Частота удвоения червеобразного отростка, по данным литературы, составляет около 0,004% от числа аппендэктомий [1, 2], описано около 100 подобных наблюдений [1], из которых 15 осложнены острым аппендицитом [3]. Удвоение может быть частичным, полным [4] или нескольких типов: а) отросток в виде двустволки; б) «птичий» с наличием двух подлинно развитых отростков, располагающихся по обе стороны слепой кишки; в) один отросток располагается на обычном месте, а другой, как правило, рудиментарный, расположен вдоль одной из мышечных лент [5].

Удвоение червеобразного отростка может быть в слепой кишке или при удвоении слепой кишки. Впервые оно было описано и систематизировано в 1936 г. A. Cave [6], далее в 1962 г. P. Wallbridge [7], затем в 1993 г. R. Biermann [8]. Аномалии были систематизированы по 4 типам: А, В, С, Д. Тип, А — одна слепая кишка с различными степенями удвоения червеобразного отростка. Тип В — нормальный червеобразный отросток, исходящий из слепой кишки, подразделяется на 4 типа в зависимости от расположения второго червеобразного отростка: В1 — червеобразный отросток «птичьего» типа, расположен симметрично с другой стороны илеоцекального клапана, напоминает птичье положение; В2 — (тениальный) — в любом месте вдоль тении ободочной кишки; В3 — в печеночном изгибе ободочной кишки [8]; В4 — на селезеночном изгибе [9]. Тип С — удвоение слепой кишки, в каждой кишке есть червеобразный отросток. Тип Д, описанный T. Meskougp в 1986 г. [10], представляет собой подковообразный червеобразный отросток — одиночный отросток с двумя сообщениями со слепой кишкой. Есть сообщения о трипликации (утроении) червеобразного отростка [11].

D. Coker и соавт. [12] предложили теорию эмбрионального происхождения этих аномалий. Аномалии червеобразного отростка могут быть связаны с другими врожденными аномалиями пищеварительного тракта или мочеполовой системы [13], с гастрошизисом [14], аномалиями позвоночника [15, 16], особенно при В1- и С-типах [17]. Удвоение червеобразного отростка типа В2, как известно, не связано с какими-либо другими врожденными аномалиями [17]. В большинстве сообщений, посвященных удвоению червеобразного отростка, упоминается тип В2 [18].

В литературе крайне мало информации об аппендиците у больных с удвоением червеобразного отростка, и это, вероятно, связано с тем, что во многих случаях второй червеобразный отросток не идентифицировали. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка и при В-типе удвоения, скорее всего, они остаются незамеченными [17]. Идентификация аномалии может быть еще более затруднена, когда клинические проявления имитируют другие состояния, такие как аденокарцинома ободочной кишки [19], обструкция тонкой кишки, заворот или инвагинация [20].

При гистологическом исследовании операционного макропрепарата больного, оперированного по поводу удвоения червеобразного отростка, обнаруживают присутствующие как внутренний циркулярный, так и наружный продольный мышечные слои, а также лимфоидную ткань, что помогает отличить эту аномалию развития от одиночного дивертикула слепой кишки [21].

В случае невыявления удвоения червеобразного отростка при первой аппендэктомии при повторном обращении больного и необходимости повторной операции могут возникать медико-правовые проблемы [22].

Хотя удвоение червеобразного отростка встречается очень редко, знание этой врожденной аномалии и тщательное интраоперационное обследование имеют решающее значение для сведения к минимуму ошибок и предотвращения последствий нераспознания второго червеобразного отростка, а также любых связанных с ним врожденных аномалий.

Пациент П., 20 лет, поступил в клинику 15.03.17 в 15:00 по направлению хирурга поликлиники с диагнозом: острый аппендицит, перитонит, абсцесс правой подвздошной области. Жалобы на боль в животе, сухость во рту, слабость, тошноту, жидкий стул. Заболел 5 дней назад, когда появилась боль в животе, больше в правой половине. В день появления острой боли в животе (5 дней назад обращался в ту же поликлинику) осмотрен хирургом, направлен на УЗИ. Заключение: «Не исключается острый аппендицит, согласовать с клиникой». Больной направлен в хирургический стационар, дежурным хирургом острый аппендицит исключен. Боль в животе сохранялась, усилилась через 4 дня, повторно обратился в поликлинику 15.03.16, осмотрен хирургом, проведено УЗИ органов брюшной полости. Заключение: участок кишки размером 43×7,2 мм с утолщенными, отечными (гиперэхогенными) стенками, с небольшим количеством неоднородного содержимого в просвете, сообщается с гипоэхогенным неоднородным образованием по задней стенке размером 31×21 мм, резко болезненный при компрессии датчиком, справа от него увеличенный гипоэхогенный лимфатический узел диаметром 12,7 мм (рис. 1).

Направлен в больницу скорой медицинской помощи (Уфа). Объективно: состояние удовлетворительное. Удовлетворительного питания, положение активное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота дыхания 8 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания участвует, болезненность и напряжение при пальпации в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Образцова. Концентрация лейкоцитов крови 19,2∙10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Оценка по шкале Альварадо 11 баллов. УЗ-признаки острого аппендицита с локальным ограниченным перитонитом. Выставлены показания к экстренной операции, получено согласие больного на хирургическое вмешательство. Решено выполнить видеолапароскопию с аппендэктомией.

При видеолапароскопии в малом тазу гнойный выпот до 50 мл, купол слепой кишки в правой подвздошной ямке плотно спаян с прядью большого сальника. Червеобразный отросток в плотном инфильтрате с прядью большого сальника и подвздошной кишкой. Червеобразный отросток багрово-черного цвета, гангренозно изменен, при разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, выделилось 5 мл сливкообразного гноя, у основания червеобразного отростка дефект слепой кишки, с учетом операционной находки решено отказаться от дальнейшей ревизии инфильтрата. Конверсия на лапаротомию по Мак-Бурнею.

При дальнейшем выделении инфильтрата вскрыт абсцесс с 15 мл жидкого гноя. Купол слепой кишки и терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 20 см отечны, инфильтрированы, плотной консистенции, с налетом фибрина. Червеобразный отросток темно-багрового цвета, «самоампутирован» в области основания и располагается рядом с илеоцекальной заслонкой с дефектом слепой кишки размером 4×5 мм без явного отделяемого, дефект ушит узловыми двухрядными швами. Оставшаяся часть червеобразного отростка размером 30×15 мм, плотно-эластической консистенции, брыжейка его резко инфильтрирована, она по частям перевязана, червеобразный отросток удален. При дальнейшей ревизии в области слияния тяжей на расстоянии 3 см от культи первого гангренозно измененного отростка обнаружено основание другого трубчатого образования, верхушкой расположенного ретроградно. При выделении это трубчатое образование оказалось вторым червеобразным отростком размером 40×8 мм, инфильтрированным, с налетом фибрина по всей длине.

Операционная находка расценена как флегмонозное воспаление второго червеобразного отростка, решено выполнить аппендэктомию. Червеобразный отросток удален ретроградно. После перевязки основания аппендикса обнаружен его просвет. Культя отростка также была инфильтрирована. Поэтому ограничились лигатурным способом аппендэктомии без погружения культи из-за прорезывания швов на стенке купола слепой кишки. Брыжейка второго червеобразного отростка перевязана, отросток удален. В правую подвздошную ямку и область абсцесса установлены активные дренажи. На рис. 2 представлены

Послеоперационный период протекал относительно гладко, лихорадка купирована к концу 3-х суток. Проведена инфузионная антибактериальная терапия (цефтриаксон, метрогил внутривенно). Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки. Швы сняты на 11-е сутки.

Результаты гистологических исследований удаленных червеобразных отростков представлены на рис. 3, 4,

Удвоение червеобразного отростка встречается исключительно редко — от 0,004 до 0,009% от числа аппендэктомий. Описано менее 100 наблюдений, причем из них только 15 случаев развития острого аппендицита в удвоенных червеобразных отростках. Таким образом, наше наблюдение острого воспаления при удвоении червеобразного отростка является 16-м.

Представленное наблюдение можно отнести к типу В2 (червеобразный отросток тениального типа), второй отросток располагался рядом с илеоцекальной заслонкой.

При дополнительном сборе анамнеза у больного установлено, что боль в животе умеренного характера (в правой половине) появилась за 5 дней до острого приступа 10.03.17. Проявлений других аномалий пищеварительного, урогенитального тракта, позвоночника у больного не отмечено. Кроме простудных, других заболеваний не было. Отсутствие других аномалий подтверждает наличие у больного удвоения червеобразного отростка типа В2.

В данном наблюдении удвоения червеобразного отростка следует отметить следующие моменты. При УЗИ был четко определен гангренозно измененный червеобразный отросток, латерально расположенный второй червеобразный отросток (флегмонозный) был предположительно (?) принят за гипоэхогенный лимфатический узел. Надо полагать, что ввиду крайне редкой встречаемости аномалии и особенно развития в ней острого деструктивного воспалительного процесса специалисту по УЗИ, а также хирургу трудно было предположить ее наличие.

Обоснованным оказался отказ от продолжения лапароскопических вмешательств и переход на конверсию. Завершающим этапом была правильно выполненная ревизия слепой кишки с обнаружением второго, флегмонозно измененного червеобразного отростка.

При гистологическом исследовании первый атипично расположенный червеобразный отросток был гангренозно изменен, второй, типично расположенный, воспален флегмонозно. У основания второго червеобразного отростка выявлены склеротические рубцовые изменения, что, вероятно, указывает на ранее перенесенные приступы воспаления и объясняет боль в животе в анамнезе у пациента.

Таким образом, описываемое нами наблюдение редкой аномалии червеобразного отростка с развитием еще более редкого осложнения — гангренозного аппендицита в аномально расположенном червеобразном отростке и флегмонозного аппендицита с обычной локализацией второго червеобразного отростка — позволяет говорить о возможности диагностики данной аномалии с осложнениями еще до операции (по крайней мере, при проведении УЗИ) при предположении о возможности ее существования. Ревизия органа, брюшной полости является незыблемым правилом завершения оперативного вмешательства, что позволило диагностировать окончательно аномалию у нашего больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: timersh@yandex.ru