За последние 60 лет кардиохирургия претерпела существенные изменения в отношении безопасности и эффективности применяемых методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, позволяющие проводить кардиохирургические вмешательства на более возрастной категории пациентов. Несмотря на предпринимаемые меры предоперационной подготовки, риск послеоперационных осложнений и летальности у кардиохирургических пациентов пожилого и старческого возраста остается важной проблемой [1, 2]. Синдром старческой астении (ССА), или «старческая хрупкость», характеризуется снижением физиологических резервов организма и его устойчивости к стрессорам, что впоследствии приводит к ухудшению способности поддерживать или восстанавливать гомеостаз после дестабилизирующих событий, в том числе после кардиохирургических вмешательств [3, 4]. Фенотипические маркеры ССА включают следующие симптомы: снижение массы тела (саркопения), мышечную слабость и общую утомляемость, медлительность походки, значительное снижение физической активности. ССА диагностируется при наличии трех симптомов или более, а старческая преастения — одного или двух симптомов [5]. ССА связан с потерей функциональности, что приводит к большей уязвимости к неблагоприятным событиям, таким как повышенный риск падений, госпитализации, помещения в лечебные учреждения, инвалидности и смертности [6].

Шкалы скрининга или оценки старческой астении предоставляют прогностическую информацию о риске смерти и сроках госпитализации, а их оценка также является хорошим предиктором исходов острого клинического состояния [7, 8].

Наряду с ССА, когнитивные нарушения у кардиохирургических пациентов являются масштабной медико-социальной проблемой [9]. Большой интерес вызывает вопрос о том, связано ли снижение когнитивных функций с развитием ССА. Ранее патофизиологические механизмы старческой хрупкости и когнитивных нарушений (включая легкие когнитивные нарушения и деменцию) изучались отдельно, однако все больше данных в литературе, указывающих на их связь. Пожилые люди с диагностируемым ССА или преастенией подвержены более высокому риску возникновения сосудистой деменции по сравнению со здоровыми пожилыми людьми [10, 11]. Кроме того, предполагаемая связь между физической слабостью и повышенным риском развития болезни Альцгеймера можно объяснить повышенным риском инсульта и других цереброваскулярных заболеваний [12]. Следовательно, старческая астения может быть физиологическим предшественником нейродегенеративных заболеваний, которые играют ключевую роль в прогнозировании краткосрочной и долгосрочной смертности, деменции, инвалидности и других неблагоприятных последствий для здоровья [13]. Когнитивные нарушения имеют важное влияние на соблюдение режима лечения и общий прогноз [14].

16 апреля 2013 г. Международная академия питания и старения (IANA) и Международная ассоциация геронтологии и гериатрии (IAGG) организовали Международную консенсусную группу, где было принято решение идентифицировать когнитивную слабость как гетерогенное клиническое проявление, характеризующееся одновременным присутствием ССА и когнитивных нарушений [15]. Также консенсусная группа IAGG-GARN рассмотрела важность всесторонней когнитивной оценки с помощью распространенных скрининговых шкал, в том числе использование Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA) [12, 16]. Шкала MMSE в клинической практике используется наиболее часто за счет высокой валидности и применяется для оценки ориентации во времени и месте, концентрации внимания, краткосрочной и долговременной памяти и речи. Для диагностики когнитивных нарушений используется шкала MMSE, которая высокочувствительна не только к сосудистой деменции, но и к целому ряду деменций нейродегенеративного генеза [17, 18]. Однако для выявления легких и умеренных когнитивных расстройств (ЛКР и УКР) шкала MMSE малоинформативна, в связи с чем предпочтительно использовать шкалу MoCA [19]. Шкала MoCA имеет преимущество как чувствительный и эффективный метод скрининга ЛКР и УКР. Кроме того, шкала MoCA позволяет оценить такие когнитивные функции, как концентрация внимания, счет, ориентация, память, язык, а также зрительно-пространственные навыки, исполнительные функции, абстрактное мышление, и более чувствительна к сосудистому повреждению головного мозга [20, 21]. Показатели когнитивного статуса у кардиохирургических пациентов, полученные с использованием шкал MMSE и MoCA, могут дать дополнительную информацию об их ценности в когорте пациентов с астенией и преастенией.

Цель исследования — выявление особенностей нарушений когнитивного статуса у пациентов кардиохирургического профиля с ССА и преастенией.

Материал и методы

В когортное наблюдательное исследование первоначально были включены 272 пациента (из них 74 женщины) в возрасте от 41 года до 82 лет, поступившие на плановое первичное коронарное шунтирование в кардиологическое отделение ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».

Критерии включения: планируемое коронарное шунтирование, возраст 40 лет и старше, способность адекватно выполнить когнитивное тестирование.

Критерии невключения: возраст менее 40 лет, острый коронарный синдром, планируемое сочетанное вмешательство на клапанах и сосудах сердца, декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН), неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ), тяжелые сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, хроническая болезнь почек IV—V стадии, нервно-мышечные заболевания, заболевания ЦНС, черепно-мозговые травмы, прием ряда лекарственных средств (пероральные стероиды, антидепрессанты, барбитураты, миорелаксанты), неспособность понять и/или выполнить процедуры протокола исследования, отказ пациента от начала или продолжения исследования. Скрининг преастении и ССА у пациентов перед операцией выполнен с помощью краткой батареи тестов физического функционирования (SPPB). SPPB включает оценку скорости ходьбы, равновесия и пробу подъема со стула. Этот тест фокусируется на функции нижних конечностей, поскольку последние, как было показано, коррелируют с мобильностью, инвалидностью и исходами пациентов, включая повторные госпитализации и смертность [22]. Максимальная сумма баллов составляет 12. Интерпретация результатов:

— 10—12 баллов — нет старческой астении;

— 8—9 баллов — преастения;

— 7 баллов и менее — старческая астения.

Все обследованные пациенты были разделены на группы на основании SPPB. ССА выявлен у 1,47% (n=4) пациентов, а преастения — у 13,6% (n=37), без астении оказались 187 пациентов. В связи с низким числом пациентов группы ССА и для повышения качества статистического анализа пациентов с ССА и преастенией объединили в одну группу (n=41). Из группы пациентов без астении были выбраны псевдослучайным образом 75 больных.

Оценка состояния когнитивных функций проводилась с помощью скрининговых нейропсихологических шкал — MMSE и MoCA [20]. Нейропсихологическое тестирование проводилось перекрестно двумя квалифицированными специалистами-неврологами в первой половине дня, в хорошо освещенной, шумоизолированной комнате. Согласно показателям шкалы MMSE, нормальное состояние когнитивных функций пациентов находится в диапазоне 28—30 баллов, 24—27 балла — синдром УКР, менее 24 баллов — тяжелые когнитивные нарушения (деменция). Шкала MoCA 26—30 баллов — отсутствие когнитивных нарушений, 24—26 балла — УКР, ниже 24 баллов — тяжелые когнитивные нарушения.

Включение пациента в исследование происходило после подписания добровольного информированного согласия. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкским соглашением Всемирной медицинской ассоциации 1964 г., было согласовано с Этическим комитетом Института.

Статистический анализ полученных данных проводили по программе Statistica 10 («StatSoft, Inc.», США). Для описания качественных показателей применяли абсолютные и относительные показатели (%). Нормальность распределения количественных клинико-анамнестических показателей и показателей когнитивного статуса оценивалась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, нормальное или близкое к нормальному распределение данных было только у части показателей. В связи с этим межгрупповое сравнение показателей проводили с использованием критерия Манна—Уитни, p<0,05 считалось статистически значимым. Количественные показатели представлены медианой и интерквартильным размахом (Me [Q₁—Q₃]). Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Спирмена. Множественную линейную регрессию проводили с помощью пошаговой процедуры.

Результаты

Клинико-анамнестические характеристики исследованных пациентов приведены в табл. 1. Следует отметить, что в группе без астении пациенты были моложе, чем в группе с астенией и преастенией. В обеих группах преобладали пациенты мужского пола, со средним и средне-специальным образованием. Индекс коморбидности Чарльсона был значимо выше в группе с преастенией-астенией. В обеих группах чаще встречались пациенты с II функциональным классом стенокардии и с II функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA. Инфаркт миокарда в анамнезе был одинаково часто у пациентов обеих групп, как и сахарный диабет 2-го типа. По уровню стенозов сонных артерий и анамнезу острых нарушений мозгового кровообращения группы были также сопоставимы.

Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики обследованных пациентов

Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,005.

Были проанализированы показатели нейропсихологических шкал MMSE и MoCA. Выявлены статистически значимые межгрупповые различия, согласно которым медианный показатель как шкалы MMSE (27 [26; 28] и 28 [27; 29]соответственно, p=0,04), так и шкалы MoCA (23 [19; 25] и 25 [23; 27] соответственно, p=0,0085) был значимо ниже у пациентов с астенией и преастенией по сравнению с пациентами без астении.

Отмечено также, что, по данным шкалы MMSE, у большинства пациентов без астении отсутствовали когнитивные нарушения, а УКР чаще выявляли в группе пациентов с астенией, однако эти различия не достигли статистической значимости. По данным шкалы MoCA, в группе преастении и астении только 10% пациентов имели нормальный уровень когнитивных функций, преобладали тяжелые когнитивные нарушения, тогда как в группе без астении более чем в 30% случаев когнитивные функции были без отклонений (p=0,003) (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости когнитивных нарушений по шкалам MMSE и MoCA у обследованных пациентов

Для оценки когнитивного профиля пациентов с преастенией-астенией и группы сравнения были рассмотрены результаты отдельных субтестов шкал MMSE и MoCA. Статистически значимые различия выявлены в субтесте «Память» шкалы MMSE и субтестах «Тест прокладывания пути», «Копирование куба», «Рисование часов», «Вербальная беглость», «Абстрактное мышление» и «Отсроченное воспроизведение» шкалы MoCA (табл. 3).

Таблица 3. Показатели выполнения субтестов шкал MMSE и MoCA обследованных

Примечание. * — p<0,05.

Также в общей группе пациентов был выполнен корреляционный анализ для определения связи когнитивных нарушений и наличия астении (по показателю SPPB) с возрастом и индексом коморбидности Чарльсона. Обнаружена отрицательная обратная связь между возрастом и наличием ССА: чем выше возраст, тем чаще встречаются астения и преастения (коэффициент Спирмена — R=–0,38, p≤0,0001). Также отмечена отрицательная обратная связь между индексом коморбидности и астенией (R=–0,41, p≤0,0001): чем выше индекс коморбидности, тем ниже показатели физического функционирования.

Продемонстрированы отрицательные взаимосвязи между возрастом и результатами тестирования по шкалам MMSE и MoCA (R=–0,28, p=0,0025 и R=–0,46, p≤0,0001 соответственно). Индекс коморбидности Чарльсона отрицательно коррелировал со шкалой MoCA (R=–0,34, p=0,0003): чем выше уровень коморбидности у кардиохирургических пациентов, тем ниже уровень когнитивных функций. Аналогичные корреляции со шкалой MMSE не достигли статистической значимости. Индекс физического функционирования, говорящий о выраженности ССА, положительно коррелировал с уровнем когнитивных функций по шкалам MMSE и MoCA (R=0,19, p=0,039 и R =–0,33, p=0,0004 соответственно).

Для выяснения вклада факторов возраста, ССА и коморбидности был проведен регрессионный анализ. В качестве зависимой переменной был выбран общий балл по шкале MoCA как показавший свою более высокую информативность. В качестве независимых предикторов когнитивного статуса были рассмотрены возраст, индекс коморбидности Чарльсона и показатель SPPB. Коэффициенты корреляции между показателями, выбранными в качестве независимых предикторов, были <0,7, что позволяет говорить об отсутствии мультиколлинеарности между ними. Была получена статистически значимая модель (табл. 4). Как видно из табл. 4, наибольший вклад в базовый когнитивный статус вносят возраст и показатель физического функционирования (выраженность астении). Эти переменные объясняют 27% вариабельности показателя шкалы MoCA.

Таблица 4. Итоги регрессии для зависимой переменной: MoCA

Обсуждение

Когнитивный статус, определяемый по показателям шкал MMSE и MoCA, был значимо ниже у пациентов с астенией и преастенией по сравнению с пациентами без астении. При этом, по данным шкалы MoCA, в группе преастении и астении только 10% пациентов имели нормальный уровень когнитивных функций, около 60% — имели тяжелые когнитивные нарушения, тогда как в группе без астении когнитивные функции были без отклонений у 30% пациентов.

Известно, что тяжелые сердечно-сосудистые заболевания ускоряют старение и усугубляют функциональное снижение физиологических резервов организма [7, 12]. ССА является важным промежуточным состоянием процесса старения и фактором повышенного риска для здоровья, включая падения, инвалидность, госпитализацию и смертность. Снижение когнитивных функций является одной из немаловажных составляющих этого синдрома [8, 12]. Показано, что когнитивный дефицит как часть ССА ассоциирован с ухудшением качества жизни и может повышать риск возникновения деменции и смертности от всех причин.

В настоящем исследовании также продемонстрированы особенности нейропсихологического профиля кардиохирургических пациентов с ССА, которые включают ухудшение образно-пространственного мышления, вербальной беглости, абстрактного мышления и рабочей памяти. На основании полученных данных можно также утверждать, что шкала MoCA более информативна при определении когнитивного статуса кардиохирургических пациентов и ее изменения ассоциированы с коморбидностью и ССА. Стоит отметить, что, согласно данным проведенного регрессионного анализа, наибольший вклад в когнитивный статус вносят возраст и показатель физического функционирования.

Предполагается, что патогенез сосудистых когнитивных расстройств связан с ухудшением функционирования префронтальной и париетальной коры, а также гиппокампа [23, 24]. Перечисленные регионы мозга ответственны в том числе за исполнительные функции, абстрактное и образное мышление [24]. Считается, что ССА является особым, комплексным расстройством, ассоциированным с процессом старения, при котором несколько систем организма, в том числе мозг и сердце, постепенно теряют свои резервные возможности [7]. Для профилактики когнитивного дефицита как части ССА или независимо от него кардиохирургическим пациентам требуются разноплановые профилактические мероприятия, наряду с когнитивными тренировками, контроль сердечно-сосудистых факторов риска, изменение питания, кардиореспираторный фитнесс для улучшения физического функционирования, а также мышечной массы и силы. В целом многодоменные вмешательства показывают более благотворное влияние на ССА и когнитивные нарушения по сравнению с монодоменными вмешательствами [25—27].

Ограничения исследования

Ограничениями настоящего исследования могут быть его наблюдательный характер и небольшой объем выборки пациентов, а также определение ССА согласно SPPB. Необходимы дальнейшие исследования по данной теме.

Заключение

Результаты проведенного исследования позволили выявить особенности нарушений когнитивного статуса у пациентов кардиохирургического профиля с ССА и преастенией, которые включают ухудшение образно-пространственного мышления, вербальной беглости, абстрактного мышления и рабочей памяти. На основании полученных данных можно также утверждать, что шкала MoCA более информативна при определении когнитивного статуса кардиохирургических пациентов и ее изменения ассоциированы с коморбидностью и ССА. При этом наибольший вклад в базовый когнитивный статус (шкала MoCA) вносят возраст и показатель физического функционирования, характеризующий степень астении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.