В России частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 случаев на 100 000 населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным ― до 5%. В то же время по летальным исходам данная патология занимает одно из первых мест среди всех острых заболеваний органов брюшной полости, достигая 15%, по данным разных авторов. Острая кишечная непроходимость может возникать во всех возрастных группах, но наиболее часто она встречается в возрасте 30―60 лет. У женщин острая кишечная непроходимость возникает в 1,5―2 раза реже, чем у мужчин. Наиболее часто (более 50%) встречающийся вид непроходимости ― это спаечная непроходимость [1]. Около 10―15% тонкокишечной непроходимости обусловлены грыжами передней брюшной стенки различной локализации, чаще всего паховыми, бедренными и послеоперационными [2]. Примерно 5―7% случаев тонкокишечной непроходимости связаны с болезнью Крона [3], с новообразованиями ― 5―10% случаев [4]. Билиарная (желчнокаменная) непроходимость встречается в среднем в 1―3% от всех случаев механической кишечной непроходимости [5].
Несмотря на редкость обтурационной тонкокишечной непроходимости, трудности ее диагностики определяют актуальность разработки лечебно-диагностических алгоритмов, позволяющих снизить число осложнений и летальность.
Обязательным и наиболее доступным методом диагностики является рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом [6, 7]. Оно более безопасно, чем водная взвесь сульфата бария, особенно в случаях перфорации и перитонита [8]. При остановке продвижения пассажа контрастного препарата устанавливают показания к оперативному вмешательству [9].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюш-ной полости является наиболее доступным, неинвазивным методом для диагностики обтурационной тонкокишечной непроходимости. Чувствительность и специфичность данного метода, по данным разных авторов, составляет 93―98 и 81―100% соответственно [10―12].
В современном алгоритме диагностики возрастает роль компьютерной томографии (КТ) брюшной полости. КТ позволяет установить причину непроходимости, подтвердить наличие полной обструкции [13―15]. G. Angelelli и соавт. в своем исследовании по диагностике злокачественной обструкции тонкой кишки определили чувствительность и специфичность КТ-исследования 74 и 100% соответственно [16].
К использованию магнитно-резонансной томографии в диагностике кишечной непроходимости прибегают у тех пациентов, у которых есть противопоказания к проведению КТ с контрастным исследованием (аллергическая реакция на йод). В то же время чувствительность и специфичность метода не уступают КТ, составляя 90―95 и 86―100% соответственно [17, 18].
Сейчас видеолапароскопический доступ стал альтернативой «открытой» операции ― от 14,9 до 28,7% случаев спаечной тонкокишечной непроходимости разрешают при миниинвазивном доступе [19, 20]. Лапароскопическое устранение тонкокишечной непроходимости впервые было описано в 1990 г. [21]. Число больных, которым выполнена данная операция, увеличилось с 17,2% в 2006 г. до 28,7% в 2013 г. Преимущества лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией очевидны: ранняя активизация, меньшее число осложнений и продолжительность пребывания в стационаре [20].
Использование видеолапароскопического доступа в ранней диагностике обтурационной тонкокишечной непроходимости позволяет перевести лапароскопический метод в лечебный, что приводит к снижению числа осложнений и уровня летальности.
Материал и методы
За период c 2010 по 2016 г. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского были прооперированы 17 (13 женщин, 4 мужчин) пациентов по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости (табл. 1).
Билиарная тонкокишечная непроходимость наиболее часто встречалась у пожилых пациентов, а у больных средней возрастной группы ― обтурация фитобезоаром и опухолью.
Больные были разделены на две группы: основная, 1-я группа, ― 5 пациентов, которым выполнено миниинвазивное устранение кишечной непроходимости (1 мужчина и 4 женщины, средний возраст 48 (36,5―67,5) лет; тяжесть состояния по шкале SAPS II составила 25,3±2,4), и группа сравнения, 2-я, ― 11 пациентов, которым проведены лапаротомия, устранение кишечной непроходимости (3 мужчин и 9 женщин, средний возраст 59,5 (44―75,8) года; тяжесть состояния по шкале SAPS II составила 30,4±3,5).
Алгоритм обследования в приемном отделении включал клинический осмотр, лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости и полипозиционные рентгенологические исследования, включая контрастные исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
При динамическом (через 2, 4 и 6 ч) УЗИ оценивали наличие свободной жидкости, отграниченных жидкостных скоплений, расширенных петель кишечника, наличие или отсутствие маятникообразных движений кишечного содержимого.
При обзорном рентгенологическом исследовании оценивали наличие расширенных петель тонкой кишки, уровни жидкости в них, наличие уровня жидкости в желудке. Для оценки пассажа по ЖКТ больному per os давали выпить (либо вводили в назогастральный зонд) 100 мл водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества (гастрографин), затем проводили динамическое исследование через 2, 4 и 6 ч.
Альтернативным методом исключения тонкокишечной непроходимости является пассаж радиофармпрепарата по ЖКТ. Per os вместе с водой больному дают радиофармпрепарат (99тТс-Бромезид или 99mТс-Технефит в дозе 50―100 МБк с лучевой нагрузкой 0,7―1,4 мЗв), затем проводится динамическое исследование для оценки пассажа (60 кадров по 20 с, всего 20 мин) через 2, 4, 6 ч.
Дооперационное лечение включало в себя инфузионную (растворы глюкозы 5% + калия 4% + новокаина 0,5%, физиологический раствор 0,9%, а также солевые растворы: трисоль, дисоль ― общий объем инфузии в среднем 25―35 мл на 1 кг массы тела в зависимости от тяжести состояния), спазмолитическую (папаверин, платифиллин) терапию, установку назогастрального зонда, очистительные клизмы.
Показаниями к оперативному вмешательству являлись: клиническая картина перитонита; отсутствие продвижения контрастного вещества (водорастворимого либо радиоизотопного) по ЖКТ в течение 6 ч на фоне проводимого консервативного лечения.
В послеоперационном периоде проводили инфузионную (растворы глюкозы 5% + калия 4% + новокаина 0,5%, физиологический раствор 0,9%, а также солевые растворы: трисоль, дисоль), спазмолитическую (папаверин, платифиллин), антисекреторную, антибактериальную терапию (при перитоните с учетом чувствительности эмпирическая терапия цефалоспоринами III поколения).
Для оценки проведенного лечения в послеоперационном периоде проанализированы: продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность назначения обезболивающих препаратов, послеоперационные осложнения (по классификации Clavien―Dindo), продолжительность пребывания в стационаре.
Результаты
При клиническом осмотре все (100%) пациенты предъявляли жалобы на боль в животе, тошноту ― 14 (82,4%), рвоту ― 13 (76,5%) пациентов. У 9 (53%) больных отмечалось вздутие живота. Перитонеальные симптомы наблюдали у 1 (5,9%) пациента. Отсутствие стула более 3 сут отмечалось у 7 (41,2%) пациентов. Как минимум 1 операция на органах брюшной полости в анамнезе была у 8 (47%) пациентов.
При УЗИ органов брюшной полости у 6 (35,3%) больных, поступивших в сроки до 24 ч от начала заболевания, патологических изменений в тонкой кишке не было выявлено, в то время как при сроках более 24 ч у 11 (64,7%) пациентов отмечались расширенные петли тонкой кишки (более 4 см в диаметре) с маятникообразным продвижением содержимого. Причину непроходимости у 2 (11,8%) пациентов удалось выявить при УЗИ, а именно гиперэхогенные образования (фитобезоары) (рис. 1).
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в сроки до 24 ч начала заболевания отмечалась пневматизация петель тонкой кишки, единичные расширенные петли тонкой кишки с уровнем жидкости в них. У 11 (64,7%) пациентов, поступивших в сроки позднее 24 ч от начала заболевания, отмечались множественные расширенные петли тонкой кишки с уровнями жидкости в них по типу чаш Клойбера, а также уровень жидкости в желудке (гастростаз). Чувствительность метода составила 88%.
Для оценки пассажа по ЖКТ 11 (64,7%) пациентам выполнено рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом (гастрографин). Пассаж радиофармпрепарата по ЖКТ выполнен 6 (35,3%) пациентам. У 1 (5,9%) пациента установлены показания к операции с диагнозом перитонит на уровне приемного отделения ― больной в экстренном порядке оперирован. Начать проводить консервативное лечение и наблюдение было решено остальным 16 (94,1%) пациентам. Одним из преимуществ использования контрастирования ЖКТ является то, что при наличии фистулы между ЖКТ и желчевыводящими путями возможно контрастирование последних, как итог ― ранняя диагностика билиарной непроходимости. На рис. 2 представлены
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому вмешательству в приемном отделении были установлены 1 (5,9%) пациенту в связи с перитонеальной симптоматикой: больной был экстренно оперирован, выявлена обтурационная тонкокишечная непроходимость с пролежнем кишечной стенки и развитием местного неотграниченного перитонита, выполнена резекция тонкой кишки, с формированием анастомоза бок в бок.
В сроки до 12 ч от момента поступления показания к операции установлены 7 (41,2%) пациентам, в течение 12―24 ч — 8 (47,1%) пациентам и позднее 24 ч — 1 (5,9%) пациенту. После определения показаний к хирургическому лечению решался вопрос о хирургическом доступе: лапароскопия или лапаротомия.
Показаниями к лапароскопии являлись ранние сроки от начала заболевания (до 24 ч), расширение петель тонкого кишечника до 4 см, отсутствие операции в анамнезе. Показания к лапаротомии ― более 24 ч от начала заболевания, расширенные более 4 см петли кишечника, наличие спаечной болезни брюшной полости.
Структура выполненных вмешательств представлена в табл. 2.
Конверсия отмечена в 1 случае в связи с необходимостью расширенной резекции тонкой кишки по поводу множественных (3) образований тонкой кишки.
Проанализирован послеоперационный период: продолжительность пребывания в ОРИТ в 1-й группе составила 1,2±0,5 дня, во 2-й группе 3,4±2,1 дня. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками в 1-й группе составила 1,5±0,7 дня, во 2-й группе 4,0±1,6 дня. В 1-й группе осложнений не наблюдалось. Во 2-й группе послеоперационные осложнения отмечались у 3 больных: окклюзионный тромбоз икроножных вен, пролеченный консервативно (II по Clavien―Dindo), абсцесс брюшной полости, дренированный под ультразвуковым наведением (IIIa по Clavien―Dindo), и 1 (8,3%) летальный исход (V по Clavien―Dindo).
Послеоперационная летальность во 2-й группе составила 8,3%. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов, оперированных в 1-й группе, составила 14,8±3,4 дня, во 2-й группе 17,1±5,5 дня.
Таким образом, несмотря на небольшое количество наблюдений, не позволяющих получить статистически достоверные результаты, преимущества миниинвазивного доступа очевидны, однако требуются дальнейшее изучение и набор пациентов для достоверности результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: demyan-petrov@mail.ru
*e-mail: demyan-petrov@mail.ru