специфичность 75%), стриктура протяженностью менее 5 см (чувствительность 45%, специфичность 95%), визуализация массива ткани (чувствительность 85%, специфичность 90%), периколическая воспалительная инфильтрация (чувствительность 75%, специфичность 5%) и выявление периколических лимфатических узлов (чувствительность 90%, специфичность 45%).

Последние годы отмечены небольшим, но положительным опытом применения МРТ в диагностике ВОДБ при близких к КТ показателях чувствительности (94%) и специфичности (88%) [17], выявлены дополнительные преимущества МРТ перед КТ в виде лучшей визуализации свищей и возможности виртуальной колоноскопии [16].

Таким образом, современные методы лучевой визуализации должны рассматриваться в качестве диапевтических при острых внутрибрюшных осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний, протекающих с высокой контаминацией брюшной полости толстокишечной микрофлорой, так как они имеют высокий диагностический потенциал и незаменимы в актуальных концепциях лечения.