Проблема профилактики и диагностики стеноза — окклюзии шунтов после аортокоронарного шунтирования в отдаленном периоде остается нерешенной. Возникновение окклюзии венозных шунтов в течение первого года после операции наблюдается у 25—30% больных, в дальнейшем в течение 5—7 лет частота окклюзии составляет около 2% в год, после этого срока — 5% в год. Артериальные шунты остаются проходимы до 98%, основной причиной их дисфункции являются прогрессирование атеросклеротического процесса и технические погрешности. Известны ведущие этиологические факторы, способствующие нарушению функции шунта [1—5]:

— нарушения техники операции: повреждение эндотелиального слоя и стенки аутовенозного трансплантата при его взятии (ретроспективный анализ), чрезмерная длина и перегиб шунта (на шунтографии), натяжение шунта из-за недостаточной его длины, неправильный выбор места наложения дистального анастомоза [6—8];

— анатомические факторы [9—11];

— общие факторы (низкая объемная скорость кровотока по шунту, нестабильность общей гемодинамики, массивные сращения в полости перикарда, гнойный медиастинит, длительное лихорадочное состояние и неадекватный прием антикоагулянтов;

— прогрессирование атеросклероза [12];

— использование венозных трансплантатов как одна из важных причин стеноза — окклюзии шунта [13].

В различные сроки после операции произведена шунтография 78 больным (75 (96,1%) мужчин и 3 (3,9%) женщины) с возвратной стенокардией. Сроки наблюдения за оперированными пациентами составили от 1 мес до 8 лет после операции (табл. 1).

Таким образом, мужчины составили 96,1% больных, преимущественно в возрасте старше 50 лет — 53,9%. Всего наложено 237 шунтов, в среднем 3 шунта на одного пациента (206 (86,9%) аутовенозных, 31 (13,1%) аутоартериальный), все артериальные трансплантаты сформировали из левой внутренней грудной артерии.

Через 1—2 года после операции обследованы 29,4% больных, в сроки от 5 до 8 лет — 3,8% (табл. 2).

Установлено появление 104 и 39 новых локальных стенозов и окклюзий. В 31 артерии с функционирующими шунтами и в 18 артериях с окклюзированными шунтами отмечено появление новых локальных стенозов. Новые окклюзии при функционирующих шунтах отмечены у 15 больных, при наличии окклюзированных шунтов — у 11 больных.

Анализ данных шунтографии показал, что проходимы 143 (60,3%) шунта, непроходимы — 94 (39,7%). У 31 (40,3%) шунтирование произведено внутренней грудной артерией к межжелудочковой артерии, а у 46 (59,7%) наложен венозный шунт. В отдаленные сроки произошла окклюзия 4 (5,19%) артериальных шунтов и 24 (31,1%) венозных трансплантатов. Из 49 проходимых шунтов 27 (35%) шунтов были артериальными, 22 (28,5%) — венозными. Нужно отметить, что окклюзированные аутоартериальные трансплантаты исследовали в сроки от 4 до 8 лет.

Таким образом, из 31 аутоартериального трансплантата окклюзированы 4 (12,9%). Шунты к диагональной ветви были проходимы в 17 (65,3%) случаях, окклюзированы в 9 (34,7%) случаях. Все окклюзированные шунты были венозными. К промежуточной ветви 1 (100%) шунт функционировал, к огибающей ветви 42 (60,8%) шунта были проходимы и 27 (39,2%) окклюзированы, все 27 трансплантатов были венозными. Из 64 шунтов правой коронарной артерии 34 (53,1%) шунта функционировали, 30 (46,8%) шунтов были окклюзированы. Все окклюзированные шунты были венозными. В 48 (33,5%) функционирующих шунтах выявлены стенозы более 50%. Наиболее часто стенозы локализовались в месте дистального анастомоза — 36 (75%) случаев, значительно реже в месте проксимального анастомоза — 11 (22,9%) случаев, в 1 (2,1%) случае было стенозировано тело шунта.

Как видно из табл. 3, при

Исходя из данных табл. 4, при

На рисунке

Одним из ключевых факторов, приводящих к тромбозу трансплантатов, является шунтирование КА с гемодинамически незначимыми (<50%) стенозами (69,2% случаев в нашем исследовании), реже это происходит при шунтировании окклюзированных КА — 24,4% случаев. Проходимость шунтов также прямо зависит от калибра шунтируемой К.А. Так, при шунтировании КА диаметром 1 мм, тромбированными оказались 82,2% шунтов, диаметром 1,5 мм — 63,1%. В случаях шунтирования КА диаметром 2 и 2,5 мм тромбированными оказались соответственно 34,3 и 19,7% трансплантатов. Следовательно, вероятность тромбоза шунтов, анастомозированных с КА диаметром менее 1 мм, более чем в 4 раза превышает таковую при шунтировании КА большего калибра.

В самостоятельную группу выделены 12 больных, у которых послеоперационный период осложнился передним гнойным медиастинитом (табл. 5).

У всех таких больных выявлен тромбоз 1 или 2 аутовенозных шунтов. При этом все аутоартериальные шунты были проходимы.

Таким образом, причинами тромбоза трансплантатов послужили плохое дистальное русло, перенесенный медиастинит, превышение показаний к операции и шунтировании КА с «незрелыми» стенозами (<50%), прогрессирование атеросклеротического процесса, использование венозных трансплантатов. Помимо этого, установлена прямая зависимость тромбозов трансплантата от количества шунтируемых КА.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. К., В.К.

Сбор и обработка материала — Г. К., Р.К.

Статистическая обработка данных — Д.А., А.К.

Редактирование — Д.А.

Написание текста — А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Айткожин Г.К. — д.м.н., https://orcid.org/0000-0001-8787-922Х

Русланулы К. — ст. ассистент кафедры хирургических болезней №3; e-mail: mr.ikaay@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-0111-5067

Исраилова В.К. — д.м.н., проф., зав. курсом анестезиологии и реанимации; https://orcid.org/0000-0001-7778-9618

Криволапова Д.А. — асс. кафедры хирургических болезней №3; e-mail dia.med94@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6974-7872

Магауина А.К. — асс. кафедры хирургических болезней №3; https://orcid.org/0000-0002-2659-1668

Калиакбарова М.Ж. — асс. кафедры анестезиологии и реанимации; https://orcid.org/0000-0002-2421-7883

Бектемир А.Е. — асс. кафедры хирургических болезней №3; https://orcid.org/0000-0002-5862-9376

Автор, ответственный за переписку: Криволапова Д.А. — e-mail dia.med94@gmail.com

Айткожин Г.К., Русланулы К., Исраилова В.К., Криволапова Д.А., Магауина А.К., Калиакбарова М.Ж., Бектемир А.Е. Результаты шунтокоронарографии у больных с возвратной стенокардией в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:36-40. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081