Введение

Одной из важнейших задач современной хирургии является разработка инновационных эффективных методов остановки кровотечения, сопровождающего любое оперативное вмешательство. Так, улучшение результатов операции, уменьшение расходов трансфузионных лекарственных средств, снижение риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде достигается благодаря надежному гемостазу. Актуальным остается вопрос остановки кровотечения в случаях диффузной кровоточивости значительной раневой поверхности (например, при травме паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства), когда важную роль играют аппликационные кровоостанавливающие средства, дающие местный гемостатический эффект. Локальные гемостатики также атравматичны в отличие от других традиционных методов остановки кровотечения (тампонирование раны, использование биполярного электрокоагулятора, спрей-коагуляция, лигирование кровоточащих сосудов и пр.) [1—3].

В настоящее время в России в арсенале практикующих врачей-хирургов есть следующий набор сертифицированных, т. е. разрешенных к применению, гемостатических средств: на основе хитозана — Гепоглос (ООО «Люми», Россия), Гемофлекс Комбат (ООО «Инмед», Россия), HemCon (Hemorrhage control technologies inc., США), Celox (MedTrade, Великобритания); на основе цеолита — Гемостоп (НПЦ «Фармзащита», Россия), QuikClot, Комбат Гоз (Z-Medica, США); на основе ферромагнитных коллоидов — Феракрил, раствор 1%, 50 мл (НПО «Пуск Иркутск», Россия); на основе коллагена — Тромбокол, Тромбокол-АС и Тромбокол-АГ, губка коллагеновая (ОАО «Лужский завод Белкозин», Россия), повязка «Дигестол» (ЗАО «Зеленая дубрава», КоллапАн, КоллапАн-С, КоллапАн-Л, КоллапАнГ, КоллапАн-М. КоллапАн-К, КоллапАн-Р, КоллапАн-Д, КоллапАн-И (ООО «Ннтермедапатит», Россия), «Тахокомб» («Такеда Фармасьютикалс», Австрия); на основе желатина — Желпластан (ООО «НПО Танаис», Россия), Спонгостан, Серджифло (Johnson & Johnson, США); на основе амилопектина и альгиновых кислот — салфетки кровоостанавливающие Колетекс-Гем (ООО «Колетекс», Россия), Полигемостат (ООО «Технопарк-Центр», Россия) [4, 5]. Механизм действия всех применяемых известных местных гемостатических композиций заключается во влиянии на различные этапы естественного гемостаза, их ускорении или быстром формировании фибринового сгустка в обход этих этапов [6, 7].

Несмотря на наличие большого количества местных гемостатических средств на мировом и российском рынках изделий медицинского назначения, универсального средства среди них нет, так как в различных клинических ситуациях требуются материалы с определенными свойствами (скорость биодеградации, адаптация к поверхности, консистенция и пр.) [8, 9]. Поэтому актуальной задачей комплексных биофармацевтических, химических и медицинских исследований являются поиск и разработка новых высокоэффективных и безопасных средств, обеспечивающих надежный гемостаз in situ [10—12].

При сравнении местных гемостатических средств необходимо рассматривать не только их эффективность, безопасность, удобство в использовании, но и такие показатели, как стоимость, доступность для клиник различного уровня (в том числе региональных и районных центров). Следует также отметить, что многие практикующие специалисты по-разному относятся к применению средств данной группы. Анализ мнения врачебного сообщества по данной проблеме ранее не проводили.

Цель работы — изучить мнения врачей-хирургов относительно рациональности, эффективности, надежности, безопасности, а также иных показателей при выборе местных гемостатических аппликационных материалов в клинической практике.

Материал и методы

В качестве основного метода исследования использовали анонимное анкетирование врачей-хирургов. Анкеты разработаны с помощью интерактивного инструмента Google Forms (https://www.google.ru/forms). Распространение анкет и приглашение респондентов к участию в опросе проводили через сеть Интернет при поддержке региональных и федеральных органов управления здравоохранением, региональных отделений Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов», что исключало вероятность включения в выборку непрофильных специалистов и случайных пользователей. Анкету разделили на 2 части: сведения о респондентах — 11 вопросов, основная часть — 26 вопросов. Результаты исследований подвергнуты обработке с использованием методов описательной и вариационной статистики.

Результаты и обсуждение

Характеристика контингента участников опроса

В опросе приняли участие 135 врачей хирургических специальностей (рис. 1). Центрального федерального округа (97 мужчин, 38 женщин), практикующих на базах профильных отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Среди них преобладали специалисты со значительным опытом и стажем работы: 10—15 лет (n=16), 15—20 лет (n=22), более 20 лет (n=38). Учитывали также мнение менее опытных врачей со стажем работы менее 5 лет (n=40) и 5—10 лет (n=19). В структуре респондентов хирурги общей практики составили 49%.

Рис. 1. Распределение респондентов согласно специальностям.

Высшая квалификационная категория по специальности была у 43% респондентов, 1-я — у 7,4%, 2-я — у 10,6%, не имели категории 39% опрошенных (рис. 2). Среди респондентов были 3 доктора и 38 кандидатов медицинских наук, а также 21 заведующий отделением и 3 эксперта международного уровня. Среди ЛПУ, в которых работают респонденты, были 5 федеральных, 124 региональных, 6 центральных районных. Членами всероссийских профессиональных ассоциаций по своей специальности являются 55 респондентов.

Рис. 2. Распределение респондентов по наличию квалификационной категории.

Результаты анализа полученных данных основной части анкетирования

Согласно данным, представленным ниже (рис. 3), можно сказать, что в плановой хирургии чаще встречаются кровотечения, оцениваемые 1—3 баллами, в экстренной хирургии — 6—8 баллами.

Рис. 3. Частота встречаемости кровотечений из паренхиматозных органов в плановой и экстренной хирургии, оцениваемая по 10-балльной шкале.

1 — редко, 10 — наиболее часто, %.

Согласно мнению респондентов, наиболее часто при травме паренхиматозных органов встречается диффузное (паренхиматозное) кровотечение — 6—7 баллов (по 10-балльной шкале 1 балл — редко, 10 баллов — наиболее часто), затем следует венозное кровотечение — 4—5 баллов, смешанное — 3—4 балла и артериальное — 0—1 балл. При этом объем кровопотери при операциях на паренхиматозных органах составляет более 300 мл — 6—7 баллов, 100—200 мл — 5—6 баллов, 20—100 мл — 0—2 балла, что требует массивной трансфузионной поддержки таких пациентов.

В практике большинства опрошенных чаще встречаются травмы паренхиматозных органов II—III степени (по классификации E. Moore), и крайне редко — травмы V—VI степени (см. таблицу). Травмы паренхиматозных органов живота, заканчивающиеся летальным исходом, встречали в своей клинической практике 60% респондентов.

Таблица. Виды поражения паренхиматозных органов (по Э. Мур)

Степень	Характер повреждения	Встречаемость в практике респондентов, %
I	Гематома. Подкапсульная, стабильная занимает менее 10% поверхности. Разрыв (рана). Глубина менее 1 см без кровотечения	13
II	Гематома. Подкапсульная, стабильная занимает 10—50% поверхности. Центральная, стабильная диаметром менее 2 см. Разрыв (рана). Глубина менее 3 см, длина менее 10 см, кровотечение	21
III	Гематома. Подкапсульная, стабильная занимает более 50% поверхности. Подкапсульная, нестабильная, любого диаметра. Подкапсульная с разрывом и кровотечением. Центральная, стабильная диаметром более 2 см. Центральная, нестабильная любого диаметра. Разрыв (рана). Глубина более 3 см	33
IV	Гематома. Центральная гематома с разрывом и кровотечением. Разрушение паренхимы на 25—50% доли или от 1 до 3 сегментов	18
V	Разрыв (рана). Сосудистые повреждения. Разрушение паренхимы более чем на 50% доли или более 3 сегментов. Юкстапеченочные повреждения (нижняя полая вена, воротная вена, печеночные артерии, желчные протоки)	10
VI	Сосудистые повреждения. Отрыв печени	5

Виды травм паренхиматозных органов, отмеченные респондентами (по E. Moore)

Основная масса способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов, используемых респондентами, приходится на наложение гемостатических швов (30%) и использование локальных гемостатических средств (27%) (рис. 4). Отметим также, что среди применяемых в периоперационном периоде лекарственных средств, оказывающих влияние на свертывающую систему крови, 42% приходится на непрямые антикоагулянты — викасол (рис. 5), что соотносится с мировой практикой и клиническими рекомендациями Translation of WSES classification and guidelines for liver trauma (2016 г.), разработанными экспертами Всемирного общества неотложной хирургии — WSES.

Рис. 4. Распределение способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов, которые используют респонденты в клинической практике.

Рис. 5. Распределение мнений респондентов по вопросам: какие лекарственные средства, относящиеся к группе препаратов «Системные гемостатические средства», и какие компоненты крови Вы используете интраоперационно и в послеоперационном периоде для остановки кровотечения из паренхиматозных органов брюшной полости.

Практически полное равенство случаев использования традиционных способов интраоперационной остановки кровотечения и локальных гемостатических средств подтверждается широким внедрением последних в клиническую практику хирургических стационаров. Это наглядно иллюстрируют ответы коллег на кластер вопросов, посвященных оценке применения и доступности кровоостанавливающих средств, дающих местный гемостатический эффект.

На вопрос, используете ли Вы гемостатические импланты в Вашей практической деятельности при операциях на паренхиматозных органах брюшной полости, 83 респондента ответили утвердительно, а 52 респондента не использовали никогда по следующим причинам: в связи с их низкой эффективностью (т. е. они не останавливают кровотечения) — 14 хирургов, медленно, в неудовлетворительные сроки останавливают кровотечение — 1, не обеспечивают стабильную остановку кровотечения — 8, из-за возможного развития осложнений (нагноения и пр.) в послеоперационном периоде — 6; 23 респондента не использовали импланты, так как их нет в ЛПУ, несмотря на готовность врачей их применять. На вопрос, используют ли Ваши коллеги гемостатические импланты в своей практической деятельности при операциях на паренхиматозных органах брюшной полости, 85 респондентов ответили положительно.

«Доверие» к местным гемостатикам, основанное на небольшом числе рецидивов интраоперационного кровотечения после использования кровоостанавливающих имплантов, отмечено только 24 респондентами. Рецидив кровотечения также возник в практике у 34 респондентов после остановки кровотечения традиционными способами. Нагноение гемостатического материала в послеоперационном периоде отметили 9,5% респондентов.

Следует учесть, что 77% респондентов предпочитают «перестраховаться» во время операции и считают, что аппликационные средства эффективны в комбинации с иными (традиционными) методами остановки кровотечения (рис. 6).

Рис. 6. Распределение мнений респондентов по вопросу, какова роль гемостатических имплантов в интраоперационной остановке кровотечения.

Сорок респондентов сталкивались с клинической ситуацией, когда требовалось выполнение релапаротомии по поводу рецидивного кровотечения в послеоперационном периоде после остановки кровотечения традиционными способами, подобные случаи после применения аппликационных гемостатических средств отмечены в практике 7 респондентов.

В вопросе №17 анкеты рассматривались аспекты применения нескольких наиболее часто используемых в клинике местных кровоостанавливающих средств зарубежного и российского производства, что подтверждается их частым упоминанием в публикациях на протяжении последних 10 лет. Согласно полученным данным, широко применяются в клиниках гемостатические губки российского производства (55%) (рис. 7). Вероятно, это связано не столько с высокой эффективностью таких средств, сколько с их доступностью для региональных клиник, представители которых составили основную массу опрошенных. Редко (2%) используют гемостатические средства на гелевых композициях, которые на рынке изделий медицинского назначения представлены небольшим количеством различных вариантов.

Рис. 7. Распределение гемостатических средств, используемых респондентами.

Особое внимание привлекает кластер вопросов относительно показаний к применению местных гемостатических средств. Так, по мнению 50% респондентов, аппликационные средства предпочтительнее использовать в качестве основного метода остановки кровотечения при травме паренхиматозных органов I степени (по E. Moore). В случаях травм I—III степени локальные гемостатики могут быть использованы как дополнительный метод остановки кровотечения. При этом 42% респондентов считают, что кровоостанавливающим материалом необходимо укрыть гемостатический шов сверху после его наложения, 26% респондентов предлагают подложить имплант под шов, чтобы затянуть на нем узел, 10% респондентов полагают, что необходимо внедрить имплант в рану, и 22% респондентов пришли к мнению, что нет смысла совмещать использование локального кровоостанавливающего средства с гемостатическим швом паренхиматозного органа.

Заключительная часть вопросов анкеты посвящена оценке мнения респондентов относительно того, каким должно быть идеальное кровоостанавливающее средство локального действия (рис. 8). Большинство респондентов сходятся во мнении, что гемостатический материал должен обладать такими свойствами, как антибактериальная активность (95%), апирогенность (60,9%), высокая адгезивная способность (58,6%), биодеградация в течение 5—10 сут после имплантации (36,1%), кровоостанавливающий эффект в течение 2 мин после аппликации (60%), 5—10 мин (27%). При этом 84% опрошенных считают, что скорость остановки кровотечения не имеет существенного значения, главное — надежность остановки кровотечения.

Рис. 8. Распределение мнений респондентов по вопросу, какими свойствами должен обладать идеальный гемостатический имплант.

По мнению 80% респондентов, возможность моделирования импланта (изменение размеров и формы согласно параметрам раны) интраоперационно является важным эксплуатационным свойством, а оптимальные размеры (длина, ширина, толщина) для гемостатического импланта составляют 5×5×0,5 см (рис. 9). Для 92% респондентов важным критерием выбора гемостатического импланта является его стоимость.

Рис. 9. Распределение мнений респондентов по вопросу, какими размерами (длина, ширина, толщина) должен обладать универсальный гемостатический имплант.

Таким образом, согласно мнению опрошенных врачей-хирургов использование локальных кровоостанавливающих средств является одним из эффективных способов гемостаза в хирургии паренхиматозных органов. Данный способ остановки кровотечения может быть использован в качестве основного (при травмах I степени согласно классификации E. Moore — подкапсульная, стабильная гематома, которая занимает менее 10% поверхности органа, рана органа глубиной менее 1 см без продолжающегося кровотечения) или дополнительного (травмы I—III степени — подкапсульная, стабильная гематома, которая занимает более 50% поверхности или подкапсульная, нестабильная гематома любого диаметра; подкапсульная гематома с разрывом и кровотечением; центральная, стабильная гематома диаметром более 2 см; центральная, нестабильная гематома любого диаметра; рана глубиной более 3 см) метода гемостаза. Многие респонденты считают, что наибольшей эффективности гемостаза можно добиться, используя аппликационные кровоостанавливающие средства после наложения гемостатического шва, причем следует помещать имплант сверху или, наоборот, подложить имплант под шов, чтобы затянуть на нем узел.

В связи с вышесказанным остается актуальным рассмотренный нами ранее вопрос о разработке новых эффективных аппликационных гемостатических материалов, дающих выраженный местный кровоостанавливающий эффект. Ценным является мнение опрошенных относительно характеристик импланта, который они готовы использовать в клинической практике. По их мнению, гемостатический имплант должен обладать антибактериальной активностью, апирогенностью, высокой адгезивной способностью, биодеградировать в течение 5—10 сут после имплантации и останавливать кровотечение в течение 2 мин после аппликации, причем большинство респондентов считают, что главным при выполнении хирургического гемостаза является надежность остановки кровотечения, а не скорость.

Подобные выводы могут быть использованы специалистами биотехнологами, фармацевтами в качестве ориентира при создании новых образцов гемостатических материалов, которые будут удовлетворять в первую очередь требованиям потребителя — оперирующего врача-хирурга. А это позволяет надеяться также на увеличение доступности таких аппликационных средств для большинства клиник и нуждающихся пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.