Введение

Основные приоритеты в здравоохранении обычно оценивают путем измерения распространенности заболевания и затрат на лечение. Хирургия также вносит свой вклад в лечение очень широкого спектра заболеваний, но ее значение на фоне социально значимых заболеваний обычно менее заметно. Важность хирургической помощи подтверждается недавними исследованиями. Например, 17 млн из 51 млн человек, умерших в мире в 2012 г., страдали от болезней, при которых оказывают хирургическую помощь. Подсчитано, что более трети населения земного шара имеет доступ к безопасной и своевременной хирургической помощи, но только 6% из 300 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно, приходится на страны с низким или средним уровнем дохода, несмотря на то что там проживает треть всего населения. Данные о летальности в хирургии собирают в основном в системах здравоохранения стран с высоким уровнем дохода, в 70% стран отсутствуют системы контроля за хирургической помощью. Этот контроль важен, особенно для людей, нуждающихся в срочном хирургическом вмешательстве, потому что минуты или часы задержки перед лечением оказывают сильное влияние на потенциальную инвалидность и шансы на выживание [1—3]. Система контроля важна для оценки состояния хирургической помощи и принятия управленческих решений.

Неотложная общая хирургия — разнообразный и сложный вид деятельности. В США происходит почти 3 млн случаев госпитализации в год, при которых используют методы общей хирургии и необходима экстренная помощь. Это превышает заболеваемость диабетом, раком и болезнями сердца. Ежегодный показатель заболеваемости (1290 случаев острых хирургических заболеваний на 100 тыс. человек) выше, чем сумма всех вновь выявленных злокачественных новообразований, однако последствия для общественного здравоохранения остаются в значительной степени неизученными. Расходы на стационарную помощь этим пациентам в 2010 г. составили 28,37 млрд долл., и они увеличиваются [4]. В РФ за 2018 г. в общехирургические стационары в плановом и экстренном порядке поступили 2,4 млн пациентов, оперированы 1,1 млн пациентов [5].

Настоящее исследование направлено на распространение актуальной информации о заболеваемости и летальности в экстренной абдоминальной хирургии в РФ [6].

Цель исследования — изучить заболеваемость и факторы, влияющие на летальность в экстренной и неотложной абдоминальной хирургии в РФ.

Материал и методы

В исследование включены пациенты с острыми абдоминальными заболеваниями (ОАЗ) в возрасте 18 лет и старше, госпитализированные в экстренном и неотложном порядке в общехирургические отделения 3194 государственных учреждений здравоохранения 84 регионов РФ в 2018 г. Проанализированы распространенность ОАЗ, частота выполнения хирургических вмешательств, больничная и послеоперационная летальность в целом по стране и по федеральным округам (ФО). Для сбора информации использовали разработанную в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского отчетную форму для регионов РФ. При анализе учитывали количественные и качественные показатели экстренной хирургической помощи как в абсолютных значениях, так и в расчете на 100 тыс. взрослого населения. Использовали данные Росстата о численности, возрастном составе населения РФ и обеспеченности врачами [7].

Для определения зависимости между рядом показателей проведен регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии r. Проверку статистической достоверности осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, данные признавали статистически достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Зарегистрировано 680 337 случаев госпитализации пациентов с ОАЗ, что составило 28% всех госпитализаций в общехирургические стационары. Скорректированный на численность населения РФ показатель заболеваемости в 2018 г. составил 582 случая ОАЗ на 100 тыс. человек — от 440,8 до 679,4 случая по ФО (табл. 1).

Таблица 1. Частота развития острых абдоминальных заболеваний в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 1. Incidence of acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100000 people)

Примечание. Здесь и в табл. 2—6: ОА — острый аппендицит, ОХ — острый холецистит, ОП — острый панкреатит, ОКН — острая кишечная недостаточность, ЯГДК — язвенное гастродуоденальное кровотечение, УГ — ущемленная грыжа, ПЯ — перфоративная язва.

В структуре ОАЗ в РФ лидирующие позиции занимают больные острым аппендицитом (ОА), острым холециститом (ОХ) и острым панкреатитом (ОП) — соответственно, 142,3, 139 и 131,2 случая на 100 тыс. человек. В 3 раза реже встречаются острая кишечная непроходимость (ОКН) — 46,9 случая на 100 тыс. человек и язвенное гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) — 43,4 случая на 100 тыс. человек, еще реже — ущемленная грыжа (УГ) и перфоративная язва (ПЯ) — 37,2 и 17,1 случая на 100 тыс. человек.

Продолжает меняться соотношение ОАЗ — сократилась доля ОА до 25,6%, выросла доля ОХ и ОП соответственно до 24,9 и 23,6%, продолжает увеличиваться доля ОКН (8,4%) и УГ (6,5%) и уменьшается доля ЯГДК и ПЯ (до 7,8 и 3,1%) [5].

Статистический анализ не выявил ожидаемой зависимости уровня заболеваемости ОХ от частоты выполнения плановых холецистэктомий (r=0,037, p=0,7383), как и прямой зависимости частоты встречаемости УГ от количества плановых герниопластик (r=0,1563, p=0,15).

ОАЗ стали причиной летального исхода у 16 051 (2,4%) пациента — 13,73 случая на 100 тыс. населения. Значительно ниже среднего уровня отмечена больничная летальность в Северо-Кавказском (СКФО) и Центральном (ЦФО) ФО, а максимальный уровень выявлен в Приволжском (ПФО) и Уральском (УФО) ФО (табл. 2).

Таблица 2. Больничная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, на 100 тыс. человек

Table 2. In-hospital mortality from acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100.000 people)

Всего оперирован 399 051 (58,7%) пациент. После операций умерли 11 963 (3%) пациента. Показатели послеоперационной летальности в ФО различны. Нет округа, в котором послеоперационная летальность была бы ниже среднего уровня по всем исследуемым ОАЗ (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационная летальность при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 3. Postoperative mortality after emergency abdominal surgery in the Russian Federation and federal districts (%)

Отдельно рассмотрим показатели летальности в СКФО. При среднем уровне заболеваемости ОАЗ (551,6 случая на 100 тыс. населения) показатель летальности был самым низким и составил 8,94 случаев смерти на 100 тыс. населения. Уровень применения лапароскопии и эндоскопии, как фактора уменьшения операционной травмы и снижения летальности, незначительно уступает средним показателям по стране (табл. 4, 5). Показатель поздней госпитализации выше среднего уровня только при ОХ и ОКН, а при остальных ОАЗ он значительно ниже, что можно объяснить высокой плотностью проживания населения (57,54 человек/км²) и компактностью территории (табл. 6). Важной причиной низкой летальности при ОАЗ может быть небольшая доля населения старше трудоспособного возраста — 17,6% (в РФ 25,4%).

Таблица 4. Частота применения лапароскопической техники при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 4. Application of laparoscopic approach for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (%)

Примечание. ОСКН — острая спаечная кишечная непроходимость.

Таблица 5. Удельный вес пациентов с поздней госпитализацией при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, %

Table 5. Share of delayed admissions of patients with acute abdominal diseases in Russia and federal districts (%)

Рассмотрим основные причины высокой летальности по отдельным заболеваниям.

При ОА максимальный уровень летальности отмечен в ЦФО, несмотря на широкое применение лапароскопической техники (см. табл. 4) и ожидаемо низкую частоту смертности. На наш взгляд, полученный результат связан с самым высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (27,6%) и большой долей поздней госпитализации пациентов с ОА (34%) (см. табл. 6) [8]. Последний показатель противоречит факту высокой плотности проживания населения (60,50 человек/км²) и небольшой территории ЦФО (3,8% площади страны). Такая компактность проживания населения должна повышать доступность экстренной хирургической помощи. Следует отметить, что и состояние хирургической помощи в отдельных областях ЦФО различно. Если вычесть показатели Москвы, то полученные значения в округе существенно меняются не в лучшую сторону. Больничная летальность при ОА возрастает до 0,30%, а доля лапароскопических операций снижается до 25,68%. Аналогичная ситуация наблюдается и по другим ОАЗ.

Таблица 6. Применение гибкой эндоскопии при острых абдоминальных заболеваниях в РФ и федеральных округах, количество процедур на 100 тыс. человек

Table 6. Application of flexible endoscopy for acute abdominal diseases in the Russian Federation and federal districts (per 100 000 people)

Примечание. ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЖП — желчный проток, ПП — панкреатический проток, ЭГ — эндоскопический гемостаз.

При ОХ максимальная больничная и послеоперационная летальность зафиксирована в ДФО. При сравнении уровня оперативной активности (средний уровень по РФ 62,7%; минимальный в ДФО 48,7%) и послеоперационной летальности по округам установлена обратная сильная корреляционная связь (r=-0,85, p=0,00003).

Чем чаще и раньше выполняется холецистэктомия, преимущественно лапароскопическим доступом, тем ниже послеоперационная летальность [5]. Максимальная доля поздней госпитализации пациентов с ОХ (см. табл. 6) и минимальный уровень применения эндоскопических процедур при осложнениях желчнокаменной болезни в ДФО (см. табл. 5) подтверждают тезис о комплексе причин, влияющих на уровень летальности при ОАЗ.

Больничная летальность при ОП самая высокая из всех ОАЗ во всех округах, а максимальный уровень выявлен в СФО, где показатель поздней госпитализации ниже среднего по стране, несмотря на большую территорию и низкую плотность проживания населения. Однако отмечен более высокий уровень оперативной активности в округе при ОП — 14,57%. Этот показатель по округам варьирует от 6,05 до 19,69% при среднем уровне 13,16%.

Статистический анализ подтверждает наличие прямой умеренной корреляционной связи между оперативной активностью и больничной летальностью при ОП (r=0,63, p=0,004).

При ОКН максимальная летальность отмечена в УФО. Уровень поздней госпитализации в округе ниже среднего показателя по стране, однако оперативная активность выше среднего уровня (РФ 53,56%, УФО 56,26%). Здесь, вероятно, следует учитывать и обеспеченность врачами-хирургами населения округа, а она самая низкая в стране (в УФО и РФ соответственно 1,6 и 1,7 врача-хирурга на 10 тыс. человек). В УФО чаще других округов используют лапароскопический доступ при ОСКН (в 10,85% случаев, в РФ в 5,92% случаев). При этом летальность в УФО составила 5,07% против среднего уровня по стране 1,56%, что указывает на проблемы с отбором пациентов для лапароскопической операции. При ОСКН между оперативной активностью и больничной летальностью установлена прямая сильная обратная корреляционная связь (r=-0,75, p=0,0008).

Успех в лечении ЯГДК напрямую связан с уровнем внедрения эндоскопического гемостаза [9]. Высокую летальность при ЯГДК в ДФО можно объяснить минимальным уровнем использования эндогемостаза, а в ПФО — более агрессивной хирургической тактикой, где оперативная активность максимальна среди всех округов — 26,16% (в РФ 17,9%). При статистическом анализе выявлена прямая умеренная связь между оперативной активностью и летальностью при ЯГДК (r=0,54, p=0,02).

Максимальная послеоперационная летальность при УГ в СЗФО может быть обусловлена большой долей поздних госпитализаций пациентов и высоким удельным весом населения старше трудоспособного возраста (26,6%).

При ПЯ самый высокий уровень заболеваемости и летальности выявлен в УФО (см. табл. 2, 3). На фоне среднего уровня выполнения лапароскопических операций (10,10%) и ниже среднего уровня поздней госпитализации причины высокой летальности можно связать с самым высоким уровнем заболеваемости и, вероятно, с самой низкой обеспеченностью населения округа врачами-хирургами.

Летальность у пациентов, госпитализированных после 24 ч от начала заболевания, в 2—3 раза выше по сравнению с пациентами, доставленными в первые сутки. Удельный вес этой группы пациентов в РФ увеличивается: в 2000 г. он составил 32,9%, в 2010 г. — 36,1%, в 2017 г. — 37,8%, в 2018 г. — 39,54% [5]. Поздняя госпитализация — важнейший показатель, который должны анализировать организаторы здравоохранения. Уровень его в меньшей степени зависит от работы хирургической службы и в большей степени — от работы первичного звена, скорой медицинской помощи, информированности населения и транспортной доступности.

Максимальный уровень поздней госпитализации пациентов с ОАЗ отмечен в ДФО при 3 заболеваниях — ОП, ОХ и ОКН, что легко объяснить его большой территорией (40,6% площади страны), географическими и климатическими условиями. В СЗФО при самой большой доле городского населения (84,4%) объяснить максимально высокую позднюю госпитализацию при 4 заболеваниях (ОА, ЯГДК, УГ и ПЯ) обширной территорией и низкой плотностью населения, характерными только для северных регионов округа, сложно (см. табл. 6).

Важным фактором, влияющим на снижение послеоперационной летальности, уменьшение сроков лечения и послеоперационных осложнений, признается уровень внедрения малоинвазивных технологий [10—13]. Показатели применения лапароскопической техники при 5 изученных ОАЗ максимально высокие в ЦФО (с учетом максимально высокого уровня внедрения лапароскопии в Москве), при 4 ОАЗ выше среднего уровня в УФО, при 3 — в СЗФО, при 2 — в ЮФО и СКФО. Значительно реже используют лапароскопическую технику в ПФО, СФО и ДФО (см. табл. 4).

Частота применения основных внутрипросветных эндоскопических процедур в экстренных и неотложных ситуациях также различна. Максимально высокие показатели в ЦФО, СФО, УФО и СЗФО, значительно реже используют эндоскопию в ЮФО, ПФО, СКФО и ДФО (см. табл. 5).

Заключение

Уровень летальности при ОАЗ определяет качество хирургической помощи. Среди причин разного уровня летальности указать какой-то определяющий фактор, будь то уровень заболеваемости, поздняя госпитализация, уровень внедрения малоинвазивных технологий, геодемографические особенности региона или обеспеченность населения врачами-хирургами, сложно. Сочетание этих факторов, вероятно, и удерживает летальность в экстренной абдоминальной хирургии в РФ на одном уровне на протяжении последних 20 лет, несмотря на развитие малоинвазивных технологий, диагностической службы и интенсивной терапии [5].

К ведущим проблемам организации экстренной хирургии в России относятся: низкий уровень оснащения хирургических стационаров, особенно сельских больниц и малых городов современным диагностическим и операционным оборудованием; разный уровень обеспеченности населения врачами-хирургами в сельской местности и крупных городах; поздняя госпитализация пациентов, проживающих на больших и труднодоступных территориях.

Эти проблемы приводят к разному уровню применения современных малоинвазивных технологий в экстренной хирургии, низкой оперативной активности в хирургических стационарах, оказывающих экстренную и неотложную помощь, к ограничению возможностей для соблюдения клинических рекомендаций и стандартов и, как следствие, разному уровню качества и безопасности хирургической помощи.

В настоящее время в сельских районах пытаются концентрировать пациентов с острыми хирургическими заболеваниями в межрайонных медицинских центрах, где меньше дефицит хирургов и анестезиологов-реаниматологов и есть возможность применения интенсивной терапии, современных диагностических и лечебных методов, однако системного решения по организации межрайонных хирургических центров пока нет.

Существующие проблемы качества и безопасности экстренной абдоминальной хирургии требуют комплексного решения, кадрового и финансового обеспечения. Для безопасной хирургии необходимо усиление инфраструктуры системы здравоохранения и улучшение доступности хирургической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.