При прогрессе в лечении мочекаменной болезни, связанном с внедрением малоинвазивных методов — дистанционной ударно-волновой литотрипсии и перкутанной контактной нефролитотрипсии, удаление крупных конкрементов из мочевыводящих путей по-прежнему представляет определенные сложности. При диаметре конкремента более 2 см количество интра- и послеоперационных осложнений довольно велико [1, 2]. Кроме того, выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии и перкутанной контактной нефролитотрипсии невозможно при нарушениях системного гемостаза в связи с высоким риском развития неконтролируемых геморрагических осложнений [3]. Альтернативой является применение лапароскопической пиелолитотомии, при которой не происходит повреждения паренхимы почки и возможен визуальный контроль эффективности гемостаза, что особенно важно при тяжелых коагулопатиях, к которым относится ингибиторная форма гемофилии.

Появление ингибитора к фактору (F) VIII (аллоантител IgG) считается самым тяжелым осложнением, связанным с лечением гемофилии [4]. Установлено преимущественное блокирование антителами доменов А2 и С2 — сайтов взаимодействия с FIX, фактором Виллебранда, фосфолипидами [5]. Таким образом, при появлении ингибитора эта связь нарушается, что и обусловливает выраженную гипокоагуляцию и отсутствие эффекта от стандартной гемостатической терапии. Любое оперативное вмешательство у пациентов этой группы сопряжено с высоким риском развития тяжелых геморрагических осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде, это требует обеспечения надежного гемостаза и четкого лабораторного контроля эффективности проведения гемостатической терапии [6].

Цельнашей работы — показать возможность безопасного выполнения высокотехнологичного хирургического вмешательства при тяжелом нарушении плазменного звена гемостаза.

В ФГБУ ГНЦ Минздрава Р.Ф. в январе 2016 г. был прооперирован больной Ф., 44 лет. Диагноз: мочекаменная болезнь, конкремент лоханки правой почки, гемофилия А, ингибиторная форма.

Впервые конкремент в лоханке правой почки был выявлен в 2011 г., в последующем, с 2011 по 2015 г., отмечено увеличение его размера с 0,9 до 2 см. В течение последнего года наблюдения зафиксировано несколько эпизодов интенсивного почечного кровотечения. Данные обследования в ГНЦ: в проекции лоханки правой почки определяется конкремент размером 33×25 мм, паренхима правой почки истончена (8 мм), чашечки расширены до 22 мм, лоханка — до 18 мм. В коагулограмме признаки выраженной гипокоагуляции: АЧТВ 134 с; концентрация FVIII менее 1,0% (50—150); выявлен ингибитор к FVIII в титре 7БЕ. Выявление ингибитора к FVIII и определение его титра произведены методом Бетезда (1 БЕ — количество антител, способное на 50% снизить активность FVIII в нормальной плазме при 2-часовой инкубации ее с плазмой пациента при температуре 37 °С).

Было решено выполнить лапароскопическую пиелолитотомию. Операция произведена без каких-либо отклонений от принятых технических стандартов с использованием комплекса эндоскопического оборудования. Непосредственно перед оперативным вмешательством установлен стент в правый мочеточник с целью профилактики блока оперированной почки сгустками крови в послеоперационном периоде. Гемостатическую терапию проводили рекомбинантным активированным FVII (rFVIIa) (эптаког-альфа — коагил, «Генериум», Россия), схема введения препарата представлена в таблице. Вводимая поддерживающая доза составила 90 мкг/кг, перед началом операции — 120 мкг/кг.

Помимо стандартных коагулологических тестов, в периоперационном периоде мы использовали тромбоэластографию — ТЭГ (аппарат TEG 5000, «Haemonetics», США), позволяющую оценивать параметры системного гемостаза в реальном времени. Метод ТЭГ наиболее широко используется именно во время проведения оперативных вмешательств у пациентов с тяжелыми нарушениями гемостаза, поскольку дает возможность оценить все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза). Это выгодное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов, с помощью которых можно оценить лишь некоторые цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом [7]. На основании полученных данных о времени и скорости образования сгустка, плотности и растворении его в процессе фибринолиза оценивали исходное состояние гемостаза, эффективность проводимой гемостатической терапии и временные интервалы для введения концентратов факторов по мере снижения их гемостатической активности.

С помощью гемостатической терапии под контролем ТЭГ (рис. 1, 2, 3) хирургическое вмешательство выполнено с минимальной (100 мл) кровопотерей. В послеоперационном периоде осложнений геморрагического или тромботического характера зафиксировано не было. Трансфузий компонентов крови не потребовалось. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после оперативного вмешательства.

Использование концентрированных препаратов FVIII и FIX коренным образом изменило возможности хирургического лечения больных гемофилией. Однако применение экзогенных факторов свертывания может вызывать образование аутоантител (ингибиторов) к FVIII, реже к FIX. Наличие ингибиторов к FVIII и/или FIX осложняет течение заболевания у 15—32% больных гемофилией. При этой форме заболевания кровотечения часто приобретают неконтролируемый характер, так как заместительная гемостатическая терапия концентратами дефицитного фактора свертывания становится неэффективной, а при высоком титре ингибитора (более 5 БЕ) противопоказано, так как способствует еще большему образованию антител. Обеспечение гемостаза при ингибиторной форме гемофилии является довольно сложной задачей. Сложность обусловлена как особенностями препаратной терапии этой категории больных, так и трудностью мониторинга эффективности лечения.

При ингибиторной форме гемофилии рекомендовано вводить препараты с шунтирующим механизмом действия [4]. Активация процесса свертывания при их введении осуществляется в обход внутреннего теназного комплекса (FVIIIa+FIXa), который играет важную роль в коагуляционном каскаде. Антиингибиторный коагулянтный комплекс представляет собой концентрат протромбинового комплекса (FEIBA «Baxter», Австрия), в состав которого входят факторы II, VIIa, X, IXa. Он рекомендован для терапии пациентов с наличием ингибитора к FVIII в дозе 50—100 MЕ/кг 2—3 раза в сутки (максимально 200 МЕ/кг в сутки) [8]. Рекомбинантный FVIIа («НовоСэвен», «Коагил») рекомендуют вводить в дозе 60—120 мкг/кг каждые 2—3 ч [9]. Эффективность препаратов для купирования геморрагического синдрома или для обеспечения периоперационного гемостаза примерно одинакова. В случае отсутствия эффекта от терапии одним из препаратов прибегают к использованию другого [10].

В целом, оценивая результаты всех исследований, изложенные в отечественной и зарубежной литературе, можно отметить, что использование современной комплексной гемостатической терапии позволяет практически полностью нормализовать коагуляционный потенциал крови и проводить оперативные вмешательства. Вместе с тем эта проблема еще далека от разрешения, о чем свидетельствует значительное количество послеоперационных геморрагических осложнений при плановых хирургических вмешательствах, выполненных в специализированных медицинских центрах [8, 9].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность и безопасность выполнения технически сложного хирургического вмешательства у больного с ингибиторной формой гемофилии, А при использовании гемостатических препаратов с шунтирующим механизмом действия под непосредственным контролем интегрального метода оценки гемостаза — ТЭГ.

Таким образом, тяжелое нарушение плазменного звена гемостаза при ингибиторной форме гемофилии не является противопоказанием к выполнению урологических операций. Успешное хирургическое лечение больных с ингибиторной формой гемофилии возможно при наличии рекомендованных гемостатических препаратов с одновременным периоперационным контролем их эффективности с помощью тромбоэластографии. Важен визуальный контроль гемостаза у больных ингибиторной формой гемофилии, что необходимо учитывать при выборе хирургического метода лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.