Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин инвалидизации и смерти среди трудоспособного населения [2].
Развитие сердечно-сосудистой хирургии и широкое внедрение методов прямой реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, ангиопластика со стентированием) позволили существенно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с ИБС [1, 3].
Одним из факторов, ухудшающих прогноз пациентов после прямой реваскуляризации миокарда, является фибрилляция предсердий - нарушение ритма сердца, заключающееся в некоординированном возбуждении предсердий и нарушением их сократительной функции [6]. В общей популяции число пациентов с фибрилляцией предсердий может достигать 1-2% [3]. Фибрилляция предсердий требует постоянного пристального внимания со стороны пациента и врача. При постоянной форме фибрилляции предсердий многие пациенты вынуждены прибегнуть к антикоагулянтной терапии, что может снизить количество тромбоэмболических осложнений [4, 12].
Установлено, что большинство эмболов при мерцательной аритмии образуется в ушке левого предсердия [7]. Предложено множество способов хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений - перевязка ушка левого предсердия в условиях искусственного кровообращения (ИК), эндоваскулярное блокирование ушка окклюдером, наружное клипирование ушка левого предсердия с помощью специальных устройств [5, 8-11].
Пациентам, которым планируют провести операцию на внутрисердечных структурах в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, нередко профилактически выполняют лигирование ушка левого предсердия, что безопасно и не увеличивает риск операции.
В настоящее время не существует единого мнения относительно выбора метода выключения ушка левого предсердия при проведении коронарного шунтирования без ИК у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и ИБС. Каждый из этих методов имеет свои плюсы и минусы. На наш взгляд, существование такого большого количества вариантов для исключения полости ушка левого предсердия из кровотока свидетельствует скорее о продолжающемся поиске оптимального решения этой проблемы.
Представляем наблюдение успешного хирургического лечения больного ИБС с постоянной формой мерцательной аритмии и острым нарушением мозгового кровотока в анамнезе.
Больной Г., 60 лет, поступил в отделение кардиохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 03.06.15 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от января 2015 г. нижней локализации с Q-зубцом). Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в правой гемисфере от 2013 г. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на одышку и давящую боль за грудиной при минимальной физической нагрузке (ходьба на дистанцию до 30 м) и в покое, быстро купирующуюся после прекращения нагрузки или использования нитроспрея.
Из анамнеза: больной длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 180/115 мм рт.ст. Регулярную гипотензивную терапию (эналаприл, амлодипин, бисопролол) получает последние 5 мес, на этом фоне адаптирован к цифрам АД 140-150/100 мм рт.ст. Около 3 лет постоянная форма мерцательной аритмии. С января 2015 г. принимает варфарин, уровень международного нормализованного отношения (МНО) контролирует редко. В январе 2013 г., со слов пациента, перенес ОНМК в правой гемисфере с последующим быстрым регрессом неврологической симптоматики. В январе 2015 г. без предшествовавшей стенокардии перенес Q-образующий инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. После выписки из клиники сохранялись приступы стенокардии на уровне II ФК. Самочувствие ухудшилось в последние 2-3 мес, когда отметил значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам до стенокардии напряжения III-IV ФК.
В мае 2015 г. пациенту выполнена коронарорафия: выявлены стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) до 90% и окклюзия правой коронарной артерии (ПКА).
Данные ЭхоКГ (Philips CX50) от 08.06.15: левое предсердие 3,7 см, объем 71 мл, признаков тромбоза и эффекта спонтанного контрастирования не выявлено; правый желудочек 3,3 см, не увеличен; объем правого предсердия - 58 мл. Левый желудочек: конечный диастолический размер 4,3 см, конечный диастолический объем 67 мл, конечный систолический объем 29 мл, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 50%. Межжелудочковая перегородка 1,1 см. Толщина задней стенки левого желудка 0,9 см, интеграл линейной скорости кровотока 20,1. Акинез базальной половины задней стенки левого желудочка. Аорта: фиброзное кольцо аортального клапана 22 мм, аорта на уровне синусов Вальсальвы 3,37 см, аорта на уровне синотубулярного соединения 2,8 см, восходящая аорта 3,9 см, нисходящая аорта 2,1 см. Аортальный клапан имеет три створки, они не уплотнены, расхождение их не снижено, регургитации нет, средний градиент 7,2 мм рт.ст., пиковый градиент 14,4 мм рт.ст. Митральный клапан - регургитация 0-I степени. Трикуспидальный клапан - регургитация 0-I степени. Клапан легочной артерии - регургитации не выявлено. Признаков легочной гипертензии нет. Систолическое давление в легочной артерии 24 мм рт.ст.
УЗДГ брахицефальных артерий (Philips CX50) 07.06.15: стеноз левой внутренней сонной артерии до 50%. УЗДГ артерий нижних конечностей (Philips CX50) 07.06.15: без гемодинамически значимых стенозов.
Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием (Toshiba Aquilion One, 320 детекторов, толщина среза 0,5 мм) 15.05.15: справа в веществе мозга теменной и височной доли определяются 2 кисты диаметром 2,0 и 2,5 см. Признаки умеренной гидроцефалии.
Коронароангиография 06.05.15: стеноз ствола ЛКА до 90%, окклюзия ПКА.
Больной консультирован директором РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского академиком РАН Ю.В. Беловым: подтверждена ишемическая болезнь сердца, стеноз ствола ЛКА до 90%, окклюзия ПКА, постоянная форма мерцательной аритмии с ОНМК в анамнезе, вероятно, эмболического генеза. С учетом высокого риска повторного летального инфаркта миокарда и повторного эмболического инсульта (сумма баллов по шкале CHA
10.06 выполнена операция - линейное аутовенозное аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, ветви тупого края и ПКА, перевязка ушка левого предсердия на работающем сердце.
Произведена срединная стернотомия. Внутренняя грудная артерия при мобилизации повреждена в средней трети, для маммарокоронарного шунтирования непригодна. Мобилизована большая подкожная вена правой и левой нижних конечностей из расчета на 3 шунта. Вскрыт перикард. Выявлены умеренные рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка. Учитывая достаточный диаметр коронарных сосудов и стабильные показатели гемодинамики, приняли решение выполнить реваскуляризацию миокарда без ИК. Установлены вакуумные вертикализатор и стабилизатор миокарда.
Экспозиция передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети. Артерия диаметром около 2,5 мм, в месте артериотомии стенка атеросклеротически не изменена, дистальное русло с удовлетворительным ретроградным кровотоком. Установлен внутрипросветный шунт диаметром 2,5 мм. Наложен дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок (полипропиленовая нить 7/0). Анастомоз проходим, состоятелен.
Экспозиция ПКА в проксимальной трети. Артерия диаметром около 3,5 мм, в месте артериотомии стенка атеросклеротически не изменена, дистальное русло с удовлетворительным ретроградным кровотоком. Наложен дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок (полипропиленовая нить 7/0). Анастомоз проходим, состоятелен.
Экспозиция ветви тупого края в проксимальной трети. Артерия диаметром около 2,5 мм, в месте артериотомии стенка атеросклеротически не изменена, дистальное русло с удовлетворительным ретроградным кровотоком. Установлен внутрипросветный шунт диаметром 2,25 мм. Наложен дистальный анастомоз с аутовеной по типу конец в бок (полипропиленовая нить 7/0). Анастомоз проходим, состоятелен.
Верхушка сердца выведена вверх и вправо с помощью вертикализатора миокарда. Ушко левого предсердия длиной 4,5 см и основанием около 2,5 см. На основание ушка наложен атравматический зажим Дебейки для пристеночного отжатия аорты, под зажим заведена лавсановая лигатура USP 0, зажим снят с одновременным затягиванием лигатуры. Вторая лигатура наложена на 2,0 мм ниже первой. Все манипуляции, связанные с лигированием ушка левого предсердия, заняли суммарно не более 5 мин.
Пристеночно отжата восходящая аорта. Наложены проксимальные анастомозы аутовен с аортой (полипропиленовая нить 6/0). Анастомозы проверены на герметичность. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по шунтам. Контроль гемостаза и инородных тел. Эпикардиальные электроды подшиты к правому желудочку. Установлены дренажи ретростернально и ретрокардиально. Раны послойно ушиты с фиксацией грудины десятью стальными проволочными швами. Наложена асептическая повязка. Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии при стабильных показателях гемодинамики без кардиотонической поддержки. Длительность операции 180 мин. Суммарная кровопотеря 250 мл.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент переведен на самостоятельное дыхание и экстубирован через 8 ч после поступления в отделение реанимации. Через 12 ч после контрольного рентгенологического исследования груди удалены дренажи из полости перикарда и переднего средостения, пациент переведен в кардиохирургическое отделение.
Пациент отметил значительное улучшение состояния - загрудинная боль при любой доступной нагрузке (подъем пешком на 7-й этаж) не рецидивировала.
На 6-е сутки удалось достичь целевых значений МНО 3,0 на фоне приема 6,25 мг варфарина.
На 7-е сутки выполнено контрольное чреcпищеводное эхокардиографическое исследование: кровоток в ушке левого предсердия не определяется (см. рисунок
На 11-е сутки пациент выписан на амбулаторный этап лечения.
Представленное наблюдение демонстрирует нередкое сочетанное поражение - ИБС и постоянной формы фибрилляции предсердий.
Пациенту с критическим стенозом ствола ЛКА, окклюзией ПКА, постинфарктным кардиосклерозом от 2015 г. и стенокардией покоя требовалось выполнить прямую реваскуляризацию миокарда, однако при дополнительном обследовании выявлена также постоянная форма мерцательной аритмии с эпизодом ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии, вероятнее всего, эмболического генеза.
В этих условиях оптимальный объем оперативного лечения изначально предполагал коронарное шунтирование и ритм-конвертирующую операцию, что непременно потребовало бы ИК и сопряжено с повышенным риском кровотечения, повреждения проводящих путей с последующей необходимостью имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Вероятность восстановления правильного ритма при такой операции около 60-65%.
Проведя тщательный анализ всех дооперационных данных, оценив риск вмешательства и ожидаемую пользу, приняли решение выполнить коронарное шунтирование и перевязку ушка левого предсердия на работающем сердце без ИК.
Выполнение операции без ИК пациенту с поражением ствола ЛКА, окклюзией ПКА и постоянной формой фибрилляции предсердий не сопровождалось нарушениями гемодинамики и не потребовало применения кардиотонических препаратов, что свидетельствует о высоком профессионализме и хорошей подготовке всей операционной бригады - хирургов, анестезиологов, медицинских сестер.
Четыре основных правила безопасного лигирования ушка левого предсердия без ИК:
1) выполнять лигирование только после обеспечения хорошей экспозиции и в условиях абсолютно стабильной гемодинамики;
2) использовать только лавсановые лигатуры USP 0 во избежание прорезывания тонкой стенки ушка левого предсердия;
3) использовать две, если надо три лигатуры для абсолютной уверенности в полном выключении ушка левого предсердия из кровотока;
4) проводить чреспищеводное эхокардиографическое исследование интраоперационно и на госпитальном этапе, что позволяет достоверно судить об эффективности лигирования ушка левого предсердия.
Таким образом, нам удалось одномоментно выполнить полную реваскуляризацию миокарда и лигирование ушка левого предсердия без применения аппарата искусственного кровообращения, без массивной кровопотери и гемотрансфузии, без риска ухудшения существующего ритма сердца, без использования дорогостоящих окклюдеров и без увеличения длительности операции.