Бурное развитие современной клинической и экспериментальной онкологии, происходящее в последние годы, позволило расширить представления о механизмах канцерогенеза, значительно продвинуться в вопросах лекарственного лечения и приблизиться к широкоформатному применению индивидуализированной терапии. При этих достижениях хирургическое вмешательство все же играет центральную роль в практической деятельности и остается базисом радикального лечения большинства видов опухолевых поражений, что применимо и к онкологической колопроктологии. Высокая заболеваемость колоректальным раком и смертность от него, как и рост этих показателей, обусловливают необходимость совершенствования ранней диагностики и лечения новообразований толстой кишки. По данным М.И. Давыдова и соавт. [1], в 2012 г. в России зарегистрировано 34 238 новых случаев рака ободочной кишки. Прирост абсолютного числа заболевших с 2007 по 2012 г. составил 11%. В структуре мужского населения заболеваемости раком это заболевание занимает 4-е ранговое место (5,9%). Высокий удельный вес рака ободочной кишки III—IV стадии у впервые выявленных пациентов, превышающий 63%, ограничивает возможности лечения этой группы больных и ухудшает отдаленные результаты. Основная масса сообщений по проблематике хирургического лечения этого заболевания фокусируется на его роли как этапа комбинированной терапии при наличии отдаленных проявлений болезни, а работы, касающиеся местно-распространенного опухолевого поражения, малочисленны и приводимые сведения разрознены. Наиболее сложным и практически не изученным разделом является сочетание резекции ободочной кишки и гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР). Важно отметить, что в современной отечественной литературе встречаются лишь единичные сообщения [2, 3] по этому вопросу, иностранные авторы редко возвращаются к обсуждению этой темы, а небольшое число наблюдений, описываемых в сообщениях, не позволяет сделать окончательных выводов относительно адекватного объема оперативного вмешательства и онкологической целесообразности его выполнения. Все перечисленное свидетельствует об актуальности нашего исследования, включающего анализ 27 наблюдений за пациентами, перенесшими правостороннюю гемиколэктомию в сочетании с ГПДР по поводу местно-распространенного рака правой половины ободочной кишки.

С учетом единообразия методических и сходных технических подходов при лечении пациентов с местно-распространенным раком ободочной кишки в нашем учреждении была произведена ретроспективная оценка историй болезни пациентов, оперированных в отделениях опухолей печени и поджелудочной железы, проктологическом, абдоминальной онкологии и радиохирургии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина за период с 1990 по 2014 г. В 27 наблюдениях при местно-распространенном колоректальном раке с целью достижения радикализма операции выполняли ПДР одновременно с правосторонней гемиколэктомией (либо экстирпацией илеотрансверзоанастомоза) в связи с вовлечением в опухолевый процесс головки поджелудочной железы и/или стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Эти материалы легли в основу нашего исследования.

Показания к оперативному вмешательству определяли на основании данных предоперационного обследования. Окончательное решение о его объеме принимали после интраоперационной ревизии. При вовлечении в опухолевый конгломерат только стенки ДПК выполняли ГПДР, если отсутствовала возможность резекции кишки в пределах непораженных тканей на участке, не превышающем 1/3 полуокружности и протяженностью не более 1—2 см, а также при подозрении на опухолевую инфильтрацию ткани головки поджелудочной железы. Наличие диссеминации по брюшине, выявление отдаленных нерезектабельных метастазов служили основанием для отказа от радикальной операции.

Клинические параметры пациентов, включенных в исследование, внесены в электронную базу данных, созданную на основе программы Microsoft Excel 2007 г. Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Statistica 7.0. В описательную статистику включен расчет медианы, минимального и максимального значений признаков.

В исследуемой группе было 18 мужчин и 9 женщин. Возраст больных варьировал от 22 до 86 лет (медиана 56 лет). Среди основных симптомов, позволивших заподозрить наличие опухолевого поражения, можно отметить анемию, диарею, потерю в массе тела, боль в животе. Обращает на себя внимание тот факт, что 15 больных оперированы на фоне тяжелой анемии вследствие непрерывно рецидивирующего кровотечения из распадающейся опухоли. На дооперационном этапе распространение опухоли на стенку ДПК, по данным лучевых методов диагностики, заподозрено у 18 больных, вовлечение головки поджелудочной железы отмечено в 7 наблюдениях. У 6 пациентов наличие инвазии выявлено только в ходе интраоперационной ревизии. Колодуоденальный свищ обнаружен при эндоскопическом исследовании и подтвержден рентгенологическим методом на этапе предоперационного обследования в 2 наблюдениях. Первичное опухолевое поражение у 11 пациентов локализовалось в восходящей ободочной кишке, у 12 — в правом изгибе ободочной кишки. В исследование также включено 4 наблюдения, в которых показанием к операции явилось наличие рецидива злокачественного роста в зоне илеотрансверзоанастомоза после нерадикальной гемиколэктомии. Пять больных оперированы после выполнения паллиативных вмешательств (формирования обходного илеотрансверзоанастомоза без удаления первичной опухоли) по месту жительства, где поражение расценено как нерезектабельное. У оперированного в нашем учреждении пациента на фоне тяжелой некорригированной анемии при выявлении в ходе ревизии вовлечения панкреатодуоденального комплекса решено, учитывая предполагаемый объем операции с прогнозируемой значительной кровопотерей, от радикального вмешательства на первом этапе воздержаться, сформирован обходной илеотрансверзоанастомоз. У 8 пациентов объем хирургического вмешательства увеличивался из-за вовлечения в процесс рядом расположенных органов и структур (см. таблицу). В 4 наблюдениях дополнительно выполнена правосторонняя нефрэктомия, в 1 — резекция правого мочеточника, в 4 — резекция печени (в 1 наблюдении опухолевый конгломерат распространялся непосредственно на ткань печени, при этом выполнена атипичная резекция), у 3 больных имелись метастазы в печени (одному из них выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, двум другим — резекция правой доли печени).

В одном наблюдении выполнена пристеночная резекция ствола верхней брыжеечной вены из-за подозрения на наличие опухолевой инвазии. В одном наблюдении произведена циркулярная резекция ветвей, формирующих верхнюю брыжеечную вену, с наложением вено-венозного сосудистого анастомоза, а также циркулярно резецирована нижняя полая вена без пластики в связи с наличием адекватного коллатерального кровотока. В одном наблюдении выявлено наличие опухолевого тромбоза ствола верхней брыжеечной вены, выполнено продольное рассечение стенки сосуда и удален тромб. Пилоросохраняющая ПДР осуществлена при отсутствии подозрений на вовлечение в процесс пилорического отдела желудка в 4 наблюдениях.

Химиотерапию в послеоперационном периоде по той или иной схеме получили 16 больных.

Медиана продолжительности оперативного вмешательства составила 300 мин (240—460 мин). Медиана объема интраоперационной кровопотери была на уровне 2000 мл (500—7200 мл). Послеоперационные осложнения отмечены у 15 (55,6%) больных. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза (8 наблюдений), несостоятельность билиодигестивного анастомоза (4), гастростаз (3), анастомозит (4). У 5 больных развившиеся осложнения требовали выполнения экстренных оперативных вмешательств. В раннем послеоперационном периоде умерли 3 (11,1%) больных. Причиной смерти 2 пациентов явилось наличие панкреонекроза, у 1 развился тотальный тромбоз мелких ветвей верхней брыжеечной вены. При морфологическом исследовании удаленного материала в 19 (70,4%) случаях подтверждена истинная опухолевая инвазия: у 3 больных только стенки ДПК; у 3 только головки поджелудочной железы; в 13 случаях опухоль распространялась на головку поджелудочной железы и стенку ДПК одновременно. В 2 случаях степень дифференцировки опухоли была высокая, в 14 — умеренная и в 11 — низкая. У всех пациентов, кому требовалось увеличение объема оперативного вмешательства вследствие вовлечения в процесс рядом расположенных органов и структур (почка, мочеточник, печень, стенка верхней брыжеечной и полой вены) подтверждено наличие истинной опухолевой инвазии. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечено у 11 (40,7%) больных. У 2 больных в ходе патоморфологического исследования выявлен колодуоденальный свищ, который не определялся при предоперационном обследовании.

Общая 1-летняя актуариальная выживаемость в рассматриваемой группе составила 92,7%, 3-летняя — 48%, 5-летняя — 36,5% (см. рисунок). Медиана 33 мес.

Частота местно-распространенного рака ободочной кишки составляет 5,5—16,7% [4, 5]. При локализации опухоли в дистальном отделе восходящей или проксимальном отделе поперечной ободочной кишки в процесс могут вовлекаться различные органы и структуры, такие как почка, мочеточник, печень и/или желчный пузырь. Наибольший практический и методический интерес представляет выбор тактики при инвазии головки поджелудочной железы и/или стенки ДПК. Этот тип поражения крайне сложен для осуществления хирургического вмешательства, большинство больных считаются неоперабельными, им проводят лишь паллиативное лечение [6]. Ситуация усугубляется тем, что довольно часто наличие опухолевой инвазии определяется лишь на этапе интраоперационной ревизии, так как с помощью методов предоперационного обследования не всегда можно оценить степень вовлеченности рядом расположенных органов и структур [7].

В исследовании W.-S. Lee и соавт. [8] прорастание стенки ДПК при компьютерной томографии не было идентифицировано у 3 из 9 пациентов, а S. Kaapor и соавт. [6] показали, что только в 2 наблюдениях из 5 инфильтрация головки поджелудочной железы, выявленная тем же методом, была подтверждена при гистологическом исследовании. В нашей работе также показано, что вовлечение в конгломерат головки и/или стенки ДПК, заподозренное на дооперационном этапе с помощью лучевых и эндоскопических методов диагностики, отмечено у 19 (70,3%) больных, у остальных оно явилось находкой при интраоперационной ревизии. Использование гастродуоденоскопии также не в полной мере позволяет оценить поражение стенки ДПК, так как опухоль может распространяться до мышечного слоя, не прорастая слизистую оболочку, в этих случаях возможно наиболее рационально использовать эндо-УЗИ. Нами также выявлено, что эндоскопическое исследование не всегда позволяет выявить даже наличие колодуоденального свища, который при предоперационном обследовании диагностирован у 2 из 4 пациентов.

Учитывая малую информативность диагностических методов, хирург на этапе интраоперационной ревизии должен определиться с объемом оперативного вмешательства, основываясь фактически на своем личном опыте. Здесь важно учитывать то обстоятельство, что визуально определяемое в ходе интраоперационной оценки вовлечение органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны в 40% наблюдений, по данным разных авторов [9,10], обусловлено воспалительной инфильтрацией и не связано с опухолевым поражением. В группе больных, включенных в наше исследование, истинная опухолевая инвазия выявлена в 21 (77,8%) наблюдении.

Большинство пациентов получают лечение в стационарах общехирургического профиля, где персонал не всегда владеет техникой оперативного вмешательства в объеме ГПДР. К тому же причиной обращения за медицинской помощью больных с местно-распространенным колоректальным раком часто становятся осложнения болезни: желудочно-кишечное кровотечение, диарея, кишечная непроходимость и рвота [11]. Оперативные вмешательства в этом случае выполняют в экстренном порядке в связи с угрозой для жизни без коррекции произошедших гомеостатических нарушений или на фоне неполной их коррекции.

Важно, что, несмотря на четкую техническую и методическую проработку хода выполнения оперативного вмешательства в объеме ГПДР и закономерно связанное с этим значительное снижение уровня послеоперационной летальности до 0—5%, неизменно высоким остается количество осложнений — от 24 до 76%. Среди наиболее значимых из них — несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, гастростаз [12—14]. Все перечисленное выше подталкивает хирурга, принимающего окончательное решение во время интраоперационной ревизии, к выбору наиболее безопасного объема оперативного вмешательства (формирование обходного анастомоза, паллиативная резекция). Вопрос о необходимости достижения радикальности обычно не рассматривается, а отсутствие опубликованных в литературных источниках материалов репрезентативных исследований не дает оснований планировать или рекомендовать радикальную операцию в последующем.

Резекция воротной и/или брыжеечной вены в настоящее время стала обычной практикой при первичном опухолевом поражении органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны в случае их инвазии. В свою очередь опухолевое поражение этих сосудов при местно-распространенном раке правой половины ободочной кишки, возможно, может послужить одним из важных аргументов в пользу отказа от выполнения радикального вмешательства. Анализ полученных нами данных показал, что 2 из 3 пациентов, перенесших резекцию ствола и/или ветвей верхней брыжеечной вены, умерли в раннем послеоперационном периоде.

Сведения, приводимые в литературе, дают возможность говорить, что стандартом лечения, позволяющим добиться наилучших отдаленных результатов при приемлемом уровне осложнений и летальности, является удаление единым блоком вовлеченных органов и структур в пределах непораженных тканей. В случае поражения головки поджелудочной железы и/или ДПК — использование ГПДР (реже резекции стенки ДПК). J. Koea и соавт. [5] позволили добиться уровня медианы безрецидивной выживаемости, равного 54 мес. Если пациентам формировали обходной анастомоз, средняя продолжительность жизни составляла 9 мес, а при нерадикальной операции была на уровне 11 мес. Выполнение стандартной гемиколэктомии с разделением спаек без резекции вовлеченных органов и структур приводит к возникновению местного рецидива в 90—100% наблюдений [5, 15—17]. Целесообразность в большинстве наблюдений выполнения именно ГПДР, а не резекции стенки ДПК обоснована в метаанализе R. Cirocchi и соавт. [18]. Проведя анализ англоязычной литературы, авторы нашли 15 публикаций, посвященных мультивисцеральным резекциям при раке правой половины ободочной кишки. Правосторонняя гемиколэктомия совместно с ПДР выполнена в 53 наблюдениях (1-я группа), в 10 (2-я группа) она сочеталась с резекцией ДПК с последующим ушиванием дефекта, у 4 больных (3-я группа) — с резекцией ДПК и пластикой дефекта лоскутом подвздошной кишки на ножке. Несколько большее количество послеоперационных осложнений зарегистрировано после ПДР (12,8%) по сравнению с этим показателем во 2-й и 3-й группах (0 и 12,2% соответственно). Вместе с тем 5-летняя выживаемость в группе после ПДР достигла 52%, в то время как после резекции ДПК с ушиванием дефекта или пластикой — 0 и 25% соответственно.

Общая 1-летняя выживаемость больных составила 92,7%, 3-летняя — 48%, 5-летняя — 36,5%, т. е. была сопоставима с данными других авторов. Так, в сообщении A. Saiura и соавт. [19] (рассматривались только больные, перенесшие ГПДР в комбинации с правосторонней гемиколэктомией), одном из наиболее крупных среди опубликованных, включающем 12 больных, медиана общей выживаемости составила 5,7 года, 5-летняя выживаемость была на уровне 55%, более 10 лет количество проживших составило 41%, при этом послеоперационная летальность оказалась на уровне менее 2%. Столь значимые отдаленные результаты лечения многие исследователи связывают с низкой частотой (20—41,7%) поражения регионарных лимфатических узлов в исследуемой популяции пациентов [8, 11, 18, 19]. В нашей работе метастазы выявлены в 40,7% наблюдений. На основании этого факта высказано предположение, что такой вид опухолевого поражения можно рассматривать как особую биологическую форму заболевания, обладающую склонностью к местному росту с низким потенциалом лимфогенной и гематогенной диссеминации [6, 8, 18].

Таким образом, при местно-распространенном раке правой половины ободочной кишки в случае подозрения во время интраоперационной ревизии на вовлечение головки поджелудочной железы и/или двенадцатиперстной кишки оптимальным объемом оперативного вмешательства с приемлемым уровнем осложнений и послеоперационной летальности является правосторонняя гемиколэктомия в комбинации с гепатопанкреатодуоденальной резекцией. Эта тактика применима и при рецидиве опухоли в области илеотрансверзоанастомоза. Только такой подход позволяет надеяться на получение значимых результатов отдаленной выживаемости в этой группе пациентов.