В литературе [1—4] представлено немало работ, посвященных различным вариантам реконструкции обширных дефектов черепа, включающих восстановление костей мозгового черепа и кожного покрова с различными степенями достижения функционального и эстетического результата. Вместе с тем в настоящее время практически все пациенты желают не только восстановления функционального дефекта, но и достижения максимального косметического эффекта, чтобы от перенесенной травмы или заболевания и проведенной реконструкции практически не осталось следов [5, 6].
Цель исследования — представить эффективную реконструкцию обширного комбинированного (кости и волосистая часть) дефекта более половины площади свода черепа с достижением отличного косметического результата.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Г., 18 лет, обратился с жалобами на наличие обширного дефекта костей черепа и наличие мозговой грыжи. Из анамнеза известно, что 06.08.14 перенес электротравму, в результате которой получил обширный дефект теменно-височ-но-затылочной области размером 26,5×24,0 см, включавший утрату волосистой части головы, апоневротического шлема и костей черепа. При закрытии обширной ожоговой раны расщепленные кожные аутотрансплантаты были пересажены непосредственно на твердую мозговую оболочку, что привело к мозговой грыже.
Пациент обратился за медицинской помощью для реконструкции дефекта в марте 2015 г. спустя 2 мес после заживления ожоговых ран (рис. 1). 
Консилиум в составе нейрохирурга и пластического хирурга с согласия пациента и его родителей принял решение об этапном комбинированном лечении.
Первым этапом 02.04.15 под неповрежденные ткани лобно-височной области подапоневротически установили 2 силиконовых эндоэкспандера. Только названные области имели неповрежденные кости черепа, позволившие использовать эту зону для последующего трехкратного растяжения волосонесущих тканей.
Далее в течение 12 нед проводили дозированную дермотензию тканей в амбулаторных условиях 2 раза в неделю.
01.07.15 выполнен первый этап реконструкции дефекта мягких тканей растянутым кожно-апоневротическим лоскутом с лобно-височной области (рис. 2). 
25.02.16 вторично имплантированы 2 силиконовых эндоэкспандера подапоневротически в прежние лобно-височные области с неповрежденными подлежащими костями черепа и 1 экспандер в затылочную область ниже дефекта.
Дермотензию тканей проводили в течение 11 нед в амбулаторных условиях 2—3 раза в неделю (рис. 3). 
11.05.16 выполнен второй этап реконструкции дефекта мягких тканей растянутым кожно-апоневротическими лоскутами с лобно-височной и затылочной областей (рис. 4). 
22.12.16 в третий раз в лобно-височную область имплантированы 2 силиконовых экспандера.
После 10 нед амбулаторного растяжения тканей 2—3 раза в неделю 02.03.17 выполнен заключительный третий этап реконструкции дефекта мягких тканей теменно-затылочной области одновременно с краниопластикой костного дефекта сетчатым титановым имплантом (рис. 5). 
При выполнении второго и третьего этапов реконструкции кожно-апоневротический лоскут в области реконструируемого дефекта вновь отслаивали от твердой мозговой оболочки в сторону ложа экспандеров, т. е. растянутых тканей. Деликатную нетравматичную отслойку облегчала гидравлическая препаровка. Далее волосонесущие ткани единым блоком смещали в область дефекта.
В результате трех этапов баллонного растяжения одних и тех же волосонесущих тканей вся площадь дефекта 26,5×24,0 см закрыта полноценным волосонесущим мягкотканным покровом, позволившим выполнить краниопластику.
Контрольный осмотр через 13 мес после операции (рис. 6) 
В результате выбранной этапной лечебной тактики удалось достичь полного восстановления обширного комбинированного дефекта более 50% площади мозгового черепа с отличным косметическим результатом.
Обсуждение
Современная реконструкция любой анатомической области всегда ставит перед хирургом 2 задачи: устранение функционального и по возможности косметического дефектов. Причем значимость ликвидации последнего многократно возрастает, когда речь идет об эстетически значимых анатомических областях, которые затруднительно скрыть одеждой [5, 6]. К таким областям относится в первую очередь голова, включая ее волосистую часть. Необходимость восстановления дефекта для достижения хорошего эстетического результата и отсутствие лоскутов для восстановления обширных дефектов волосяного покрова значительно усложняют реконструкцию [7]. Восстановление функционального дефекта подразумевает герметизацию полости черепа с восстановлением его формы и защитных свойств путем краниопластики, причем любой из широко используемых в настоящее время материалов для краниопластики (из метилметакрилата, гидроксиаппатита, титановые импланты и др.) необходимо закрыть хорошо васкуляризированными тканями [8]. Выбор метода реконструкции обширных комбинированных дефектов черепа является неоднозначным и зависит от многих факторов [8—10].
Локализация и обширность дефекта (более половины площади мозгового черепа) и комбинированность (костный и мягкотканный, включая волосонесущие ткани) у пациента исключали такие варианты восстановления, как аутодермопластика, пластика местными тканями и (или) лоскутом (ами) на ножке [9, 10]. Современное состояние аллотрансплантации композитных лоскутов покровных тканей не позволяет ее безопасное для пациента клиническое применение [11]. Поэтому при детальном обсуждении плана лечения пациенту и его родителям предложены 2 возможных варианта реконструкции: 1) одноэтапный (реконструкция титановой металлоконструкцией с микрохирургической аутотрансплантацией лоскута); 2) многоэтапный (этапная экспандерная дермотензия с заключительной краниопластикой сетчатым титановым имплантом).
Очевидным плюсом одноэтапного варианта являлась продолжительность лечения. Однако обширность площади комбинированного дефекта определяла очень значимый минус микрохирургической реконструкции — косметический дефект остался бы в виде обширной алопеции на более чем ½ площади нормального волосяного покрова головы. Минусами также являлись риски микрохирургической реконструкции и рубцовая деформация донорской области, какой-бы из лоскутов ни был использован [12].
Минусом многоэтапного варианта являлась длительность лечения [13]. В представленном клиническом наблюдении лечение длилось 21 мес. Однако анализ показал, что пациент только 36 нед, т. е. 9 мес находился непосредственно в процессе хирургического лечения (в ходе растяжения тканей и послеоперационных периодов), а большую часть этого времени (12 мес) составили периоды между этапами повторного растяжения тканей, когда пациенту не проводилось какого-либо лечения. Периоды между повторными растяжениями мягких тканей менее 6 мес ведут к риску трофических нарушений в них, что угрожает результатам лечения [7, 13, 14]. Вместе с тем значимым плюсом выбранной методики реконструкции является полное устранение и дефекта костей черепа, и дефекта волосонесущих тканей головы с отличным косметическим эффектом. Также к плюсам можно отнести отсутствие рубца (ов) в донорской области.
С учетом сказанного представленная методика на сегодня является единственной, позволяющей не только закрыть комбинированный дефект более половины черепа, но и сделать это практически без следов, т. е. с полным восстановлением волосяного покрова и с отсутствием каких-либо дополнительных рубцов в донорских областях.
Таким образом, этапная экспандерная дермотензия в комбинации с краниопластикой позволяют восстанавливать обширные комбинированные дефекты свода черепа с отличным косметическим результатом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The author s declare n conflicts of interest.
Сведения об авторах
Шаробаро В.И. — e-mail: sharobarovi@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1510-9047
Гаврилов А.Г. — https://orcid.org/0000-0002-5244-2404
Иванов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-6209-4194
Sharobaro V.I. — e-mail: sharobarovi@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1510-9047
Gavrilov A.G. — https://orcid.org/0000-0002-5244-2404
Ivanov Yu.V. — https://orcid.org/0000-0001-6209-4194